Protein Malnutrition
Charakteryzowane przez hipoalbuminemię, niedokrwistość, obrzęki, astenię i łysienie, niedożywienie białkowe (PM) stanowi najpoważniejsze późne specyficzne powikłanie BPD, a jego korekta wymaga na ogół 2-3 tygodni żywienia pozajelitowego.
Nasze rozumienie patogenezy PM po BPD znacznie się poprawiło w ostatnich latach. Wchłanianie jelitowe białka (mierzone za pomocą albumin I-125) badano na początku doświadczeń klinicznych,12 a badanie to powtórzono po zakończeniu fazy rozwojowej17 i ponownie później,18 z podobnymi wynikami. Mimo to obserwowany około 30% niedobór wchłaniania białka nie wydaje się wyjaśniać występowania PM. Decydujący wkład pochodzi z bardziej aktualnych i kompletnych badań nad wchłanianiem jelitowym, o których była mowa wcześniej.20 W rzeczywistości, porównanie między wchłanianiem jelitowym białka pokarmowego (73%) i pozornym wchłanianiem azotu (patrz Tabela 29-1) ujawniło średnią utratę endogennego azotu około 5 g na dzień, co odpowiada utracie białka około 30 g na dzień (tj. około pięciokrotność normalnej wartości). Dodatkowy utracony azot, który ze względu na długość BPL nie powinien zawierać niewchłoniętych enzymów trzustkowych, może być reprezentowany przez zwiększone łuszczenie się komórek i, hipotetycznie, przez aktywne wydzielanie albumin, oba spowodowane przewlekłym podrażnieniem spowodowanym przez złe wchłanianie. Zakładając, że zapotrzebowanie na białko wynoszące 40 g dziennie i utrata około 6 g dziennie są normalne, średnie zapotrzebowanie na białko po BPD powinno wynosić około 90 g dziennie, co jest całkiem rozsądne, biorąc pod uwagę, że 15 długotrwale badanych w naszym badaniu miało średnie spożycie około 170 g dziennie.
Zwiększona utrata endogennego azotu, jeśli potwierdzona w krótkim okresie, miałaby znacznie większy wpływ w pierwszych miesiącach po BPD, kiedy wymuszone ograniczenie pożywienia powoduje ujemny bilans zarówno energii, jak i azotu, tworząc w ten sposób stan niedożywienia białkowo-energetycznego (PEM). W przypadku tego ostatniego, jak wiadomo, można wyróżnić dwa podtypy: postać marazmu (MF) i postać hipoalbuminemiczną (HAF). W MF PEM, która stanowi skuteczną adaptację metaboliczną do głodu, występują zarówno deficyty energetyczne, jak i azotowe. Wynikająca z tego hipoinsulinemia umożliwia lipolizę i proteolizę z mięśni szkieletowych, które dostarczają aminokwasów dla zachowania puli trzewnej i wątrobowej syntezy glukozy niezbędnej dla metabolizmu mózgu, serca i nerek oraz dla utleniania kwasów tłuszczowych. To, w połączeniu z oszczędnością białka z powodu ujemnego bilansu energetycznego, zapewnia zarówno homeostazę energetyczną, jak i białkową. Wynikiem tego jest utrata wagi dzięki redukcji tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej w stanie pełnego dobrostanu. W przeciwieństwie do tego w HAF PEM deficyt azotu jest związany z prawidłową lub prawie prawidłową podażą energii (węglowodanów). Powoduje to hiperinsulinemię, która hamuje zarówno lipolizę, jak i proteolizę mięśni szkieletowych. Nie będąc w stanie czerpać z zapasów białka i przy braku oszczędzania białka, organizm zmniejsza syntezę białek trzewnych, co w konsekwencji prowadzi do hipoalbuminemii, niedokrwistości i immunodepresji. W rezultacie chory jest ciężko chory, z niezmienioną lub zwiększoną masą ciała, zachowaną wielkością tkanki tłuszczowej i patologicznie zmienionym składem ciała beztłuszczowego, ze zmniejszoną masą komórek trzewnych i zwiększoną ilością wody pozakomórkowej.
We wczesnym okresie po BPD zachowanie homeostazy białkowej, już zagrożone ujemnym bilansem energetyczno-białkowym z powodu ograniczenia ilości pożywienia, byłoby utrudnione przez obecność zwiększonej endogennej utraty azotu. Jeśli operowani pacjenci przeznaczą zmniejszone możliwości żywieniowe głównie na pokarmy bogate w białko, to zrekompensują tę stratę i podobnie jak osoby głodzone rozwiną MF PEM, co jest celem zabiegu. Jeśli natomiast będą jeść głównie węglowodany, to utrata azotu spowoduje, że HAF PEM będzie jeszcze bardziej nasilony niż w przypadku kwashiorkoru. Paradoksalnie, pacjenci głodzeni są w lepszej sytuacji metabolicznej, ponieważ mogą czerpać z zapasów białka, aby spróbować zaspokoić zapotrzebowanie i zrekompensować utratę. Z tego powodu HAF PEM jest łagodniejszy niż u osób jedzących węglowodany. Pomiędzy tymi dwoma ekstremami, HAF PEM o różnym nasileniu może mieć miejsce u pacjentów z mieszanym spożyciem, w zależności od (1) tego, o ile mniejsze jest spożycie białka niż jego utrata, oraz (2) jak bardzo stosunkowo nadmierne spożycie energii zapobiega proteolizie mięśni szkieletowych i oszczędzaniu białka.
