W niniejszym opracowaniu przedstawiamy systematyczne podejście do przecięcia RLN w okolicy połączenia cricothyroidalnego, określane tutaj jako retrograde medial approach. Wyniki tego podejścia zostały zbadane w retrospektywnym przeglądzie kohorty pacjentów jednego chirurga. Częstość występowania przejściowego i trwałego porażenia strun głosowych wynosiła odpowiednio 9% (95% CI: 6-12%) i 0,3% (95%CI: 0,01-2%), natomiast częstość występowania przejściowej i trwałej hipokalcemii wynosiła odpowiednio 13% (95% CI: 8-20%) i 3% (95% CI: 1-8%). Podejście przyśrodkowe wsteczne wydaje się być szybkie, z medianą czasu operacji wynoszącą 41 min.
Trzy wcześniejsze badania opisywały zastosowanie podejścia nadrzędnego do znalezienia RLN. Podczas gdy autorzy jednego z badań nie opisali konkretnej techniki, autorzy pozostałych dwóch badań zastosowali technikę opisaną po raz pierwszy przez Shindo i wsp. Technika ta polega na uwolnieniu bieguna górnego, odnalezieniu i uwolnieniu guzka Zuckerkandla, wciągnięciu gruczołu przyśrodkowo, a następnie poszukiwaniu RLN w kierunku połączenia cricothyroidalnego. Shindo i wsp. dostrzegli zmienność kąta, pod jakim RLN zbliża się do połączenia trójdzielnego i podzielili go na cztery kategorie. Autorzy uznali również, że ich technika jest trudna w przypadku braku nawrotu RLN, obecności dużej bulwki Zuckerkandla oraz pozatarczycowego przedłużenia raka wzdłuż dystalnego segmentu RLN.
W przedstawionym podejściu przyśrodkowym wstecznym nerw RLN jest odnajdywany wcześnie, przed uwolnieniem bieguna górnego i eksploracją bocznej strony tarczycy. Biorąc pod uwagę fakt, że RLN znajduje się powyżej więzadła Berry’ego, zmienność kąta, pod jakim RLN zbliża się do tarczycy, nie ma wpływu na dysekcję. Co więcej, podejście przyśrodkowe wsteczne jest preferowane w przypadkach z nienawracającą RLN, dużą cewką Zuckerkandla i w większości przypadków z pozatarczycowym rozszerzeniem raka wzdłuż dystalnego segmentu RLN (z wyjątkiem zajęcia połączenia trójdzielnego). Uważamy, że metoda retrograde przyśrodkowa jest szczególnie przydatna w przypadku dużych wola. Dodatkową zaletą podejścia przyśrodkowego wstecznego jest to, że nie pozostawia się nieresekowanych tkanek tarczycy w okolicy połączenia trójdzielnego tarczycy.
Niektóre sytuacje chirurgiczne utrudniają zastosowanie podejścia przyśrodkowego wstecznego. Metoda ta polega na rozdzieleniu cieśni tarczycy i zidentyfikowaniu dolnej granicy mięśnia trójgardłowego. Jeżeli chirurg nie jest w stanie wykonać tych czynności, czy to z powodu obawy przed rozlaniem się guza przy podziale cieśni, czy też z powodu rozległej blizny, krwawienia lub obecności guza w obrębie mięśnia trójgardłowego lub połączenia trójgardłowego, wskazane jest zastosowanie bocznego lub dolnego podejścia do tyreoidektomii.
W przypadku zastosowania podejścia przyśrodkowego wstecznego częstość występowania trwałego porażenia strun głosowych i hipokalcemii jest podobna do częstości odnotowywanych w przypadku innych podejść nadrzędnych do odnalezienia RLN; natomiast częstość występowania przejściowego porażenia strun głosowych i hipokalcemii wydaje się wyższa. Jeśli chodzi o trwałe powikłania, w badaniu obejmującym 181 pacjentów, Sykes i wsp. odnotowali trwałe porażenie strun głosowych i hipokalcemię na poziomie odpowiednio 0,4% i 2,2%. W badaniu obejmującym 67 pacjentów Veyseller i wsp. podali, że analogiczne wskaźniki wynosiły 0 . Jeśli chodzi o powikłania przejściowe, Sykes i wsp. odnotowali 2,2% wskaźnik przejściowego porażenia strun głosowych; natomiast Veyseller i wsp. odnotowali wskaźniki przejściowego porażenia strun głosowych i hipokalcemii wynoszące odpowiednio 0% i 8,3% .
