Autor: Dustin Leigh, M.D.
Image used under fair use from medical-dictionary.thefreedictionary.com/
Główna skarga: „Bolą mnie usta i szyja”
HPI: 20-letni hiszpańskojęzyczny mężczyzna bez zgłoszonych PMH. Pacjent przybył do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego o godzinie 0300 w celu oceny bólu szyi.
Pacjent zgłosił początek „bólu w ustach” około 5-6 dni przed dniem oceny. Zauważył stały postęp intensywności bólu z szybką progresją w ciągu 24 godzin poprzedzających ocenę. W ciągu ostatnich 24 godzin zauważył pojawienie się rumienia skóry przedniej części szyi z towarzyszącym obrzękiem. Kilka godzin przed przyjazdem próbował się położyć i czuł, że oddychanie jest trudniejsze niż zwykle. Po przybyciu na izbę przyjęć pacjent był przytomny, ale wydawał się być w stanie znacznego niepokoju, zgłaszając ból o natężeniu 10/10, największy w prawej okolicy podżuchwowej i przedniej części szyi. Stwierdził, że ból nasilał się przy obracaniu szyi, wysuwaniu języka i mówieniu. Zaprzeczył ślinieniu się, trudnościom w oddychaniu, urazowi szyi, innym adenopatiom, gorączce, dreszczom lub podobnym zdarzeniom w przeszłości.
FM/SH/ROS: Bez udziału
Objawy: 38,2, HR 120’s, BP 155/82, RR 28, SpO2 98% na RA.
W badaniu przedmiotowym pacjent był czujny, ale w znacznym niepokoju. W pozycji siedzącej prawidłowej, diaforetyczny. Badanie szyi ujawniło znaczny obrzęk górnej przedniej części szyi; większy po prawej stronie niż po lewej; bardzo tkliwy przy palpacji. Skóra pokryta rumieniem, który jest ciepły; nie było krepitacji, wahań ani stwardnienia. Język był uniesiony, z obrzękiem podjęzykowym i gromadzeniem się wydzieliny. Brak stridoru. Niskie drogi oddechowe czyste.
Zakres NP: Obrzęknięta nagłośnia z widocznymi strunami i drożne drogi oddechowe
Laboratorium: WBC 23 000; neutrofile 22 000.
Obrazowanie: CT z angiografią – dwie kolekcje płynu podżuchwowego, największa 3,3 cm x 1 cm.
Obraz użyty na zasadzie fair use z radiologyconsultantspdx.com
Kliniczny przebieg: Podczas pobytu w szpitalu środowiskowym kontynuował utrzymywanie drożności dróg oddechowych i zajmował się wydzielinami. Z obawy o zakażenie szyi w przestrzeni głębokiej rozpoczęto resuscytację płynową i podano Unasyn. Wobec przewidywanej progresji upośledzenia drożności dróg oddechowych przeprowadzono konsultację laryngologiczną w ośrodku akademickim. Po uzgodnieniu, pacjent został przeniesiony bezpośrednio na salę operacyjną w celu wykonania tracheostomii na czczo. Po uzyskaniu stabilności dróg oddechowych, badanie ujawniło ropną wydzielinę z zęba trzonowego nr 18 z perforacją podniebienia językowego. Pacjent ostatecznie został poddany ekstrakcji zęba, drenażowi przezustnemu przestrzeni podjęzykowej i podżuchwowej z kontynuacją drenażu jamy ustnej oraz przyjęciu w celu monitorowania i podawania antybiotyków dożylnie.
Dławica Ludwiga
Z chwilą pojawienia się antybiotyków śmiertelność przekroczyła 50%. Dzięki lepszej opiece stomatologicznej zakażenia głębokich przestrzeni są rzadkością. Jednak, gdy występują, stanowią wyzwanie diagnostyczne z potencjalnie śmiertelnym skutkiem.
Dławica Ludwiga została opisana po raz pierwszy w 1836 roku przez niemieckiego lekarza, Wilhelma Fredericka von Ludwiga, jako szybko i często śmiertelnie postępujące zgorzelinowe zapalenie tkanki łącznej i obrzęk tkanek miękkich szyi i dna jamy ustnej. Przed wprowadzeniem antybiotyków obrzęk często prowadził do niedrożności dróg oddechowych i śmierci, dlatego do opisu dodano termin angina, który pochodzi od angere oznaczającego „dusić”.
