Cyfrowa angiografia subtrakcyjna

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) jest techniką fluoroskopową szeroko stosowaną w radiologii interwencyjnej do wizualizacji naczyń krwionośnych. Radioprzezroczyste struktury, takie jak kości, są eliminowane („odejmowane”) cyfrowo z obrazu, co pozwala na dokładne zobrazowanie naczyń krwionośnych.

Historia

Angiografia jest w dużej mierze możliwa dzięki technice Seldingera (opisanej po raz pierwszy w 1953 r.) w dostępie wewnątrznaczyniowym.

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna, w której uzyskuje się obraz przed kontrastem, a następnie odejmuje się go od kolejnych obrazów po kontraście, stała się możliwa w latach 70. ubiegłego wieku dzięki odświeżaniu w czasie rzeczywistym uzyskanych obrazów.

Wskazania

Istnieją liczne wskazania do angiografii, a ich liczba rośnie od czasu, gdy okazało się, że radiologia interwencyjna z powodzeniem wypiera wiele otwartych procedur naczyniowych. Do istotnych przykładów należą:

• wewnątrznaczyniową naprawę tętniaka
• tętniczą angioplastykę balonową
• stentowanie wewnątrznaczyniowe
• zabieg embolizacji wewnątrznaczyniowej
• trombektomię

Przeciwwskazania

Niedobór reniny i nadwrażliwość na jodowane środki kontrastowe są względnymi przeciwwskazaniami. Niektóre ośrodki stosują dwutlenek węgla jako środek kontrastowy w tych przypadkach.

Procedura

Ocena przedproceduralna

Ocena pacjenta powinna obejmować, ale nie jest ograniczona do:

• obecności choroby miażdżycowej (np. wcześniejszy zawał mięśnia sercowego)
• cukrzyca
• stan czynnościowy nerek
• leki
• alergie i wcześniejsza ekspozycja na jodowane środki kontrastowe
• poprzednie zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza naczyniowe
• raporty z wcześniej wykonanych angiogramów, jeśli takie były
• przegląd wszystkich istotnych badań obrazowych naczyń, np.np. przedproceduralny angiogram TK

Zobacz też: Lista kontrolna bezpieczeństwa pacjenta.

Ustawienie/pomieszczenie

Sala angiograficzna musi być wyposażona w wózek i sprzęt monitorujący. Tętno i natlenienie krwi pacjenta są monitorowane w sposób ciągły, natomiast ciśnienie krwi jest mierzone okresowo za pomocą samonapełniającego się mankietu.

Wszystkie procedury powinny być wykonywane w ściśle aseptycznych warunkach, z uwzględnieniem stroju, techniki i przygotowania.

W zależności od procedury i stanu pacjenta konieczne może być zastosowanie przez anestezjologa świadomego uspokojenia lub nawet znieczulenia ogólnego.

Pacjent może być ułożony z głową na obu końcach łóżka, co ułatwia radiologowi interwencyjnemu uzyskanie dostępu naczyniowego i manewrowanie.

Sprzęt

Urządzenie do fluoroskopii składa się z ramienia C, które można obracać osiowo i skośnie wokół stołu z ruchomym blatem. Odległość pomiędzy lampą rentgenowską a wzmacniaczem obrazu może być regulowana, podobnie jak kolimacja i kilka innych parametrów. W dedykowanych jednostkach angiograficznych istnieje drugi zestaw elementów sterujących dla angiografa (radiologa).

Nowoczesny unit angiograficzny posiada wszystkie poniższe cechy 2:

• kolimatory (w tym skośne) i filtry do redukcji dawki
• pulsacyjna fluoroskopia z różnymi szybkościami klatek w celu redukcji dawki
• możliwość zmiany i wyświetlania pozycji kolimatora bez fluoroskopii
• mapowanie dróg i wyznaczanie punktów orientacyjnych
• trzymanie ostatniego obrazu i frame-
• wyświetlanie obrazów obok siebie
• maski
• wzmacnianie obrazu
• różne manipulacje obrazem
• cine
• pomiary i kwantyfikacja (np.np. stopnia zwężenia tętnicy)

Obraz ma co najmniej matrycę 1024 x 1024 pikseli. Większość nowoczesnych wyświetlaczy medycznych to płaskie ekrany; niektóre z detektorów są płaskie.

Technika

TechnikaDSA

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna jest używana do uzyskania obrazów naczyń krwionośnych bez zakłócających cieni z nakładających się tkanek. Zapewnia to wyraźny widok naczyń i pozwala na zastosowanie mniejszej dawki środka kontrastowego 4.

