Borelioza z Lyme: A can’t miss diagnosis

Borelioza jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą przenoszoną przez wektory w Ameryce Północnej i Europie. Wywoływana jest przez gram-ujemne bakterie spirochete Borrelia spp. przenoszone przez kleszcze Ixodes spp. W Kanadzie liczba zgłoszonych przypadków choroby z Lyme drastycznie wzrosła z 144 w 2009 r. do 1487 w 2018 r. Większość tego wzrostu miała miejsce we wschodniej Kanadzie: 88% zgłoszonych przypadków w 2018 roku pochodziło z Ontario, Quebecu i Nowej Szkocji. W BC trend jest odwrotny: liczba zgłoszonych przypadków spadła ze szczytowego poziomu 40 (0,8 na 100 000) w 2016 r. do 9 (0,2 na 100 000) w 2018 r. Niemniej jednak, modelowanie ryzyka sugeruje, że ogólna zapadalność na boreliozę w Kanadzie może nadal wzrastać, ponieważ wzorce migracji ptaków przenoszących Ixodes scapularis są dotknięte zmianami klimatycznymi, co może spowodować dalsze rozproszenie I. scapularis w południowo-wschodniej Kanadzie. Biorąc pod uwagę, że częstość występowania choroby z Lyme w Kanadzie ogólnie wzrosła, a choroba i jej powikłania mogą być trudne do zdiagnozowania, ważne jest, aby klinicyści byli świadomi objawów klinicznych choroby.

Postęp choroby z Lyme następuje w trzech etapach:

Faza 1: Po ukąszeniu przez kleszcza następuje okres inkubacji trwający od 3 do 32 dni. Następnie, w 40% do 80% przypadków, w miejscu ukąszenia pojawia się miejscowe zakażenie skóry, znane jako rumień wędrujący (erythema migrans – EM). EM zwykle objawia się jako czerwona, pierścieniowa zmiana skórna z centralnym przejaśnieniem i może jej towarzyszyć niespecyficzny zespół zakaźny składający się z gorączki, złego samopoczucia, powiększenia węzłów chłonnych, bóli mięśniowych i głowy.

Etap 2: Wczesne rozsiane zakażenie występuje po kilku tygodniach od początku choroby z Lyme i może obejmować zapalenie mięśnia sercowego z Lyme, zapalenie stawów z Lyme i neuroboreliozę z Lyme.

Stopień 3: Przetrwałe zakażenie trwa co najmniej 6 miesięcy i może obejmować przewlekłe zapalenie stawów z Lyme oraz neuroboreliozę.

W tym artykule skupimy się na zapaleniu stawów z Lyme, ponieważ jest ono często początkowo błędnie diagnozowane, a wielu pacjentów zgłasza się do lekarza kilka razy, zanim podejrzewa się tę chorobę. Błędna diagnoza może prowadzić do niepotrzebnego wszczepienia stałego rozrusznika serca u młodych i zdrowych osób, co z kolei może prowadzić do dożywotniej wymiany generatorów impulsów i ryzyka powikłań, takich jak infekcje i przemieszczenie się ołowiu.

Patofizjologia boreliozowego zapalenia serca

Uważa się, że boreliozowe zapalenie serca występuje w wyniku bezpośredniej inwazji Borrelia spp. w mięśniu sercowym, po której następuje przesadna makrofagiczna i limfocytarna odpowiedź zapalna w tkankach serca. Wydaje się, że Borrelia spp. wykazują tropizm do tkanek mięśnia sercowego, co często obejmuje węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), o czym świadczą wyniki badań autopsyjnych. Nasilenie zaburzeń przewodzenia jest skorelowane zarówno z liczbą spirochetów obecnych w tkankach serca, jak i ze stopniem zapalenia mięśnia sercowego. Jednakże, zazwyczaj niewielka liczba spirochetów jest obecna w tkance sercowej, ale występuje rozległy naciek limfocytarny, co sugeruje, że odpowiedź zapalna w Lyme carditis jest przesadzona i prawdopodobnie odgrywa znaczącą rolę w patofizjologii Lyme carditis. Co więcej, dowody sugerują, że istnieje reaktywność krzyżowa pomiędzy przeciwciałami anty-Borrelia a tkankami serca; dlatego też autoimmunizacja może być czynnikiem przyczyniającym się do tej wyolbrzymionej odpowiedzi zapalnej.

