Ciała obluzowane w stawie łokciowym

Ciała obluzowane w stawie łokciowym

Ciała obluzowane wewnątrzstawowe są jednym z najczęstszych wskazań do operacji stawu łokciowego. Zamiast otwartej artrotomii stawu, artroskopowe usunięcie ciał luźnych zyskało znaczną popularność, ponieważ znacznie zmniejsza zachorowalność i pozwala na szybszy powrót do sprawności. Chociaż większość procedur może w sposób przewidywalny prowadzić do poprawy objawów, należy oczekiwać zróżnicowanej odpowiedzi klinicznej w zależności od źródła ciała obłego i procesu chorobowego.

Prezentacja kliniczna

Najczęstszą skargą pacjentów z wewnątrzstawowymi ciałami obcymi stawu łokciowego jest ból. W zależności od wielkości i lokalizacji ciał luźnych, stan ten może powodować objawy mechaniczne, takie jak blokowanie, łapanie, klikanie i trzeszczenie. Dodatkowo, jeśli ciała obluzowane są zlokalizowane w obrębie dołu nadkłykciowego lub olecranonowego, może to wpływać na ruch.

Oprócz tych objawów, należy zwrócić uwagę na inne dolegliwości, które sugerują możliwe źródło ciała obluzowanego. Należy zidentyfikować przebyte wcześniej urazy, takie jak złamania, upadki lub zwichnięcia, które mogły doprowadzić do uszkodzenia kostnochrzęstnego. Urazy typu overuse u sportowców, którzy wykonują powtarzające się rzuty nad głową, są związane z osteochondritis dissecans of the capitellum and loose body formation. Prawdopodobnie najczęstszym procesem chorobowym powodującym powstawanie ciał obcych w obrębie stawu łokciowego jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Mimo stopniowego początku, uszkodzone fragmenty chrząstki ulegają dysocjacji i powiększają się w płynie stawowym, stając się ciałem luźnym.

Postępowanie diagnostyczne

Badanie fizykalne powinno w pierwszej kolejności obejmować oględziny kończyny górnej. W większości przypadków, wykaże to normalnie wyglądający łokieć. Jednakże, można zauważyć łagodny wysięk w okolicy stawu łokciowego. Badanie palpacyjne zazwyczaj ujawnia ból w interesującym nas obszarze, a badanie palpacyjne podczas wykonywania ruchów w stawie łokciowym może ujawnić trzeszczenie. Zakres ruchu należy ocenić i porównać z łokciem przeciwległym. Ruch łokcia może być również związany z bólem. W takim przypadku należy dokładnie określić, czy ból jest związany z całym ruchem, czy tylko z jego krańcami.

Wstępna ocena radiologiczna wymaga wykonania zdjęcia rentgenowskiego w projekcji przednio-tylnej (AP) i bocznej (Rycina 1). Dodatkowo można wykonać zdjęcie osiowe w projekcji „Jones” w celu dokładniejszej oceny anatomii kości. Czułość w wykrywaniu ciał obcych na standardowych zdjęciach radiologicznych waha się w granicach 38-75%. Małe ciała luźne, zwłaszcza jeśli są w większości chrzęstne, nie będą widoczne na zwykłych radiogramach. Jednakże, radiogramy powinny być kontrolowane pod kątem innych zmian patologicznych związanych z ciałami luźnymi, takich jak zmiany pourazowe, osteofity i zwężenie przestrzeni stawowej.

Ryc. 1.

Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie ciał luźnych wewnątrzstawowych, należy rozważyć wykonanie zaawansowanych badań obrazowych w celu potwierdzenia lub ustalenia rozpoznania. Jednak ich wartość dodana w wykrywaniu ciał obcych w łokciu została zakwestionowana. Podczas gdy tomografia komputerowa i MRI wykazały wysoką czułość, swoistość w wykrywaniu ciał obcych, szczególnie w przedziale przednim, może być dość niska. Ostatnio do wykrywania ciał luźnych zaproponowano artrogram MR i USG, ale ich skuteczność nie została jeszcze potwierdzona.

