Abstract
42-letni mężczyzna zgłosił się na izbę przyjęć ze skargami na bóle brzucha w okolicy okołopępkowej. Tomografia komputerowa z wzmocnieniem kontrastowym ujawniła pogrubienie błony śluzowej w jelicie cienkim po prawej stronie brzucha. Z odcinkiem tym związany był dość duży uchyłek jelita cienkiego. Wyniki wskazywały na zapalenie uchyłków jelita cienkiego lub prawdopodobnie ogniskowe zapalenie jelit. Skanowanie uchyłka Meckela wykazało, że jest to uchyłek Meckela. Pacjent został natychmiast przewieziony na salę operacyjną w celu wykonania laparotomii w trybie pilnym, gdzie śródoperacyjnie stwierdzono pogrubiałe zapalenie uchyłka Meckela z przylegającą niedrożnością jelita cienkiego. Wykonano uchyłek Meckela w ciągłości z przyległym zmienionym zapalnie jelitem cienkim. Przebieg pooperacyjny był stabilny, bez powikłań, chory został wypisany w ciągu 10 dni. W 3-miesięcznej obserwacji pacjentka czuła się dobrze i pozostawała bezobjawowa.
© 2018 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel
Wprowadzenie
Uchyłek Meckela (MD) jest najczęstszą wrodzoną anomalią przewodu pokarmowego, która wynika z niepełnej obliteracji przewodu witelinowego, co prowadzi do powstania prawdziwego uchyłka jelita cienkiego . Uchyłki Meckela są rzadkie i często nieme klinicznie, szczególnie u dorosłych. Bezobjawowy uchyłek Meckela może zostać wykryty podczas badania jamy brzusznej w celu oceny niezwiązanej z nim patologii. Niekiedy uchyłki Meckela są wykrywane przypadkowo w badaniach obrazowych. W przypadku objawów, MD może objawiać się bólem brzucha lub objawami krwawienia z przewodu pokarmowego lub niedrożności jelit .
Prawdopodobnie nie ma rodzinnej predyspozycji do MD, chociaż odnotowano kilka przypadków występowania w tej samej rodzinie. Częstość występowania MD jest zwiększona u dzieci urodzonych z poważną wadą rozwojową pępka, przewodu pokarmowego, układu nerwowego lub układu sercowo-naczyniowego, w kolejności malejącej. Zidentyfikowano kilka czynników ryzyka rozwoju objawowego MD: płeć męska, wiek < 50 lat, długość uchyłka > 2 cm, lub te, które zawierały heterotopową błonę śluzową . Gdy spełnione były 2, 3 lub 4 z tych kryteriów, odsetek objawowych MD wzrastał odpowiednio do 25, 42 i 70%.
Prezentujemy przypadek zapalenia uchyłka Meckela u 42-letniego mężczyzny, który zgłaszał się z bólem brzucha.
Prezentacja przypadku
42-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie zgłosił się na izbę przyjęć naszego szpitala z dolegliwościami bólowymi brzucha w okolicy okołoodbytniczej, które rozpoczęły się podczas spożywania pokarmu zakupionego w supermarkecie. Ból był silny, o natężeniu 10/10, nie promieniujący, ostry, bez czynników nasilających i łagodzących. Ból brzucha był związany z nudnościami i wielokrotnymi epizodami niekrwawych, obfitych wymiotów.
W badaniu fizykalnym pacjent miał gorączkę (98,3°F) i był stabilny hemodynamicznie z tętnem 92 uderzeń na minutę, częstością oddechów 17 oddechów na minutę, ciśnieniem krwi 148/107 mm Hg i saturacją 95% tlenem na powietrzu. Brzuch był miękki, z tkliwością okołopępkową i słyszalnymi odgłosami jelitowymi.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozę z neutrofilią oraz mleczan 1,9 mM/L. Tomografia komputerowa (TK) z kontrastem uwidoczniła pogrubienie błony śluzowej w jelicie cienkim po prawej stronie brzucha. Z segmentem tym związany był dość duży uchyłek jelita cienkiego. Wyniki badań sugerowały zapalenie uchyłków jelita cienkiego lub prawdopodobnie ogniskowe zapalenie jelit (ryc. 1). Pacjent był początkowo prowadzony zachowawczo z zastosowaniem płynów dożylnych, nil per os i antybiotyków dożylnych. Później w badaniu MD z badaniem przepływu stwierdzono ognisko zwiększonego wychwytu na prawo od linii środkowej poniżej żołądka, odpowiadające obszarowi nieprawidłowości opisanemu w badaniu CT. Późniejsze obrazowanie statyczne wykazało stały wzrost aktywności w jelicie czczym poza tym punktem, co było diagnostyczne dla MD (ryc. 2). Pacjentka została natychmiast przewieziona na salę operacyjną w celu wykonania laparotomii w trybie pilnym i śródoperacyjnie stwierdzono u niej pogrubiałe zapalenie uchyłka Meckela z przylegającą niedrożnością jelita cienkiego. Uchyłek Meckela wykonano w ciągłości z przyległym zmienionym zapalnie jelitem cienkim. Raport patologiczny ujawnił później MD z rozproszonym owrzodzeniem, ropnym zapaleniem uchyłków, ropniem i ostrym zapaleniem błony surowiczej z brzegami jelita cienkiego wolnymi od zapalenia.