Objawy zapalenia z Lyme

W porównaniu do skórnych, stawowych i neurologicznych objawów choroby z Lyme, zapalenie serca z Lyme jest stosunkowo rzadką manifestacją, z częstością występowania od 1.5% do 10.0% w Stanach Zjednoczonych i 0.3% do 4.0% w Europie wśród dorosłych pacjentów z nieleczoną chorobą z Lyme. Boreliozowe zapalenie serca może być trudne do zdiagnozowania ze względu na rzadkość występowania i niespecyficzną prezentację. Objawami zapalenia z Lyme są niespecyficzne objawy kardiologiczne, w tym omdlenia, omdlenia przedomdleniowe, duszność, kołatanie serca i ból w klatce piersiowej. Najczęstszą elektrokardiograficzną (EKG) manifestacją zapalenia z Lyme jest zmienny blok przedsionkowo-komorowy (AVB), który występuje w 90% przypadków zapalenia z Lyme, przy czym 67% z nich to AVB trzeciego lub drugiego stopnia. AVB może szybko zmieniać się z AVB pierwszego stopnia do AVB drugiego i trzeciego stopnia w ciągu minut, godzin lub dni. AVB trzeciego stopnia może być śmiertelne, jeśli nie jest leczone. Dlatego wszyscy pacjenci z boreliozowym zapaleniem serca wymagają ścisłego monitorowania serca.

Boreliozowe zapalenie serca ujawnia się we wczesnym stadium rozsianej choroby z Lyme (stadium 2), zwykle w ciągu 1 do 2 miesięcy od wystąpienia objawów choroby z Lyme. Obecność niespecyficznych objawów grypopodobnych oraz EM 1 do 2 miesięcy przed wystąpieniem niespecyficznych objawów sercowych powinna skłonić klinicystów do uwzględnienia boreliozowego zapalenia serca w diagnostyce różnicowej. Jest to szczególnie ważne, jeśli pacjent jest młody, nie miał w przeszłości chorób układu krążenia i niedawno podróżował do obszaru endemicznego. Obszary endemiczne w BC obejmują wyspę Vancouver, wybrzeże kontynentalne po drugiej stronie wyspy Vancouver, południowy kontynent oraz doliny rzeczne w południowej części BC. Obszary endemiczne w Ameryce Północnej i Europie są przedstawione na rycinach 2-4. Podobnie, historia ukąszenia przez kleszcza, szczególnie z obszaru endemicznego dla boreliozy, które miało miejsce 1 do 2 miesięcy przed wystąpieniem objawów kardiologicznych może być przysłowiowym „dymiącym pistoletem”, który silnie sugeruje rozpoznanie boreliozowego zapalenia serca. Jednakże wielu pacjentów nie pamięta ugryzienia przez kleszcza, więc brak ugryzienia przez kleszcza w wywiadzie nie wyklucza boreliozowego zapalenia serca.

Boreliozowe zapalenie serca może również przebiegać z innymi zaburzeniami przewodzenia, takimi jak bradykardia zatokowa, choroba węzła zatokowego, blok wewnątrzprzedsionkowy, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy, blok odnóg pęczka Hisa, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i asystolia. Dodatkowo, zapalenie mięśnia sercowego z Lyme może przebiegać jako zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, a rzadko jako zapalenie wsierdzia lub trzustki. Ostre zapalenie mięśnia sercowego z Lyme występuje w 10% przypadków zapalenia serca z Lyme. Może to prowadzić do zmniejszenia funkcji lewej komory, powiększenia serca i klinicznych objawów zastoinowej niewydolności serca, choć wszystkie te objawy są odwracalne przy odpowiednim leczeniu. Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego może imitować ostry zespół wieńcowy, z obniżeniem lub uniesieniem odcinka ST, odwróceniem załamka T i podwyższeniem enzymów sercowych. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne może pomóc w odróżnieniu boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego od ostrego zespołu wieńcowego, ponieważ boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego może wykazywać rozproszoną hipokinezę mięśnia sercowego, podczas gdy ostry zespół wieńcowy wykazałby regionalne zaburzenia kurczliwości. Rezonans magnetyczny serca lub scyntygrafia galem-67 mogą być wykorzystane do nieinwazyjnej diagnostyki i monitorowania zapalenia mięśnia sercowego. Boreliozowe zapalenie osierdzia, które jest częstsze w Europie (23% przypadków boreliozowego zapalenia osierdzia) niż w Stanach Zjednoczonych (2% do 5% przypadków boreliozowego zapalenia osierdzia), przebiega z oznakami i objawami zapalenia osierdzia i może obejmować powikłania zapalenia osierdzia, takie jak wysięk w osierdziu i tamponada serca. Zarówno boreliozowe zapalenie wsierdzia, jak i zapalenie trzustki są bardzo rzadkie, dlatego nie zostały omówione w tym artykule.

