Nadciśnienie tętnicze: rzadko obserwuje się niedociśnienie tętnicze u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Objawowe niedociśnienie tętnicze jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy są pozbawieni objętości i (lub) sodu w wyniku intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia soli w diecie, biegunki, wymiotów lub hemodializy. Przed podaniem inhibitora ACE należy wyrównać niedobór objętości i (lub) sodu oraz rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej.
Pacjenci z niewydolnością serca są bardziej narażeni na ryzyko niedociśnienia tętniczego i podczas rozpoczynania leczenia inhibitorem ACE zaleca się stosowanie mniejszej dawki początkowej. Wielkość zmniejszenia jest największa na początku leczenia; efekt ten stabilizuje się w ciągu tygodnia lub dwóch i na ogół powraca do poziomu sprzed leczenia, bez zmniejszenia skuteczności terapeutycznej, w ciągu dwóch miesięcy. Należy zachować ostrożność w przypadku zwiększania dawki kaptoprylu lub leku moczopędnego u pacjentów z niewydolnością serca.
Tak jak w przypadku każdego leku przeciwnadciśnieniowego, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub naczyń mózgowych może zwiększyć ryzyko zawału serca lub udaru mózgu. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej. Może być konieczne uzupełnienie objętości krwi za pomocą dożylnego podania soli fizjologicznej.
Niemowlęta, zwłaszcza noworodki, mogą być bardziej podatne na niekorzystne działanie hemodynamiczne kaptoprylu. Zgłaszano nadmierne, długotrwałe i nieprzewidywalne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i związane z tym powikłania, w tym oligurię i drgawki.
Nadciśnienie tętnicze: istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek, gdy pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy do jednej czynnej nerki są leczeni inhibitorami ACE. Utrata czynności nerek może wystąpić przy jedynie łagodnych zmianach stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, stosując małe dawki, ostrożne miareczkowanie i monitorowanie czynności nerek.
Niedobór czynności nerek: Częstość występowania działań niepożądanych kaptoprylu jest związana przede wszystkim z czynnością nerek, ponieważ lek jest wydalany głównie przez nerki. W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny ≤40 ml/min), dawkę początkową kaptoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta (patrz punkt 4.2), a następnie w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Dawka nie powinna być większa niż konieczna do uzyskania odpowiedniej kontroli i powinna być zmniejszona u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.
Ocena pacjenta powinna obejmować ocenę czynności nerek (monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny) przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w odpowiednich odstępach czasu. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek nie powinni być zazwyczaj leczeni kaptoprylem.
Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/kardiomiopatia przerostowa: Kaptopryl należy stosować ostrożnie u pacjentów z niedrożnością zastawek lewej komory i drogi odpływu. Ponieważ uzyskano ograniczone doświadczenie w leczeniu ostrych kryzysów nadciśnieniowych, należy unikać stosowania kaptoprylu w przypadku wstrząsu kardiogennego i istotnej hemodynamicznie niedrożności.
Obrzęk naczynioruchowy: u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym kaptoprylem, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy kończyn, twarzy, warg, błon śluzowych, języka, głośni lub krtani. Może on wystąpić w dowolnym momencie leczenia. Jednak w rzadkich przypadkach, po długotrwałym leczeniu inhibitorem ACE może wystąpić ciężki obrzęk naczynioruchowy. W takich przypadkach należy bezzwłocznie przerwać stosowanie produktu leczniczego Captopril i wprowadzić odpowiednie monitorowanie w celu zapewnienia całkowitego ustąpienia objawów przed zwolnieniem pacjenta. W przypadkach, gdy obrzęk ograniczał się do twarzy i warg, stan ten na ogół ustępował bez leczenia, chociaż leki przeciwhistaminowe były przydatne w łagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań może być śmiertelny. W przypadku wystąpienia obrzęku języka, głośni lub krtani, który może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie zastosować odpowiednie leczenie, które może obejmować podanie podskórne roztworu epinefryny w stosunku 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i/lub środki zapewniające drożność dróg oddechowych. Pacjent powinien być hospitalizowany i obserwowany przez co najmniej 12 do 24 godzin i nie powinien być wypisywany do czasu całkowitego ustąpienia objawów.
Zgłaszano, że u pacjentów rasy czarnej otrzymujących inhibitory ACE występuje większa częstość występowania obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z pacjentami rasy innej niż czarna.
Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitora ACE (patrz punkt 4.3).
Obrzęk naczynioruchowy jelit zgłaszano również rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy, a stężenie esterazy C-1 było prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznano na podstawie procedur, w tym tomografii komputerowej jamy brzusznej, badania ultrasonograficznego lub podczas zabiegu chirurgicznego, a objawy ustąpiły po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których występuje ból brzucha (patrz punkt 4.8).
Kaszel: Zgłaszano występowanie kaszlu podczas stosowania inhibitorów ACE. Charakterystyczne jest, że kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia.
Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)
Istnieją dowody na to, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, leków blokujących receptor angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zmniejszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAAS poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, leków blokujących receptor angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1).
Jeśli stosowanie podwójnej blokady jest uważane za bezwzględnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i pod warunkiem częstego ścisłego monitorowania czynności nerek, elektrolitów i ciśnienia tętniczego.
Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.”
Niewydolność wątroby: rzadko, inhibitory ACE były związane z zespołem, który rozpoczyna się żółtaczką cholestatyczną i postępuje do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie został poznany. Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni odstawić inhibitor ACE i poddać się odpowiedniej obserwacji medycznej.