Postępowanie nieoperacyjne

Bez objawów mechanicznych pacjenci mogą odnieść korzyści z ewentualnej modyfikacji aktywności i zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAIDS) w celu poprawy dolegliwości bólowych. Dodatkowo, ćwiczenia terapeutyczne z lub bez nadzoru, mogą zapewnić większy ruch i siłę. Jeśli jednak występują mechaniczne objawy klikania, blokowania i łapania, należy rozważyć natychmiastowe leczenie chirurgiczne, ponieważ długotrwała obecność ciał luźnych w stawie może prowadzić do dalszego uszkodzenia stawu.

Wskazania do operacji

Potwierdzenie obecności wewnątrzstawowych ciał luźnych, wraz z objawami mechanicznymi, jest wskazaniem do ich chirurgicznego usunięcia. Ponadto, nawet bez objawów mechanicznych, jeśli pacjenci nie reagują na leczenie nieoperacyjne, należy rozważyć leczenie chirurgiczne.

W przeciwieństwie do otwartej artrotomii, artroskopowe usunięcie ciał luźnych zyskało znaczną popularność ze względu na niską zachorowalność. Ciała luźne mogą być usuwane przez ustalone portale w całości lub w kawałkach. W razie potrzeby może być konieczne zastosowanie dodatkowych portali. Niezależnie od zastosowanej techniki, konieczne jest uwidocznienie całej możliwej przestrzeni w stawie i usunięcie wszystkich ciał luźnych.

Zależnie od innych możliwych patologii w obrębie łokcia, artroskopowe usunięcie ciał luźnych może być wykonane równocześnie z innymi zabiegami, takimi jak uwolnienie przykurczu lub synovektomia. Te części operacji mogą być wykonywane artroskopowo lub na otwarto, w zależności od preferencji i doświadczenia chirurga.

Technika chirurgiczna

W większości przypadków standardowy artroskop 4,0 mm, z kątem widzenia 30 stopni, powinien być wystarczający. U niektórych pacjentów, zwłaszcza młodocianych, konieczny może być artroskop 2,7 mm. Ponownie, standardowy sprzęt do artroskopii, w tym shaver 3,5 mm, powinien być wystarczający do usunięcia luźnych fragmentów ciała. Jeśli jednak przewidywane są inne procedury towarzyszące, konieczne może być zastosowanie bardziej specjalistycznego sprzętu, takiego jak wiertła artroskopowe i urządzenia do ablacji. W artroskopii stawu łokciowego stosuje się zwykle niski przepływ wody pod niskim ciśnieniem. Można to osiągnąć przez zawieszenie worków z solą fizjologiczną na wysokości około 2 m lub przez ustawienie pompy artroskopowej na 30 mmHg.

Po znieczuleniu pacjenci mogą być ułożeni na wznak lub na boku. Pozycja leżąca na plecach jest lepsza ze względu na zarządzanie drogami oddechowymi, znajomą orientację anatomiczną dla chirurga i możliwość konwersji do procedur otwartych bez zmiany pozycji. Pozycja na plecach jest jednak gorsza, jeśli chodzi o dostęp do tylnego przedziału łokcia i wymaga użycia urządzenia trakcyjnego do podwieszenia ramienia. W pozycji bocznej ramię umieszczane jest na prostym słupku tak, aby łokieć był zgięty do 70-80 stopni, a przedramię zwisało w dół. W ten sposób siła grawitacji powinna pozwolić strukturom nerwowo-naczyniowym na oderwanie się od torebki przedniej, a ciężar przedramienia zapewnia trakcję i łatwiejszy dostęp do przedziału tylnego. Należy zauważyć, że górna część ramienia musi być umieszczona nad słupkiem, a słupek nie może obejmować dołu międzyłopatkowego, ponieważ spowoduje to ucisk tkanek miękkich przedniej części stawu.