Boreliozowe zapalenie serca i erythema migrans

Borelioza i boreliozowe zapalenie serca są często błędnie diagnozowane ze względu na ich rzadkość i zmienny obraz. Pacjenci wielokrotnie zgłaszają się do lekarza, zanim zostanie postawiona właściwa diagnoza. W przypadku zlokalizowanej choroby z Lyme (stadium 1), tylko u 40% do 80% pacjentów rozwija się EM. Należy zauważyć, że EM pojawia się zwykle w ciągu 7 do 14 dni po ukąszeniu kleszcza i należy ją odróżnić od początkowej rumieniowej lub pęcherzowej reakcji alergicznej skóry w miejscu ukąszenia. Na przykład, EM nadal będzie się powiększać w ciągu pierwszych kilku dni po pojawieniu się, podczas gdy reakcja po ukąszeniu owada będzie się zmniejszać. Ponadto, zmiana EM nie zawsze objawia się jako typowa zmiana pierścieniowa z centralnym prześwitem. Może również objawiać się jako zmiana rumieniowa bez centralnego prześwitu, lub z wieloma pierścieniami wokół niej, lub z centralnym obszarem sinawym. Rzeczywiście, w obserwacyjnym badaniu kohortowym 118 przypadków, centralne prześwitywanie było widoczne tylko w 9% przypadków; jednorodne zmiany i centralny rumień były obserwowane odpowiednio u 59% i 32% pacjentów. Może to utrudniać rozpoznanie EM, a w konsekwencji diagnozę choroby z Lyme. W związku z tym skórne manifestacje choroby z Lyme są czasami błędnie rozpoznawane jako bardziej powszechne choroby dermatologiczne.

Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego może być trudne do zdiagnozowania również dlatego, że poprzedzające objawy grypopodobne, EM i podróże zwykle występują 1 do 2 miesięcy przed prezentacją kardiologiczną; dlatego lekarze mogą nie pytać o poprzednie choroby, a pacjenci mogą nie zgłaszać się po te informacje, ponieważ mogą wydawać się nieistotne. Ponadto, zmiany w EM mogą pozostać niezauważone lub ustąpić do czasu pojawienia się objawów sercowych. W jednym z przeglądów pacjentów z boreliozowym zapaleniem serca z AVB trzeciego stopnia u 40% pacjentów nie stwierdzono EM, a jedynym objawem były omdlenia. Dlatego, chociaż obecność EM jest bardzo użytecznym wskaźnikiem diagnostycznym sugerującym zapalenie z Lyme, brak EM nie wyklucza zapalenia z Lyme.

Diagnostyka zapalenia z Lyme

Diagnostyka zapalenia z Lyme jest potwierdzana poprzez serologię Lyme. Aby wspomóc diagnostykę kliniczną i empiryczne leczenie zapalenia z Lyme, Besant i współpracownicy opracowali i zwalidowali wysoce czuły (93%) wskaźnik stratyfikacji ryzyka, zwany wskaźnikiem podejrzliwości w zapaleniu z Lyme (SILC), który ocenia prawdopodobieństwo, że nowy początek AVB u pacjenta jest spowodowany zapaleniem z Lyme. Zmienne w skali SILC mogą być kojarzone z mnemonikiem CO-STAR: objawy konstytucjonalne, aktywność na świeżym powietrzu/obszar endemiczny, płeć = mężczyzna, ugryzienie kleszcza, wiek < 50 lat, wysypka (EM). Pacjenci z wysokim stopniem AVB i wynikiem SILC > 2 mają pośrednie lub wysokie prawdopodobieństwo zapalenia z Lyme; dlatego powinni być poddani testom serologicznym na obecność Lyme i rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię zapalenia z Lyme w czasie oczekiwania na wyniki serologiczne. Pacjenci z wysokim stopniem AVB i wynikiem SILC ≤ 2 mają niskie prawdopodobieństwo zapalenia mięśnia sercowego z Lyme; dlatego powinni być poddani standardowemu leczeniu wysokiego stopnia AVB i nie powinni otrzymywać empirycznej antybiotykoterapii. Pacjenci ci na ogół nie wymagają badania serologicznego z Lyme, ale ponieważ każda sytuacja kliniczna jest inna, decyzja o wykonaniu badania ostatecznie zależy od oceny klinicznej zespołu opieki zdrowotnej.