Ryc. 1.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z materiałem kontrastowym: pogrubienie błony śluzowej w jelicie cienkim po prawej stronie brzucha. Z segmentem tym związany jest dość duży uchyłek jelita cienkiego.
Rys. 2.
Skan Meckela z zakresu medycyny nuklearnej: po dożylnym podaniu 15 mCi nadtechnecjanu technetu-99m uzyskano obrazowanie jamy brzusznej metodą szybkiej sekwencji. Następnie w odstępach 1-minutowych uzyskano obrazowanie statyczne jamy brzusznej w projekcji przedniej do 60 min, po czym uzyskano obrazowanie statyczne w projekcji przednio-tylnej/przednio-tylnej i bocznej. W badaniu przepływu widoczne jest ognisko zwiększonego wychwytu po prawej stronie od linii środkowej. Kolejne obrazowanie statyczne uzyskane do 60 min wykazuje utrzymującą się zwiększoną aktywność w proksymalnym jelicie czczym poza obszarem początkowo zwiększonego wychwytu.
Pacjent miał stabilny przebieg pooperacyjny bez powikłań i został wypisany w ciągu 10 dni. W 3-miesięcznej obserwacji pacjent czuł się dobrze i pozostawał bezobjawowy.
Dyskusja
Całkowity wskaźnik powikłań w MD w ciągu całego życia jest powszechnie akceptowany na poziomie 4%, ze stosunkiem mężczyzn do kobiet wynoszącym 3: 1. Największe badanie, przeprowadzone przez Ymaguchi i wsp. obejmujące 600 pacjentów, z których 287 było objawowych, wykazało wskaźniki powikłań przedstawione w Tabeli 1. Zapalenie uchyłków i perforacja występowały z łączną częstością prawie 20% i często były nie do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego do czasu wizualizacji na sali operacyjnej. Moore i Johnston podali, że 40% pacjentów w serii 50 pacjentów z MD miało przedoperacyjne rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Początkowo kamień kałowy blokuje uchyłek, prowadząc do zapalenia, martwicy i ostatecznie perforacji. U naszego pacjenta byliśmy w stanie uzyskać skan jądrowy Meckela, aby pomóc w rozpoznaniu przedoperacyjnym, ponieważ pacjent był stabilny hemodynamicznie.
Tabela 1.
Wykaz powikłań i częstość ich występowania wg badania Ymaguchi i wsp.
MD jest zwykle klinicznie nieme, ale może być wykryte przypadkowo lub może występować z różnymi manifestacjami klinicznymi. Około 25-50% pacjentów z objawową chorobą jest w wieku < 10 lat. Uważa się, że dzieci częściej niż dorośli zgłaszają się z krwawieniem, a dorośli częściej niż dzieci z objawami niedrożności jelita cienkiego. Dostępne dane nie są jednak jednoznaczne w tej kwestii, dlatego należy brać pod uwagę wszystkie odmiany objawowe w każdej grupie wiekowej. Przede wszystkim MD należy podejrzewać u dzieci z bezbolesnym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, u dzieci z wgłobieniem, zwłaszcza nawracającym lub atypowym, u chorych z cechami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zwłaszcza gdy wyrostek został już usunięty, oraz u dorosłych z krwawieniem z przewodu pokarmowego bez uchwytnego źródła w endoskopii lub kolonoskopii. W celu ostatecznego rozpoznania MD, skan Meckela, arteriografia krezki, enteroskopia z podwójnym balonem, endoskopia kapsułkowa lub eksploracja jamy brzusznej jest zwykle wymagana w zależności od początkowej prezentacji klinicznej.
Operacyjna resekcja objawowego MD jest standardem postępowania. Opcje chirurgiczne obejmują prostą uchyłkowatość lub resekcję jelita krętego, przy czym późniejsza procedura jest preferowana, gdy istnieją dowody na ciężkie zapalenie, perforację lub guz. Zabiegi laparoskopowe mogą być wykonywane bez zwiększonego ryzyka powikłań przez doświadczonych chirurgów. Wszelkie związane z tym załączniki do ściany jamy brzusznej powinny być usunięte. Częstość występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych wynosi 12%, w tym głównie zakażenie miejsca operowanego (3%), przedłużony ileus (3%) i nieszczelność zespolenia (2%), ze śmiertelnością 1,5%. W przypadku naszej pacjentki uchyłek Meckela został wykonany w ciągłości z przyległym zmienionym zapalnie jelitem cienkim, a powrót do zdrowia i wypis ze szpitala nastąpiły w ciągu 10 dni od zgłoszenia.
