Czym jest zarządzanie cyklem przychodu w opiece zdrowotnej?
Od momentu umówienia się na wizytę u lekarza, usługodawca śledzi finansowe elementy opieki nad pacjentem. Oprogramowanie do fakturowania medycznego, na przykład, umożliwia członkom personelu szybkie wykonanie wielu kluczowych zadań. Może ono zweryfikować ubezpieczenie i określić wysokość dopłat przed przybyciem pacjenta; wysłać roszczenia z określonymi kodami leczenia do ubezpieczycieli po ustaleniu protokołu opieki; oraz wystawić rachunek za wszelkie pozostałe saldo po wizycie.
Zarządzanie cyklem przychodów (RCM) opisuje połączone administrowanie tymi istotnymi procesami finansowymi. Pole jest jednym z podstawowych elementów zarządzania informacjami zdrowotnymi (HIM), który obejmuje również elektroniczne rejestry medyczne (EHR) i metodologii zarządzania prywatnością pacjenta.
Aby prowadzić udaną praktykę medyczną, dostawcy usług medycznych muszą wdrożyć dokładne i skuteczne procesy rozliczeniowe. Ustanowienie podstawowych protokołów księgowych jest szczególnie ważne, ponieważ refundacje opieki zdrowotnej przesunąć z opłat za usługi płatności w kierunku opieki opartej na wartości.
Tych, którzy rozważają karierę w finansowych aspektów opieki zdrowotnej mogą chcieć zbadać zaawansowany stopień. Online Master of Science in Health Information Management programu na University of Illinois jest zaprojektowany, aby pomóc pracownikom służby zdrowia osiągnąć satysfakcjonującą karierę w opiece zdrowotnej zarządzania cyklem przychodów i dziedzin pokrewnych.
Definiowanie opieki zdrowotnej Revenue Cycle Management
Zarządzanie cyklem przychodów opieki zdrowotnej jest proces finansowy zbierania płatności za rachunki medyczne do generowania przychodów dla organizacji opieki zdrowotnej. RCM łączy dane administracyjne, takie jak dane osobowe pacjenta, nazwa ubezpieczyciela i kody leczenia, z informacjami finansowymi dotyczącymi rozliczeń. Organizacje zdrowotne używają scentralizowanego systemu rozliczeń i kodowania, aby umożliwić niezawodny zwrot kosztów, zgodność z przepisami i procesy kliniczne.
Kroki cyklu przychodowego
Bez skutecznych, przewidywalnych procesów RCM, placówki medyczne nie są w stanie zapewnić wysokiej jakości opieki nad pacjentami i utrzymać swojej wypłacalności finansowej. Etapy cyklu przychodowego mogą obejmować następujące elementy.
- Przechwytywanie obciążeń: Informacje zarejestrowane przez lekarzy na temat epizodu opieki są przekazywane do systemu roszczeń medycznych w celu rozliczenia. Systemy przechwytywania opłat mogą komunikować się z systemami EHR.
- Kodowanie: Powszechnie akceptowane kody medyczne są stosowane w dokumentacji pacjenta przez specjalistów ds. kodowania. Po złożeniu roszczenia ubezpieczyciele wykorzystują kody do określenia kwot zwrotu kosztów.
- Zgłaszanie roszczeń: Świadczeniodawcy wysyłają roszczenie z żądaniem zapłaty od ubezpieczycieli w oparciu o ustalone stawki dla każdego kodu procedury medycznej. Dokładność jest niezbędna, aby uniknąć odrzucenia roszczeń.
- Komunikacja z ubezpieczycielem: Kierownicy ds. rozliczeń muszą regularnie komunikować się z ubezpieczycielami w celu określenia poziomu pokrycia pacjenta i zbierania zwrotów bez błędów lub odmów. Dostawcy przechodzą również przez okresy negocjacji stawek i umów z ubezpieczycielami.
- Kolekcje płatności: Po otrzymaniu zwrotu kosztów ubezpieczenia, zakłady opieki zdrowotnej wystawiają rachunki pacjentom za wszelkie pozostałe saldo. To często obejmuje pomoc pacjentom zrozumieć opłaty i ustawienie planów płatności.
- Przegląd usług medycznych: Świadczeniodawcy często analizują dane dotyczące leczenia klinicznego, aby znaleźć sposoby na obniżenie wydatków, maksymalizację zasobów i poprawę wyników zdrowotnych. Rozważana jest medyczna konieczność leczenia, wraz z najlepszym tokiem opieki nad pacjentem.