„Ludwig” jest często luźno stosowany do zakażeń głębokich przestrzeni szyi, ale powinien być ograniczony do tych zakażeń, które są: obustronne, obejmują przestrzeń podżuchwową (w tym zarówno przestrzeń podjęzykową jak i podmigdałkową), mają swój początek w dnie jamy ustnej i są związane z szybkim rozprzestrzenianiem się; często z brawurowym zapaleniem tkanki łącznej.
Jak zgłaszają się ci pacjenci?
Najczęściej u tych pacjentów występuje ból gardła (73%), a następnie odynofagia (62,8%). Obrzęk szyi, ból zębów, zaburzenia połykania, duszność, gorączka i złe samopoczucie to najczęstsze dolegliwości. Obrzęk szyi i wystający lub uniesiony język są widoczne u zdecydowanej większości pacjentów. Stridor, trismus, sinica i przemieszczenie języka sugerują zbliżający się kryzys dróg oddechowych. W zaawansowanych przypadkach może wystąpić obrzęk i stwardnienie przedniej części szyi, często z zapaleniem tkanki łącznej. Wczesne oznaki i objawy niedrożności mogą być subtelne. Uszkodzenie dróg oddechowych jest zawsze synonimem dławicy piersiowej Ludwiga i stanowi główną przyczynę zgonów. Z tego względu postępowanie w obrębie dróg oddechowych jest podstawowym problemem terapeutycznym
To tylko ropień, prawda? Skąd ten niepokój?
Aby zrozumieć ten stan, należy zapoznać się z anatomią. Wiele ropni podskórnych, z którymi mamy do czynienia na oddziale ratunkowym, jest zmiennych z ropną wydzieliną. Dlaczego nie dzieje się tak w przypadku Ludwiga? Warstwa powierzchowna powięzi głębokiej szyjnej (SLDCF) jest istotną strukturą w zrozumieniu zakażeń głębokich przestrzeni szyi. SLDCF zazwyczaj tworzy zewnętrzny margines odontogennych zakażeń głębokich przestrzeni szyi. Wytrzymałość tej powięzi zapobiega wydostawaniu się ropy w kierunku skóry aż do późnych zakażeń szyi. W rezultacie, z powodu bariery SLDCF, infekcje rozszerzają się do punktu zstępowania w kierunku śródpiersia, wstępowania do bocznej części gardła i przestrzeni żucia, lub rozszerzają się do punktu powodującego niedrożność dróg oddechowych. Zrozumienie SLDCF jest niezbędne do zrozumienia drogi zakażenia. Klinicznie oznacza to, że można zaobserwować znaczne zapalenie tkanki łącznej, czasami z płynem surowiczo-krwotocznym, ale bez ropnej wydzieliny. Obraz strzałkowy na poniższej rycinie podkreśla tę powięź na czerwono:
Obraz użyty w ramach uczciwego wykorzystania z Quizlet.com
Przestrzeń podżuchwowa jest ograniczona przez błonę śluzową jamy ustnej dna, a poniżej przez powierzchowną warstwę powięzi szyjnej głębokiej; rozciąga się ona od żuchwy do kości gnykowej. Mięśnie miolohyoidalne dzielą tę przestrzeń na część podjęzykową (górną) i podszczękową (dolną).
Gdzie powstają infekcje?
Przegląd posiewów wykazał infekcję odontogenną u około 60-85% pacjentów z tą postacią choroby.
Obraz użyty w ramach uczciwego wykorzystania od Julie Gains (slideplayer.us)
Zakażenia te są często polimikrobowe, a większość z nich dotyczy drugiego lub trzeciego zęba trzonowego żuchwy. Inne źródła to ropnie okołozębodołowe lub okołogardłowe, złamanie żuchwy, skaleczenie jamy ustnej lub zapalenie podżuchwowe. Do czynników predysponujących należą: próchnica zębów, niedawne leczenie stomatologiczne, choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, niedożywienie, alkoholizm, upośledzenie układu odpornościowego, takie jak AIDS, przeszczepy narządów i urazy; do 50% nie ma określonego miejsca pochodzenia. Chociaż na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej lub nosogardła może występować nawet 50-100 gatunków bakterii, typowe zakażenie głębokiej przestrzeni szyjnej obejmuje średnio pięć lub sześć rodzajów bakterii. Ponieważ w 2/3 tych infekcji występuje organizm wytwarzający beta-laktamazę, najskuteczniejszymi środkami przeciwbakteryjnymi są amoksycylina/klawulanian, tikarcylina/klawulanian, cefoksytyna, karbapenem lub klindamycyna.