Po przygotowaniu skóry i nałożeniu sterylnego obłożenia, zaznacza się kostne punkty orientacyjne, w tym nadkłykcie i drogę nerwu łokciowego (Rycina 2). Większość chirurgów preferuje stosowanie opaski uciskowej podczas zabiegu. W celu zminimalizowania ingerencji w pole operacyjne preferowana jest jałowa opaska uciskowa zakładana na ramię. Przed założeniem portali artroskopowych torebka stawowa jest rozprężana poprzez wstrzyknięcie do stawu 30-40 cm3 zwykłego roztworu soli fizjologicznej. W zależności od preferencji chirurga, jako pierwszy może być wykonany przedni lub tylny przedział stawu łokciowego.

Ryc. 2.

W przypadku przedziału przedniego większość chirurgów wykorzystuje portale przedni przyśrodkowy i przedni boczny. Należy zwrócić uwagę na identyfikację i unikanie nerwu łokciowego przy tworzeniu portalu przedniego przyśrodkowego. Jeśli nerw łokciowy ulega przemieszczeniu w kierunku przednim przy zgięciu łokcia, może być możliwe utworzenie portalu przednio-przyśrodkowego poprzez ręczne ustabilizowanie nerwu łokciowego za nadkłykciem przyśrodkowym podczas wprowadzania kaniuli. Jeśli jednak nie można zabezpieczyć nerwu łokciowego, należy unikać portalu przedniego przyśrodkowego, ponieważ może dojść do trwałego uszkodzenia nerwu.

W przypadku portalu przedniego bocznego może dojść do uszkodzenia tylnej gałęzi międzykostnej nerwu promieniowego, która przechodzi przez staw promieniowo-łokciowy przed torebką. Należy zwrócić uwagę na to, aby kaniula przechodziła przez torebkę stawową boczną, a nie przesuwała się przednio wzdłuż torebki stawowej. Używając tych portali zamiennie, można uwidocznić cały przedział przedni, aby zlokalizować, odizolować i usunąć ciało luźne (Ryc. 3). Torebka powinna być zachowana w celu zachowania wizualizacji i ochrony pobliskich struktur nerwowo-naczyniowych. Jeśli wizualizacja jest ograniczona, można utworzyć dodatkowy portal proksymalnie, aby wprowadzić pałeczkę łączącą, która może popchnąć torebkę do przodu i działać jako retraktor.

Rycina 3.

W przypadku przedziału tylnego zazwyczaj wykorzystuje się portale tylny środkowy i tylny boczny. Tylny boczny portal musi być wprowadzony do przestrzeni stawowej głęboko do torebki stawowej. Często kaniulę można wsunąć do przestrzeni między mięśniem trójgłowym a torebką, a nie do stawu. Używając tych portali zamiennie, można zbadać tylny przedział, w tym olecranon, dół olecranonowy i rynienkę łokciową. Nerw łokciowy znajduje się tuż nad torebką stawową po stronie przyśrodkowej stawu. Dlatego też należy zwrócić szczególną uwagę na ochronę torebki stawowej w tym obszarze. Przez tylno-boczny portal artroskop może być umieszczony bocznie od olecranonu, aby zbadać również rynienkę promieniową i tylny aspekt stawu promieniowo-łokciowego. W przypadku obu przedziałów konieczne jest wykonanie artroskopii diagnostycznej i zbadanie całego stawu. Często ciało luźne jest przytwierdzone do stawu za pomocą tkanki włóknistej. W związku z tym należy najpierw dokonać resekcji tych tkanek, aby zmobilizować ciało luźne. Następnie można uchwycić ciało luźne i usunąć je ze stawu. Przed usunięciem narzędzi należy ponownie obejrzeć staw, a nawet przesunąć go pod kontrolą artroskopową, aby upewnić się, że nie pozostały żadne inne ciała luźne.