Wyzwania związane z zarządzaniem cyklem przychodów w opiece zdrowotnej
Przedsiębiorstwa opieki zdrowotnej muszą otrzymywać płatności od ubezpieczycieli i pacjentów w odpowiednim czasie, aby utrzymać zyski. Oznacza to nadążanie za zmieniającymi się przepisami rządowymi i zasadami zwrotu kosztów przez ubezpieczycieli, a także upewnianie się, że roszczenia są zgłaszane i opłacane w sposób efektywny. Złożoność zarządzania cyklem przychodowym – może być około tuzina etapów w cyklu – utrudnia utrzymanie błędów i opóźnień w procesie.
Złożenie roszczenia zależy od dokładnego wprowadzenia danych wstępnej rejestracji, pobierania opłat i kodowania medycznego. Jeśli roszczenia są składane z niewłaściwymi kodami procedur lub niedokładnymi danymi pacjenta, zwrot kosztów może zostać opóźniony lub odrzucony. Według Becker’s Hospital Review, przeciętne szpitale doświadczają około 10% wskaźnika odmowy przyjęcia roszczenia. Wcześniejsza autoryzacja, brakujące informacje i błędy kwalifikowalności były głównymi przyczynami odmów i opóźnień w ostatnim badaniu przeprowadzonym przez Medical Group Management Association. W przypadku wystąpienia błędu, świadczeniodawcy muszą być w stanie szybko zidentyfikować źródło problemu, a personel musi być przeszkolony w zakresie dokładnego wprowadzania i aktualizowania danych pacjentów.
Odbieranie płatności od pacjentów również wiąże się z wyzwaniami. Wraz ze wzrostem kosztów opieki, pacjenci biorą na swoje barki większą odpowiedzialność za płatności, zwłaszcza jeśli mają plany zdrowotne z wysokim udziałem własnym lub w ogóle nie posiadają ubezpieczenia. W rezultacie, pacjenci czasami nie są w stanie zarządzać dopłatami i udziałami własnymi w momencie świadczenia usługi, co może prowadzić do opóźnionych płatności lub zaległych należności.
Wyzwania regulacyjne
Regulacje w branży opieki zdrowotnej stale się zmieniają, ponieważ agencje rządowe pracują nad obniżeniem kosztów medycznych. Zmiany w polityce generowania przychodów mogą utrudnić organizacjom ustanowienie spójnych praktyk finansowych.
Usług Medycznych i Medicaid Services (CMS) zmienia politykę płatności, aby skupić się na wartości opieki, co oznacza, że zwroty są coraz częściej związane z pomiarami wyników pacjentów, a nie z tradycyjnymi modelami opłat za usługi. Ubezpieczyciele komercyjni podążają za tym przykładem, wprowadzając do polityki refundacyjnej standardy pay-for-performance.
Korzyści z zarządzania cyklem przychodowym w opiece zdrowotnej
Dzięki efektywnemu systemowi RCM, organizacje opieki zdrowotnej mogą utrzymać koszty na niskim poziomie i skupić się na poprawie wyników pacjentów. Gdy stosowany jest zintegrowany system fakturowania i kodowania, świadczeniodawcy mogą osiągnąć wyższy wskaźnik czystych (wolnych od błędów) roszczeń i mniej zaległych płatności pacjentów, co skutkuje wyższymi przychodami i zyskami. Mogą również obniżyć wydatki poprzez automatyzację zadań rozliczeniowych.
Aby zredukować błędy ludzkie w procesach składania wniosków, specjaliści ds. danych w opiece zdrowotnej mogą zaprogramować oprogramowanie do zarządzania praktyką w celu automatycznego skanowania w poszukiwaniu błędów i wysyłania ostrzeżeń o błędach. RCM może być również wykorzystywany do odkrywania wzorców w odrzuconych roszczeniach i pomagać w odzyskiwaniu utraconych przychodów.
Około 90% odmów roszczeń można zapobiec, a skuteczne zapobieganie odrzucaniu roszczeń może skutkować ponad 5 milionami dolarów dodatkowych przychodów dla przeciętnego szpitala, według Becker’s Hospital Review. Oprócz zmniejszenia liczby odmów i opóźnień w płatnościach, narzędzia RCM mogą być wykorzystywane do generowania raportów, które zapewniają szczegółowy wgląd w finanse organizacji i wskaźniki wydajności.
