Jaka jest rola aspiryny w zapobieganiu nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej?
Od kilkudziesięciu lat aspiryna stanowi podstawę terapii przeciwzakrzepowej w zapobieganiu nawracającym zakrzepom tętniczym. Aspiryna jest również skuteczna w pierwotnej prewencji zawału serca, szczególnie u mężczyzn. W profilaktyce zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej lekami przeciwzakrzepowymi z wyboru są antykoagulanty; antagonista witaminy K, warfaryna, jest wysoce skuteczna w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu. Warfaryna wiąże się jednak ze znacznym ryzykiem poważnych krwotoków i wymaga regularnego monitorowania laboratoryjnego międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) oraz dostosowania dawki; podlega również interakcjom z żywnością i lekami. Chociaż istnieją dane, że aspiryna może mieć umiarkowaną skuteczność w pierwotnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów chirurgii ortopedycznej, środki parenteralne (zwłaszcza heparyny drobnocząsteczkowe) są lekami z wyboru u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka.
W ciągu ostatniego roku w New England Journal of Medicine opublikowano wyniki dwóch badań klinicznych o podobnej konstrukcji, oceniających skuteczność aspiryny w małych dawkach w porównaniu z placebo w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Do badań tych włączono pacjentów z pierwszym epizodem niepowikłanej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, którzy byli leczeni przeciwzakrzepowo przez 3-6 miesięcy; ta populacja pacjentów jest przez wielu uważana za „wyrównaną”, jeśli chodzi o korzyści z przedłużenia terapii warfaryną poza ten okres, biorąc pod uwagę jej potencjał krwotoczny. Biorąc pod uwagę względne bezpieczeństwo aspiryny w odniesieniu do krwawienia oraz łatwość jej stosowania, postawiono hipotezę, że może ona stanowić atrakcyjną opcję w tej populacji pacjentów. Łączna analiza danych z tych dwóch badań wykazała, że stosowanie aspiryny w dawce 100 mg na dobę spowodowało zmniejszenie ryzyka nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o około 30% bez zwiększenia krwawienia; należy to porównać z ponad 90% zmniejszeniem ryzyka w przypadku stosowania warfaryny przy INR 2-3. Te rygorystyczne metodologicznie badania dostarczają danych, że aspiryna może zapobiegać żylnym zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym, jednak jej skuteczność jest niewielka w porównaniu z lekami przeciwzakrzepowymi.
Jak należy wykorzystać te informacje w postępowaniu z pacjentami z nieprowokowaną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, u których istnieje ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej? Decyzja, czy kontynuować antykoagulację warfaryną po wstępnym leczeniu ostrej VTE, wymaga indywidualnej oceny ryzyka nawrotu i krwawienia oraz preferencji pacjenta. Osoby, u których ryzyko nawrotu jest większe lub konsekwencje nawrotu są poważniejsze, prawdopodobnie odniosą większe korzyści z antykoagulacji. Pacjenci z postrzeganym małym lub umiarkowanym ryzykiem nawrotu, którzy pragną pewnej ochrony, mogą odnieść korzyść ze skromnej 30% redukcji ryzyka, jaką daje aspiryna, przy niewielkim wpływie na styl życia i minimalnych kosztach leków.
Nowe doustne antykoagulanty, które są ukierunkowane na trombinę lub czynnik Xa (eteksylan dabigatranu, rywaroksaban i apiksaban), zostały ocenione pod kątem zapobiegania nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Rivaroxaban stał się niedawno pierwszym nowym lekiem przeciwzakrzepowym zatwierdzonym do stosowania w tym wskazaniu w USA i Europie. Rivaroxaban porównywano z placebo i był on skuteczniejszy w przedłużonym leczeniu VTE, choć wiązał się z większą liczbą krwawień. Badanie apiksabanu w dawce 2,5 mg lub 5 mg dwa razy dziennie w porównaniu z placebo przez 12 miesięcy wykazało bardzo niskie wskaźniki nawrotów dla obu dawek leku i niskie wskaźniki krwawienia, które nie różniły się statystycznie od placebo.
Ken Bauer, MD, Chief
Hematology Section, VA Boston Healthcare System and Director, Thrombosis Clinical Research, Beth Israel Deaconess Medical
1. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous
thromboembolism. N Eng J Med 2012; 366:1959-1967.
2. Brighton TA, Eikelboom, JW, Mann K, et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous
thromboembolism. N Eng J Med 2012; 367:1979-1987.
3. Agnelli G., Büller HR, M.D., Ph.D., Alexander Cohen, et al. Apixaban for extended treatment of
venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368:699-708
.