Istnieje kilka możliwych powodów, dla których wskaźniki przejściowych powikłań były wyższe w prezentowanym badaniu niż w badaniach omówionych powyżej. Po pierwsze, biorąc pod uwagę różne rozmiary i skład badanych populacji, różnica może być wtórna do zmienności próbkowania. Po drugie, różnica ta może wynikać z odmiennych definicji powikłań przejściowych. W szczególności, w porównaniu z wymienionymi badaniami, zastosowaliśmy bardziej liberalną definicję hipokalcemii – wymóg suplementacji wapnia lub witaminy D niezależnie od przyczyny. Wreszcie, opisywana w niniejszej pracy technika leczenia może być przyczyną wyższych wskaźników przejściowych powikłań. Na przykład, wyłączne użycie kauteryzacji bipolarnej może być odpowiedzialne za przejściowe uszkodzenie termiczne RLN i przytarczyc. Niektórzy chirurdzy mogą również sugerować, że trakcja na więzadle Berry’ego przeniesiona na RLN może być odpowiedzialna za wyższy wskaźnik przejściowego porażenia strun głosowych. Jednak do momentu rozdzielenia więzadła wieszadłowego nie dochodzi do napięcia nerwu. Rozpoznanie tego faktu jest bardzo ważne i warto o tym uczyć. Po rozdzieleniu więzadła podwięzadłowego nerw jest wypreparowywany z góry na dół z zachowaniem luzu w miejscu umocowania przy wejściu do krtani.
Porównanie wyników techniki przyśrodkowej wstecznej z wynikami dwóch pozostałych podejść (bocznego i dolnego) jest trudne z uwagi na to, że rzadko stosuje się wyłącznie jedno z nich. Prawdopodobnie najlepsze szacunki dotyczące częstości powikłań tyreoidektomii pochodzą z badań krajowych. Na przykład w badaniu Scandinavian Quality Register for Thyroid and Parathyroid Surgery z 2008 roku podano wskaźniki powikłań na podstawie 3660 tyreoidektomii. W tym raporcie autorzy przedstawili dane dotyczące hipokalcemii zdefiniowanej identycznie jak w naszym badaniu – stosowanie suplementacji wapnia i/lub witaminy D podczas pierwszej wizyty pooperacyjnej i 6 miesięcy po zabiegu. Przy zastosowaniu tej definicji częstość występowania przejściowej i trwałej hipokalcemii w badaniu skandynawskim (odpowiednio 17% i 6%) wydaje się podobna do wyników naszego badania (odpowiednio 13% i 3%). Jeśli chodzi o porażenie strun głosowych, autorzy badania skandynawskiego podają wskaźniki przejściowego porażenia niższe niż w naszym badaniu (odpowiednio 3,9% versus 9%), ale wskaźniki trwałego porażenia wydają się podobne do naszego badania (odpowiednio 0,9% versus 1%).
W odniesieniu do czasu operacji, autorzy opisanych powyżej badań nie podają szybkości operacji. Szybkość opisywanej techniki wydaje się podobna do technik opisywanych w ostatnich metaanalizach i przeglądach urządzeń ultradźwiękowych i elektrotermicznych w chirurgii tarczycy. Na przykład, autorzy ostatniej metaanalizy stwierdzili, że całkowita tyreoidektomia jest wykonywana szybciej przy użyciu Harmonic Focus® (Ethicon Inc., Cincinnati OH) niż przy użyciu klipsów i opasek . Łączny średni czas całkowitej tyreoidektomii przy użyciu Harmonic Focus® wynosił 66 min, a średni czas dla techniki konwencjonalnej 95 min . Dla porównania, średni czas całkowitej tyreoidektomii w naszej serii wynosił 48 min.
Krótki czas operacji przy zastosowaniu podejścia przyśrodkowego wstecznego jest prawdopodobnie spowodowany wczesną identyfikacją RLN w stałej lokalizacji. Pozostałą dysekcję można wtedy przeprowadzić szybko, bez obawy o uszkodzenie RLN. Jest to sprzeczne z podejściem bocznym, w którym kompletna dysekcja RLN jest jednym z ostatnich kroków operacyjnych. Przyznajemy, że oprócz techniki dysekcji RLN mogą istnieć inne przyczyny skrócenia czasu operacji. Należą do nich użycie kauteryzacji bipolarnej w miejsce klipsów i opasek oraz doświadczenie chirurgiczne autora.
Prezentowane badanie ma mocne strony. Po pierwsze, opisywane podejście, choć prawdopodobnie znane doświadczonym chirurgom tarczycy, nie było wcześniej opisywane w literaturze chirurgicznej. Po drugie, choć przedstawiona technika nie ma charakteru normatywnego, przed tym opracowaniem nie podjęto próby standaryzacji identyfikacji RLN w miejscu połączenia tarczycowego. Wreszcie, niniejsze opracowanie przedstawia największą w literaturze kohortę pacjentów, u których zastosowano lepsze podejście do identyfikacji RLN.
Ta seria ma ograniczenia. Po pierwsze, retrospektywny przegląd mógł spowodować brak danych dotyczących powikłań. . Po drugie, badanie reprezentuje doświadczenie jednego chirurga, prawdopodobnie ograniczając możliwość generalizacji ustaleń. Wreszcie, nasze badanie nie obejmowało pacjentów wymagających bocznego i centralnego rozcięcia szyi; dlatego też wymagane są dalsze badania w celu określenia użyteczności przyśrodkowego podejścia wstecznego w takich przypadkach.