Oprogramowanie RCM może również pomóc w ułatwieniu płatności pacjentów poprzez wysyłanie przypomnień o płatnościach za pośrednictwem poczty elektronicznej i wiadomości tekstowych. Wiadomości te mogą zawierać bezpośredni link do portali płatniczych za pomocą narzędzi elektronicznej wymiany danych. W połączeniu z systemami rejestracji stanu zdrowia pacjenta, narzędzia do zarządzania finansami mogą pomóc uprościć wszystkie interakcje z pacjentem – od planowania i formularzy wstępnych po kwalifikację do ubezpieczenia i rozliczenia. Dzięki temu uzyskuje się usprawniony proces, który zwiększa zadowolenie pacjentów i przyspiesza rozpoznawanie przychodów.
Ostatnio, programy RCM mogą pomóc świadczeniodawcom w przejściu na praktyki refundacji oparte na wartości. Analizując dane wygenerowane przez zintegrowane systemy ewidencji i rozliczeń, świadczeniodawcy mogą rozpoznać trendy w populacjach pacjentów i zidentyfikować obszary potrzeb. Dzięki lepszemu śledzeniu i raportowaniu satysfakcji pacjentów oraz środków kontroli kosztów, świadczeniodawcy mogą ubiegać się o najwyższe stawki zwrotu kosztów od ubezpieczycieli.
Rozwijanie umiejętności zarządzania informacjami zdrowotnymi
Aby osiągnąć sukces w zarządzaniu informacjami zdrowotnymi, organizacja musi zatrudniać kompetentnych specjalistów ds. danych, którzy rozumieją znaczenie zintegrowanych systemów prowadzenia dokumentacji. Jakość opieki nad pacjentem zależy od wydajności elektronicznej dokumentacji medycznej, oprogramowania do fakturowania i standardów prywatności danych.
Jako, że dane opieki zdrowotnej stają się coraz bardziej zdigitalizowane, organizacje medyczne polegają na profesjonalistach, którzy mogą obsługiwać i zarządzać złożonymi systemami technologii i oprogramowania, w tym programów zaangażowanych w zarządzanie cyklem przychodów. Osoby, które są zainteresowane w realizacji kariery zarządzania informacjami zdrowotnymi będą potrzebować umiejętności w zakresie zarządzania cyklem przychodów w opiece zdrowotnej, elektronicznych rejestrów medycznych (EHR) i innych systemów zarządzania danymi w opiece zdrowotnej.
Ci, którzy realizują tytuł magistra w zarządzaniu informacjami zdrowotnymi będą brać udział w kursach mających na celu przygotowanie ich do kariery związanej z IT, w tym Executive Healthcare Financial Management, Healthcare Revenue Cycle i zgodności, a analiza i projektowanie systemów informacyjnych.
Przyczynić się do finansów opieki zdrowotnej z dyplomem w Health Information Management
Studenci, którzy rozwinęli umiejętności w zarządzaniu cyklem przychodów mogą stać się cenionymi liderami w organizacjach opieki zdrowotnej, przyczyniając się do poprawy efektywności operacyjnej, generowania przychodów i wyników pacjentów.
Dowiedz się więcej o tym, jak zaawansowany stopień, taki jak University of Illinois at Chicago’s online Master of Science in Health Information Management może pomóc Ci realizować swoje cele zawodowe w zarządzaniu cyklem przychodów w służbie zdrowia i pokrewnych dziedzinach.
Zalecane lektury
Co to jest informacja o pacjencie i jak jest chroniona?
Czy kariera jako dyrektor ds. zarządzania informacją zdrowotną jest dla mnie odpowiednia?
Jak rozpocząć karierę w zarządzaniu informacjami zdrowotnymi
Źródła:
Advanced Data Systems Corporation, A Complete Walkthrough of the Healthcare Revenue Cycle Management Steps
Afia, Understanding the Healthcare Practice Revenue Cycle
Becker’s Hospital Review, „Best Practice Strategies to Protect Earned Revenue Through Effective Denials Prevention”
Healthcare Innovation, „Four Ways RCM Must Transform for the Shift to Value-Based RCM”
HealthStream, „What Is Revenue Cycle in Healthcare?”
Medical Group Management Association, Strategie unikania powszechnych odmów ubezpieczeniowych
Medcor, „Dlaczego zarządzanie cyklem przychodów w opiece zdrowotnej jest ważne”
Med Data, „Zarządzanie cyklem przychodów w opiece zdrowotnej 101: Pacjent jest najważniejszy”
Tech Target, „Zarządzanie cyklem przychodów (RCM)”.