Występowanie zwiększonej endogennej utraty azotu wyjaśnia również późne sporadyczne PM, które, nawet jeśli rzadko, może wystąpić w dowolnym czasie po BPD i jest spowodowane zmniejszonym spożyciem pokarmu z jakiegokolwiek powodu lub przedłużającą się biegunką z powodu nieswoistego zapalenia jelit. W tej ostatniej sytuacji PM jest zwykle bardziej nasilona, ponieważ okrężnica jest ważnym miejscem trawienia i wchłaniania białek po BPD,17 wchłanianie białek może być bardziej upośledzone niż wchłanianie węglowodanów.
Celem leczenia wczesnej PM, kiedy nadal występuje znaczna nadwaga, jest zmiana PEM z HAF na MF, dająca chorym możliwość wykorzystania zapasów energii i białka. Stan ten uzyskuje się poprzez zaprzestanie spożywania węglowodanów z przewodu pokarmowego oraz, biorąc pod uwagę spożycie białka, podawanie dożylnie wyłącznie aminokwasów w ilości wystarczającej do wyrównania endogennej utraty białka. Z kolei terapia późnego PM, kiedy masa ciała jest prawidłowa lub prawie prawidłowa, musi być ukierunkowana na eliminację PEM i przywrócenie prawidłowego stanu odżywienia poprzez żywienie pozajelitowe, które obejmuje zarówno azot, jak i energię niezbędną do odbudowy puli aminokwasów, przywrócenia stanu anabolicznego i resyntezy niedoborowego białka trzewnego.
Patogeneza PM po BPD jest więc wieloczynnikowa i zależy od niektórych zmiennych związanych z operacją (biologicznych) (objętość żołądka, długość kończyn jelitowych, indywidualne możliwości wchłaniania i adaptacji jelitowej, wielkość utraty endogennego azotu) oraz od niektórych zmiennych związanych z pacjentem (psychologicznych i środowiskowych) (nawyki żywieniowe, umiejętność dostosowania ich do wymagań, status socjoekonomiczny). W większości przypadków PM ogranicza się do pojedynczego epizodu, który występuje w pierwszym lub drugim roku życia, ponieważ czynniki związane z pacjentem są nadrzędne. Opóźnione wystąpienie sporadycznego PM jest coraz rzadsze w miarę upływu czasu.66 Czynniki związane z operacją mają większe znaczenie w nawrotowej postaci PM, która jest zwykle spowodowana nadmiernym zaburzeniem wchłaniania i wymaga wydłużenia wspólnej kończyny. Rzadziej jest ona spowodowana zbyt długim czasem trwania mechanizmu ograniczania przyjmowania pokarmu (trwałe zmniejszenie apetytu i wystąpienie zespołu postcibolowego), na ogół w połączeniu ze złym spożyciem białka, co może wymagać odtworzenia ciągłości jelit.6,67
Oprócz zwiększonej endogennej utraty azotu, mającej wpływ na dobowe zapotrzebowanie na białko, innym ważnym zjawiskiem działającym w tym samym kierunku jest przerost flory bakteryjnej jelita grubego. Ten ostatni nie miałby wpływu na zapotrzebowanie na białko, gdyby nie było ono wchłaniane przez błonę śluzową jelita grubego. Wykazaliśmy, że zarówno u osób z BPD, jak i u osób zdrowych, okrężnica ma zdolność wchłaniania około 50% ładunku 10 g albuminy bezpośrednio wprowadzonej do kątnicy.17 Ta zdolność wchłaniania jest znaczna i w BPD jest w pełni wykorzystywana. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że w powyższym eksperymencie albumina została podana w postaci bolusa, podczas gdy w naszym badaniu absorpcji frakcja 60-g posiłku białkowego, która nie została wchłonięta w jelicie cienkim, dotarła do kątnicy rozcieńczona w wyniku tranzytu jelitowego, musimy stwierdzić, że okrężnica jest bardzo ważnym miejscem dla absorpcji białka w BPD. Dlatego przerost flory bakteryjnej, której synteza częściowo lub całkowicie odbywa się kosztem białka pokarmowego, które uciekło do wchłaniania w jelicie cienkim, zmniejsza wchłanianie białka przez błonę śluzową jelita grubego, zwiększając w ten sposób upośledzenie wchłaniania białka i zapotrzebowanie na białko.
Ciekawe jest, aby zauważyć, że istnieje w BPD rodzaj mechanizmu przeciwwagi między zwiększoną utratę endogennego azotu i przerost bakterii z jednej strony, zarówno spowodowane przez złe wchłanianie i zarówno zwiększenie zapotrzebowania na białko, a spożycie żywności z drugiej strony, która wywiera działanie ochronne przed niedożywieniem białka. Faktycznie, osoby z BPD, które jedzą więcej, mając większe zaburzenia wchłaniania, prawdopodobnie mają większą utratę azotu endogennego i większy przerost bakterii w jelicie grubym, ale to jest kompensowane przez większe spożycie białka. Przeciwnie, osoby z BPD, które jedzą mniej, mogą również rzadziej mieć te dwa czynniki zwiększonego zapotrzebowania na białko. Wyraźnie widać, że zjawisko to nie sprzyja badanym z większym spożyciem żywności ubogiej w białko.