• Obrazy bez kontrastu (obraz maski) regionu są wykonywane przed wstrzyknięciem materiału kontrastowego i dlatego pokazują tylko anatomię, jak również wszelkie radioprzezroczyste ciała obce (klipsy chirurgiczne, stenty itp.), tak jak zwykły obraz rentgenowski.
• Obrazy kontrastowe są wykonywane kolejno podczas wstrzykiwania materiału kontrastowego. Obrazy te pokazują opakerowane naczynia nałożone na anatomię i są przechowywane w komputerze.
• obraz maski jest następnie odejmowany od obrazów kontrastu piksel po pikselu. Wynikowe obrazy odejmowania pokazują tylko wypełnione naczynia.
• nagrywanie może być kontynuowane w celu dostarczenia sekwencji odejmowanych obrazów opartych na początkowej masce.
• obrazy odejmowania mogą być oglądane w czasie rzeczywistym. Nawet jeśli pacjent leży nieruchomo, na pewno wystąpi pewien stopień błędnej rejestracji obrazów spowodowany ruchem pomiędzy akwizycją obrazu maski a kolejnymi obrazami kontrastowymi. Efekt ten jest szczególnie widoczny w miejscach o wysokim kontraście, takich jak połączenia kości z tkanką miękką, metalowe zszywki i cewki oraz powietrze w jelitach. Przesunięcie pikseli (ręczne lub automatyczne), tj. retrospektywne przesunięcie maski, może zminimalizować błąd rejestracji, ale ruch ogniskowy, taki jak perystaltyka jelit, nie zostanie skorygowany.

Należy zauważyć, że ponieważ odejmowanie obrazów powoduje spadek stosunku sygnału do szumu, obrazy odejmowania wydają się głośniejsze niż obrazy źródłowe. Nieuniknionym rozwiązaniem tego problemu jest zwiększenie mA. Istnieją również algorytmy do redukcji rozproszenia.

Technika zabiegowa

Dla każdego celu istnieje co najmniej jedna technika, ale wspólne dla nich wszystkich jest zastosowanie DSA do wizualizacji:

• pacjent leży na stole angiograficznym
• znieczulenie miejscowe podaje się w miejscu planowanego wkłucia (zwykle chlorowodorek lidokainy 1% lub 2% w/v)
• w niektórych procedurach (np. u dziecka poddawanego angiografii mózgowej) wykonuje się znieczulenie ogólne
• technika Seldingera jest stosowana w celu uzyskania dostępu do naczynia krwionośnego
  • ultrasonografia jest często stosowana w celu uwidocznienia naczynia w czasie rzeczywistym do nakłucia
  • standardowy zestaw dostępu zawiera prostą igłę o rozmiarze 18 i prowadnice .035″, na które nawleka się cewniki diagnostyczne i terapeutyczne
  • w wielu przypadkach do uzyskania dostępu używa się zestawu z mikrowprowadzaczem (prowadnica o średnicy.018″ przewleczona przez początkową igłę o średnicy 21 gauge), albo do całej procedury, albo do zastąpienia zestawu standardowego. Użycie mikrointroduktora ułatwia mniej traumatyczne wprowadzanie i może być usunięte bez masywnego krwawienia, jeśli zaistnieje potrzeba ponownego nakłucia
• po zakończeniu procedury w miejscu nakłucia stosuje się hemostazę

Opieka pozabiegowa

Zależy to od charakteru procedury i od tego, czy była ona wykonywana w warunkach szpitalnych czy ambulatoryjnych.

Pacjent powinien być unieruchomiony przez 4-6 godzin i pozostawać w pozycji leżącej. Należy prowadzić częstą obserwację w poszukiwaniu krwiaków w miejscu wkłucia, co jest najczęstszym powikłaniem.

Powikłania

Powikłania można podzielić na miejscowe i ogólnoustrojowe:

Powikłania miejscowe (miejsce wkłucia):

• z miejsca wkłucia (najczęstsze powikłanie)
• tworzenie się zakrzepów
• lokalne uszkodzenie tkanek
• tętniak rzekomy
• przetoka tętniczo-żylna

Powikłania ogólnoustrojowe:

• zatorowość zakrzepowo-zatorowa
• zatorowość powietrzna
• dyssekcja naczynia
• mediowana kontrastem nefrotoksyczność

Patrz specyficzne procedury dla specyficznych powikłań.