Po zakończeniu zabiegu rany są zamykane i pokrywane opatrunkiem o dużej objętości. Pooperacyjne badanie neurologiczne musi być zakończone i udokumentowane. W ciągu nocy może dojść do nasycenia opatrunku wielkogabarytowego. Dlatego należy poinformować pacjentów o takiej możliwości i o konieczności zmiany opatrunku w razie potrzeby

Pearls and Pitfalls of Technique

• Pacjent musi być ułożony w pozycji umożliwiającej pełny dostęp do stawu. Należy unikać umieszczania wkładu nad dołem międzyłopatkowym lub umieszczania opaski uciskowej w pobliżu stawu.

• Niezależnie od przedoperacyjnych badań obrazowych, wszystkie obszary łokcia muszą zostać zbadane w celu identyfikacji i usunięcia ciał obcych. Nawet po usunięciu ciał luźnych staw musi być ponownie zbadany w celu upewnienia się, że nie pozostały inne ciała luźne.

• Jeśli ciało luźne nie jest od razu widoczne, pomocne może być przeprowadzenie artroskopowego shavera w środku przedziału z przerywanym ssaniem w celu wytworzenia turbulencji w przepływie wody i umożliwienia przemieszczenia ciała luźnego. Ciało luźne może również stać się widoczne przez poruszanie łokciem pod kontrolą artroskopową.

• Przystępne portale mogą być użyte do umieszczenia tępych instrumentów jako retraktorów w celu poprawy wizualizacji.

• Duże ciała luźne powinny być dzielone i usuwane fragmentami.

• Przed usunięciem ciała luźnego ze stawu należy upewnić się, że jest ono dobrze uchwycone. W przeciwnym razie ciało luźne może zostać utracone poza stawem w tkance podskórnej lub śródmięśniowej.

Potencjalne powikłania

Nerwoból nerwów (nerw promieniowy powierzchowny, łokciowy, międzykostny tylny, skórny przyśrodkowy przedni i międzykostny przedni) jest najczęstszym bezpośrednim powikłaniem artroskopowego usunięcia ciał luźnych w stawie łokciowym. Jednak większość z nich ustępuje w ciągu 6 tygodni. Najczęstszym opóźnionym powikłaniem jest długotrwały drenaż (powyżej 5 dni) z miejsc wrotnych, który może być związany z powierzchownym zakażeniem. Może również wystąpić głębokie zakażenie stawu, ale jest ono znacznie rzadsze.

Rehabilitacja pooperacyjna

Jeśli nie były wykonywane inne równoczesne zabiegi rekonstrukcyjne, pacjenci są instruowani, aby jak najszybciej wykonywać ćwiczenia ruchowe. Dlatego większość pacjentów może rozpocząć ćwiczenia ruchowe bezpośrednio po operacji, jeśli tylko pozwala na to ból. Chociaż ćwiczenia te mogą być wykonywane w warunkach domowych, to jednak w przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia przykurczu stawów należy rozważyć natychmiastową terapię pod nadzorem. Mimo, że można od razu zezwolić na noszenie ciężaru ciała, większość pacjentów jest instruowana, aby zmodyfikować swoje zajęcia w celu umożliwienia odpowiedniego gojenia się tkanek miękkich. Zazwyczaj ćwiczenia wzmacniające mogą być wprowadzone w ciągu 4-6 tygodni, a powrót do pełnej aktywności powinien być możliwy po około 8-12 tygodniach.

Wyniki/Dowody w literaturze

Większość pacjentów leczonych artroskopowym usunięciem ciał obcych stawu łokciowego zgłasza dobre lub doskonałe wyniki. W rzeczywistości Andrews i Carson podali, że spośród wszystkich schorzeń leczonych artroskopowo łokcia, pacjenci z izolowanym usunięciem ciał luźnych wykazywali najlepsze obiektywne i subiektywne wyniki. Podobnie O’Driscoll i Morrey przedstawili wyniki 24 zabiegów artroskopowych na 23 pacjentach, z których u 18 usunięto ciała obluzowane. Odnotowali oni znaczną poprawę wyników u pacjentów z izolowanymi ciałami luźnymi w stawie bez innych istotnych patologii łokcia. Ostrzegli jednak, że u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów izolowane usunięcie ciał luźnych nie przyniosło znaczących korzyści.