Serologia z Lyme jest testem dwustopniowym: (1) test immunoenzymatyczny (EIA), po którym, jeśli wynik jest pozytywny, następuje (2) Western blot w celu potwierdzenia. Jednakże, ważne jest, aby klinicyści zauważyli, że całokomórkowa EIA może być fałszywie ujemna we wczesnym zapaleniu z Lyme; dlatego ujemny wynik serologii nie wyklucza zapalenia z Lyme. Jeżeli wynik badania serologicznego jest ujemny, ale istnieje wysokie kliniczne podejrzenie zapalenia z Lyme, np. wynik SILC > 2, pacjent powinien być leczony empirycznie z powodu zapalenia z Lyme. W tym przypadku, test EIA na peptyd C6 może być odpowiedni, ponieważ jest to bardziej czuły test na wczesne zapalenie z Lyme niż standardowa metodologia EIA całokomórkowa. W BC, większość klinicystów nie może samodzielnie zlecić testu EIA na peptyd C6; musi on być zlecony po konsultacji z Centrum Kontroli Chorób BC. Pozytywny wynik EIA peptydu C6 nadal wymaga potwierdzenia testem Western blot. Więcej szczegółów na temat testów serologicznych na obecność Lyme można znaleźć u Scheffolda i współpracowników oraz Marques.

Leczenie boreliozowego zapalenia serca

Boreliozowe zapalenie serca jest w pełni odwracalne przy zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii: większość przypadków AVB ustępuje w ciągu pierwszych 10 dni od podania antybiotyku. Wybór metody antybiotykoterapii zależy od ciężkości objawów. Leczenie powinno być rozpoczęte natychmiast po klinicznym rozpoznaniu zapalenia z Lyme. Szczególnie ważne jest, aby nie czekać na wyniki badań serologicznych przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, ponieważ może dojść do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności, jak to miało miejsce w niedawnym przypadku zapalenia z Lyme w Nowej Anglii.

Ponieważ AVB jest w pełni odwracalne przy odpowiedniej antybiotykoterapii, wszczepienie stałego stymulatora serca nie jest zazwyczaj wskazane w przypadku zapalenia z Lyme, chociaż tymczasowy stymulator przezżylny jest wymagany w 33% przypadków. Wskazaniem do czasowej stymulacji jest objawowa bradykardia, niestabilność hemodynamiczna lub cechy wysokiego ryzyka w EKG, takie jak naprzemienny blok lewej odnogi pęczka Hisa. Przy odpowiednim leczeniu antybiotykami, przewodzenie AV jest przywracane stopniowo, od trzeciego stopnia AVB, do drugiego stopnia AVB, następnie pierwszego stopnia AVB, po czym wraca do normy.

Yeung i Baranchuk przedstawili doskonały protokół badania serca przed i po wypisie z oddziału dla pacjentów z boreliozowym zapaleniem serca. Po przywróceniu przewodzenia AV 1:1 można usunąć tymczasowy stymulator. Zaleca się wykonanie testu wysiłkowego przed wypisem, aby ocenić stabilność przewodzenia AV i potrzebę wszczepienia stałego stymulatora. Wszyscy pacjenci z zapaleniem z Lyme powinni mieć wykonane ambulatoryjne badanie EKG po 4-6 tygodniach od wypisu w celu oceny zaburzeń rytmu i przewodzenia.

Podsumowanie

Klinicyści powinni brać pod uwagę zapalenie z Lyme w diagnostyce różnicowej nowo pojawiającego się AVB. Wskazówki kliniczne do rozpoznania zapalenia z Lyme obejmują: młodego pacjenta bez historii chorób sercowo-naczyniowych, obecność objawów grypopodobnych, ukąszenie kleszcza i/lub podróż do obszaru endemicznego dla choroby z Lyme na 1-2 miesiące przed wystąpieniem AVB oraz obecność EM. Wczesne wykrycie i leczenie zapalenia mięśnia sercowego z Lyme zmniejszy zachorowalność i śmiertelność z powodu tej rzadkiej, ale ważnej manifestacji choroby z Lyme.

Konkurencyjne interesy

Nie zgłoszono.

Podziękowania

Ta praca nie została zlecona, poparta ani zalecona przez żadne organizacje rządowe, w tym między innymi przez Rząd Kanady, Amerykańskie Centra Kontroli i Prewencji Chorób oraz Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób.

Ten artykuł został poddany recenzji.

Dr Young ukończył szkołę medyczną University of British Columbia w 2020 roku i jest obecnie lekarzem rezydentem w onkologii radiacyjnej na University of Western Ontario w London, Ontario. Pan Arshad jest studentem medycyny na Uniwersytecie Kolumbii Brytyjskiej (klasa 2021). Dr Young i pan Arshad są współautorami tego artykułu. Dr Arikan jest asystentem klinicznym w Departamencie Medycyny na Uniwersytecie Kolumbii Brytyjskiej i jest lekarzem chorób zakaźnych w Royal Columbian Hospital w New Westminster. Dr Mirzanejad jest klinicznym profesorem nadzwyczajnym w Departamencie Medycyny na Uniwersytecie Kolumbii Brytyjskiej i jest lekarzem chorób zakaźnych w Surrey Memorial Hospital.