Typowy przebieg
Bez interwencji powikłania mogą być poważne i zagrażające życiu z ryzykiem niedrożności górnych dróg oddechowych, zstępującego zapalenia śródpiersia, odmy opłucnowej, zapalenia osierdzia, zakrzepicy żył szyjnych, wstrząsu septycznego i tętniaka rzekomego tętnicy szyjnej. Mogą one wystąpić i postępować z zadziwiającą szybkością (Wang i wsp.), ale można ich uniknąć dzięki wczesnemu rozpoznaniu i agresywnemu leczeniu.
Postępowanie
Wczesne rozpoznanie choroby jest niezwykle ważne. Podstawą leczenia jest zabezpieczenie dróg oddechowych, antybiotykoterapia i często drenaż chirurgiczny przez OMFS lub ENT.
Medyczne postępowanie z tymi pacjentami powinno rozpocząć się natychmiast od uzyskania dostępu dożylnego, resuscytacji płynami i podania antybiotyków dożylnie. Antybiotykoterapia powinna być podawana empirycznie i dostosowana do wyników posiewu i wrażliwości.
Tomografia komputerowa jest metodą obrazowania z wyboru w diagnostyce zakażeń głębokich przestrzeni szyjnych.
Nie należy lekceważyć zagrożenia dróg oddechowych, ponieważ zakażenia te mogą szybko postępować. Przypadki określane jako „niebezpieczne dla dróg oddechowych”. Bezpośredni ucisk dróg oddechowych może wynikać z przemieszczenia języka do tyłu lub z obrzęku krtani. Pacjenci ci powinni być prowadzeni jako osoby z przypuszczalnymi trudnościami w drożności dróg oddechowych i stanowią wyzwanie nawet w stosunkowo kontrolowanym środowisku sali operacyjnej. W kilku badaniach aż 75% pacjentów z anginą Ludwiga wymagało tracheostomii. W badaniu, w którym analizowano 20 prób intubacji ustnej, 11 było nieudanych, nieudane udrożnienie dróg oddechowych wymagało nagłej tracheostomii. Zaangażuj naszych kolegów z anestezjologii i laryngologii na wczesnym etapie.
Wiele głębokich zakażeń głowy i szyi wymaga interwencji chirurgicznej w postaci nacięcia i drenażu. Wielu twierdzi, że w przypadku ropnia głębokiego szyi drenaż chirurgiczny jest obowiązkowy. W zależności od serii, drenaż chirurgiczny jest wymagany u 10% do 83% pacjentów z głębokimi zakażeniami przestrzeni szyi.
- Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect. Dis 2009; 13:327.
- F. Wang, W.R. Kuo, S.M. Tsai, K.J. Huang. Characterizations of life-threatening deep cervical space infections: a review of one hundred ninety-six cases. Am J Otolaryngol, 24(2003), pp. 111-117.
- T. Huang, T.C. Liu, P.R. Chen, F.Y. Tseng, T.H. Yeh, Y.S. Chen. Głębokie zakażenie szyi: analiza 185 przypadków. Head Neck; 26(2004), pp. 854-860.
- Srirompotong, T. Art-Smart. Ludwig’s angina: a clinical review. Eur Arch Otorhinolaryngol, 260(2003), pp. 401-403.
- Osborn T.M., Assael LA, Bell RB. Deep space neck infection: principles of surgical management. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008 Aug;20(3):353-65.
- Saidfeldeen and R Evans. Ludwig’s angina: a case report. Emerg Med J 2004; 21:242-243.
- Flint et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, rozdział 12 Odontogenic Infections, 177-190. Mosby 2010.
Tags: Uncategorized