Inni donoszą jednak, że artroskopowe usunięcie ciał luźnych w stawie łokciowym może przynieść dobre wyniki nawet w obecności choroby zwyrodnieniowej stawów. Claspers i Carr, na przykład, podali, że 81% ich pacjentów miało pewną poprawę w zakresie objawów (ból, mechaniczne blokowanie, itp.) po zabiegu. Zauważyli również, że większość pacjentów zauważyła poprawę po artroskopii stawu łokciowego, nawet jeśli przedoperacyjnie zdiagnozowane ciała luźne nie mogły być zlokalizowane. Jednak odsetek nawrotów objawów był znacznie wyższy w tej podgrupie.

Jak stwierdzono wcześniej, w przypadku artroskopii stawu łokciowego poważne powikłania są rzadkie, ale drobne komplikacje nie są rzadkie. Kelly i wsp. dokonali retrospektywnego przeglądu swoich poprzednich 473 artroskopii stawu łokciowego, szczególnie analizując wskaźniki powikłań. Stwierdzili, że poważne powikłania, takie jak głębokie zakażenia stawów, występowały 0,8% czasu, a drobne powikłania 11%. Do drobnych powikłań zaliczono przedłużający się drenaż wrotny, utrzymujący się niewielki przykurcz poniżej 20 stopni oraz przemijające porażenia nerwów. Czynnikami ryzyka rozwoju porażenia nerwów było rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów i przykurcz.

Clasper, JC, Carr, AJ. „Arthroscopy of the elbow for loose bodies”. Ann R Coll Surg Engl. vol. 83. 2001. pp. 34-6.

Dubberley, JH, Faber, KJ, Patterson, SD, Garvin, G. „The detection of loose bodies in the elbow: the value of MRI and CT arthrography”. J Bone Joint Surg Br. vol. 87. 2005. pp. 684-6.

Flury, MP, Goldhahn, J, Drerup, S, Simmen, BR. „Arthroscopic and open options for surgical treatment of chondromatosis of the elbow”. Arthroscopy. vol. 24. 2008. pp. 520-525.e1.

Kelly, EW, Morrey, BF, O’Driscoll, SW. „Complications of elbow arthroscopy”. J Bone Joint Surg Am. vol. 83-A. 2001. pp. 25-34.

Kim, SJ, Kim, HK, Lee, JW. „Arthroscopy for limitation of motion of the elbow”. Arthroscopy. vol. 11. 1995. pp. 680-3.

O’Driscoll, SW, Morrey, BF. „Artroskopia stawu łokciowego. Diagnostyczne i terapeutyczne korzyści i zagrożenia”. J Bone Joint Surg Am. vol. 74. 1992. pp. 84-94.

Ogilvie-Harris, DJ, Schemitsch, E. „Arthroscopy of the elbow for removal of loose bodies”. Arthroscopy. vol. 9. 1993. pp. 5-8.

Phillips, BB, Strasburger, S. „Artroskopowe leczenie artrofibrozy stawu łokciowego”. Artroskopia. vol. 14. 1998. pp. 38-44.

Yeoh, KM, King, GJ, Faber, KJ, Glazebrook, MA, Athwal, GS. „Evidence-based indications for elbow arthroscopy”. Arthroscopy. vol. 28. 2012. pp. 272-82.

Podsumowanie

Ciała luźne wewnątrzstawowe stawu łokciowego mogą być często trudne do zidentyfikowania. Po ustaleniu rozpoznania i potwierdzeniu objawów mechanicznych, artroskopowe usunięcie jest pewną opcją leczenia. Takie podejście oferuje kilka korzyści w porównaniu z zabiegiem otwartym, w tym możliwość dokładnej oceny stawu, mniejszą zachorowalność i wcześniejszą rehabilitację. Chociaż artroskopia łokcia może być wymagająca pod względem technicznym, okazała się być bezpieczną i skuteczną procedurą.