W przypadku pacjentów z objawowym MD wyzwaniem jest wczesne rozpoznanie i szybkie leczenie chirurgiczne. Ponieważ jest to rzadki stan, konieczny jest wysoki indeks podejrzliwości, ponieważ obraz kliniczny jest zmienny, diagnostyka różnicowa nie jest prosta, a techniki obrazowania mogą być czasami nieprzydatne. Aby przezwyciężyć te trudności, zaleca się wykonanie tomografii komputerowej z kontrastem doustnym i dożylnym (jeśli to możliwe). W przypadku naszego pacjenta byliśmy w stanie postawić diagnozę przedoperacyjnie, wykonać operację szybko i byliśmy w stanie uniknąć powikłań opóźnionej interwencji chirurgicznej.
Oświadczenie etyczne
Ten opis przypadku został zwolniony z obowiązku uczestnictwa w Institutional Review Board zgodnie z jej polityką.
Oświadczenie o ujawnieniu informacji
Żaden z autorów nie ma konfliktu interesów finansowych. Wszyscy autorzy potwierdzili, że artykuł nie jest rozważany do recenzji w żadnym innym czasopiśmie.
Wkład autorów
Wszyscy autorzy wnieśli wkład w powstanie artykułu i przejrzeli go przed złożeniem.
- Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a systematic review. J R Soc Med. 2006 Oct;99(10):501-5.
Źródła zewnętrzne
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Passarge E, Stevenson RE. Meckel’s diverticulum. In: Stevenson RE, Hall JE, editors. Human malformations and related anomalies, second edition. Oxford: Oxford University Press; 2006. s. 1111.
Źródła zewnętrzne
- Crossref (DOI)
- Simms MH, Corkery JJ. Meckel’s diverticulum: jego związek z wrodzonymi wadami rozwojowymi i znaczenie nietypowej morfologii. Br J Surg. 1980 Mar;67(3):216-9.
Źródła zewnętrzne
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Mackey WC, Dineen P. A fifty year experience with Meckel’s diverticulum. Surg Gynecol Obstet. 1983 Jan;156(1):56-64.
Źródła zewnętrzne
- Pubmed/Medline (NLM)
- Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticulum: doświadczenie Mayo Clinic z 1476 pacjentami (1950-2002). Ann Surg. 2005 Mar;241(3):529-33.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Leijonmarck CE, Bonman-Sandelin K, Frisell J, Räf L. Meckel’s diverticulum in the adult. Br J Surg. 1986 Feb;73(2):146-9.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Soltero MJ, Bill AH. The natural history of Meckel’s diverticulum and its relation to incidental removal. A study of 202 cases of diseased Meckel’s diverticulum found in King County, Washington, over a fifteen year period. Am J Surg. 1976 Aug;132(2):168-73.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Ymaguchi M, Takeuchi S, Awazu S. Meckel’s diverticulum. Investigation of 600 patients in Japanese literature. Am J Surg. 1978 Aug;136(2):247-9.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Moore T, Johnston AO. Complications of Meckel’s diverticulum. Br J Surg. 1976 Jun;63(6):453-4.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- He Q, Zhang YL, Xiao B, Jiang B, Bai Y, Zhi FC. Double-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckel’s diverticulum: comparison with operative findings and capsule endoscopy. Surgery. 2013 Apr;153(4):549-54.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, Hodge DO, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Surgical management of Meckel’s diverticulum. An epidemiologic, population-based study. Ann Surg. 1994 Oct;220(4):564-8.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Groebli Y, Bertin D, Morel P. Meckel’s diverticulum in adults: retrospective analysis of 119 cases and historical review. Eur J Surg. 2001 Jul;167(7):518-24.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Peoples JB, Lichtenberger EJ, Dunn MM. Incidental Meckel’s diverticulectomy in adults. Surgery. 1995 Oct;118(4):649-52.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Rivas H, Cacchione RN, Allen JW. Laparoscopic management of Meckel’s diverticulum in adults. Surg Endosc. 2003 Apr;17(4):620-2.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Kontakty z autorami
Usman Pirzada, MD
Department of Medicine, BronxCare Hospital Center
1650 Selwyn Ave, Suite #10C
Bronx, NY 10457 (USA)
E-Mail [email protected]
Szczegóły artykułu / publikacji
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Ten artykuł jest udostępniony na licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i dystrybucja w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór leków i ich dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w chwili publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz ciągły napływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest lekiem nowym i/lub rzadko stosowanym. Disclaimer: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Pojawienie się reklam i/lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.