Hiperkaliemia: Zwiększenie stężenia potasu w surowicy obserwowano u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym kaptoprylem. Do pacjentów narażonych na ryzyko rozwoju hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, cukrzycą lub pacjenci stosujący jednocześnie leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas; lub pacjenci przyjmujący inne leki związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna). Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych środków uważa się za właściwe, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.
Lit: nie zaleca się łączenia litu i kaptoprylu (patrz punkt 4.5)
Białkomocz: Białkomocz może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących stosunkowo duże dawki inhibitorów ACE.
Białkomocz całkowity większy niż 1 g na dobę obserwowano u około 0,7% pacjentów otrzymujących kaptopryl. Większość pacjentów miała dowody na wcześniejszą chorobę nerek lub otrzymywała stosunkowo duże dawki kaptoprylu (przekraczające 150 mg/dobę), lub oba te czynniki jednocześnie. Zespół nerczycowy występował u około jednej piątej pacjentów z białkomoczem. W większości przypadków białkomocz ustępował lub zanikał w ciągu sześciu miesięcy, niezależnie od tego, czy kontynuowano podawanie kaptoprilu, czy nie. Parametry czynności nerek, takie jak BUN i kreatynina, rzadko ulegały zmianie u pacjentów z białkomoczem.
Pacjenci z objawami wcześniejszej choroby nerek powinni mieć oznaczane stężenie białka w moczu (dip stick w pierwszym porannym moczu) przed rozpoczęciem leczenia, a następnie okresowo.
Ale w biopsjach pobranych od niektórych pacjentów z białkomoczem stwierdzono glomerulopatię błoniastą, nie ustalono związku przyczynowego z kaptoprylem.
Reakcje anafilaktoidalne podczas odczulania: Istniały rzadkie doniesienia o utrzymujących się zagrażających życiu reakcjach anafilaktoidalnych u pacjentów poddawanych leczeniu odczulającemu jadem owadów błonkoskrzydłych podczas otrzymywania innego inhibitora ACE. U tych samych pacjentów udało się uniknąć tych reakcji, gdy tymczasowo odstawiono inhibitor ACE, ale reakcje te pojawiały się ponownie po nieumyślnym ponownym podaniu leku. Dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów leczonych inhibitorami ACE poddawanych takim procedurom odczulania.
Reakcje anafilaktoidalne podczas ekspozycji na błonę dializy wysokoprzepływowej / aferezy lipoproteinowej: Ostatnie obserwacje kliniczne wykazały dużą częstość występowania reakcji anafilaktoidopodobnych podczas hemodializy z użyciem błon dializacyjnych o wysokim przepływie (np. AW 69) lub poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z wchłanianiem siarczanu dekstranu u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Dlatego należy unikać takiego połączenia. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju dializy, membrany lub innej klasy leków.
Pacjenci z cukrzycą: należy ściśle monitorować stężenie glikemii u pacjentów z cukrzycą leczonych wcześniej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, a mianowicie podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.
Definicja czynności nerek u pacjentów z niewydolnością serca: U niektórych pacjentów może wystąpić stabilne zwiększenie stężenia BUN i kreatyniny w surowicy >20% powyżej normy lub wartości wyjściowej podczas długotrwałego leczenia kaptoprylem. U kilku pacjentów, na ogół z ciężką istniejącą wcześniej chorobą nerek, konieczne było przerwanie leczenia z powodu postępującego zwiększenia stężenia kreatyniny.
Neutropenia/Agranulocytoza: u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, w tym kaptopryl, zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników powikłań neutropenia występuje rzadko.
Kaptopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z istniejącą wcześniej upośledzoną czynnością nerek, kolagenową chorobą naczyń, leczeniem immunosupresyjnym, leczeniem allopurynolem lub prokainamidem lub kombinacją tych czynników powikłań. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się poważne zakażenia, które w kilku przypadkach nie reagowały na intensywną antybiotykoterapię.
Jeśli kaptopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się wykonywanie oznaczeń liczby białych krwinek i różnicowych przed rozpoczęciem leczenia, co dwa tygodnie w ciągu pierwszych trzech miesięcy leczenia kaptoprylem, a następnie okresowo.
Podczas leczenia wszyscy pacjenci powinni być poinstruowani, aby zgłaszać wszelkie objawy infekcji (np. ból gardła, gorączka), kiedy to należy wykonać różnicową morfologię białych krwinek. Kaptopryl i inne jednocześnie stosowane leki (patrz punkt 4.5) należy odstawić w przypadku stwierdzenia lub podejrzenia neutropenii (liczba neutrofili mniejsza niż 1000/mm3). U większości pacjentów liczba neutrofilów szybko powróciła do normy po odstawieniu kaptoprylu.
Chirurgia/Anestezja: U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, kaptopryl blokuje powstawanie angiotensyny II w wyniku kompensacyjnego uwalniania reniny. Może to prowadzić do niedociśnienia, które można skorygować przez zwiększenie objętości ciała.
Laktoza: Captopril tabletki zawiera laktozę, dlatego pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, niedoboru laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.
Różnice etniczne: Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, kaptopryl jest najwyraźniej mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób rasy innej niż czarna, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania stanów niskoreninowych w czarnej populacji z nadciśnieniem tętniczym.
Ciąża: Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, które ma ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli jest to wskazane, rozpocząć alternatywne leczenie. (Patrz punkty 4.3 i 4.6).
.