Dystonia wywołana przez haloperidol w wyniku sedacji do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego: A Pediatric Case Report

Abstract

Dystonia jest zaburzeniem ruchowym charakteryzującym się utrzymującym się napięciem mięśniowym. Leki przeciwpsychotyczne czasami powodują ostrą dystonię, która może się gwałtownie pogorszyć w ciągu kilku godzin lub dni. Ponieważ zdrowe dzieci rzadko otrzymują leki przeciwpsychotyczne, nieczęsto spotyka się dystonię wywołaną przez leki przeciwpsychotyczne na pediatrycznych oddziałach ratunkowych. Przedstawiamy rzadki przypadek 12-letniego zdrowego chłopca, u którego wystąpiła ostra dystonia po podaniu haloperidolu w celu uspokojenia. Podejrzewano dystonię krtaniową z powodu obecności stridoru i desaturacji. Objawy ustąpiły po podaniu hydroksyzyny. W tym przypadku ważna była szybka diagnoza, ponieważ dystonia krtaniowa jest potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem związanym z niedrożnością górnych dróg oddechowych. Ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych lekarze, którzy nie są przyzwyczajeni do znieczulania dzieci, powinni przed podaniem anestetyków pacjentom pediatrycznym skonsultować się z pediatrą i/lub anestezjologiem.

1. Wprowadzenie

Ostra dystonia jest zaburzeniem ruchowym charakteryzującym się utrzymującym się napięciem mięśniowym, które może się gwałtownie pogorszyć w ciągu kilku godzin lub dni. Zazwyczaj występuje w obrębie mięśni głowy, szyi i tułowia jako kręcz szyi i/lub opisthotonus . Gdy zaburzenie obejmuje krtań, może zagrażać życiu, ponieważ powoduje niedrożność górnych dróg oddechowych. Dlatego szybka diagnoza i leczenie są ważne . Leki, w szczególności leki przeciwpsychotyczne, takie jak antagoniści receptorów dopaminowych, powodują ostrą dystonię w niektórych przypadkach. Dystonia polekowa jest dobrze znanym działaniem niepożądanym u dorosłych. Jest to jednak rzadki stan kliniczny u dzieci, ponieważ zdrowe dzieci rzadko otrzymują takie leki. W związku z tym fakt, że dzieci z dystonią polekową trafiają na pediatryczny oddział ratunkowy jest rzadkim przypadkiem. W niniejszej pracy opisano rzadki przypadek 12-letniego chłopca, u którego wystąpiła ostra dystonia po podaniu haloperidolu w celu uspokojenia.

2. Opis przypadku

12-letni chłopiec, o masie ciała 39 kg, z odchyleniem gałek ocznych, trismusem i hipertonią kończyn, został przyjęty na pediatryczny oddział ratunkowy. Dzień wcześniej wykonano u niego endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego jako regularne badanie w kierunku wrzodu dwunastnicy. Podano mu haloperidol (łącznie 4,5 mg) dożylnie w celu uspokojenia, ponieważ wystąpiła u niego wysypka polekowa, którą podejrzewano o reakcję na wcześniej podany midazolam. Jego objaw rozwinął się podczas wysiłku fizycznego około 24 godziny po podaniu haloperidolu. Wcześniej nie podawano mu leków przeciwpsychotycznych, w tym haloperidolu i leków przeciwwymiotnych. Nie miał historii nadużywania narkotyków lub spożywania alkoholu. Nie miał znanych alergii.

Na pediatrycznym oddziale ratunkowym jego parametry życiowe mieściły się w normie dla jego wieku. Ustawienie oczu wielokrotnie wykazywało obustronne odchylenie w lewo lub w górę. Występował u niego trismus, odchylenie wargi w lewo, mlaskanie, zaciskanie i zaciskanie ust, chwianie i żucie szczęki, kręcz szyi, opisthotonus, hipertonia kończyn i drżenie czynnościowe. Objawy były obserwowane podczas czuwania, ale ustępowały podczas snu.

Wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe, w tym liczba białych krwinek (4200/μL; 4000-10700/μL), hemoglobina (13 g/dL; 12,2-15,7 g/dL), białko C-reaktywne (0,06 mg/dL; <0.15 mg/dl), aminotransferaza asparaginianowa (26 j./l; 15-31 j./l), aminotransferaza alaninowa (14 j./l; 9-32 j./l), azot mocznikowy we krwi (11 mg/dl; 6,8-19,2 mg/dl), kreatynina (0,51 mg/dl; 0,39-0.62 mg/dl), sód w surowicy (141 mEq/L; 138-144 mEq/L), potas w surowicy (4,6 mEq/L; 3,6-4,7 mEq/L), wapń w surowicy (9,8 mg/dl; 8,7-10,1 mg/dl) oraz kinazę kreatynową (170 j./l; 62-282 j./l). Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego wykazała jego przejrzysty wygląd, liczbę komórek 1/μL, prawidłowe stężenie glukozy i białka (odpowiednio 68 i 24 mg/dl). Tomografia komputerowa czaszki i rezonans magnetyczny nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Stężenie haloperydolu we krwi, podczas pobytu na oddziale ratunkowym (około 24 godziny po podaniu), mierzone metodą immunoenzymatyczną wynosiło 2,8 ng/mL (zakres stężeń skutecznych terapeutycznie wynosi 3,0-17,0 ng/mL).

Mimo, że rozpoznanie nie było wówczas jednoznaczne, przekazaliśmy pacjenta do ośrodka opieki specjalistycznej, ponieważ dodatkowo występował u niego stridor i desaturacja. Neurolodzy dziecięcy przeprowadzili badania, w tym analizę elektroencefalogramu. Nie stwierdzono napadu paroksyzmu ani padaczki. Ponieważ objawy pojawiły się dopiero po przebudzeniu, rozpoznano ostrą dystonię po haloperidolu. W ciągu kilku minut po podaniu hydroksyzyny chory zasnął i nie miał objawów, nie wymagał intubacji. Następnie bez objawów, po 3 dniach został wypisany do domu. Tydzień później zgłosił się na wizytę kontrolną, na której nie stwierdzono nawrotu objawów.

3. Dyskusja

Derinoz i współpracownicy podali, że u 4 z 55 pacjentów (7,3%) z dystonią polekową rozwinęła się dystonia krtaniowa na pediatrycznym oddziale ratunkowym. W omawianym przypadku u pacjenta wystąpiła dystonia krtaniowa, ponieważ obecny był stridor i desaturacja. W tabeli 1 przedstawiono wcześniejsze przypadki dystonii krtaniowej u dzieci w związku z podawaniem leków przeciwpsychotycznych. Większość pacjentów była w późnym wieku nastoletnim, dlatego niniejszy przypadek opisuje najmłodszego pacjenta. Większość pacjentów samodzielnie przyjmowała leki przeciwpsychotyczne; nie opisywano przypadków podawania leków przeciwpsychotycznych w celu sedacji, jak w omawianym przypadku.

Mechanizm leżący u podstaw ostrej dystonii nie jest w pełni poznany. Uważa się jednak, że ponieważ nigrostriatalne receptory D2 odgrywają ważną rolę w inicjacji i kontroli ruchu, kiedy lek przeciwpsychotyczny blokuje receptory D2 w zwojach podstawy, takich jak jądro ogoniaste, putamen, globus pallidus i substantia nigra, uwalnianie acetylocholiny przeważa w striatum i powoduje zaburzenia pozapiramidowe.

W opisywanym przypadku rozpoznanie skomplikowały inne objawy pozapiramidowe, takie jak powtarzające się mimowolne ruchy ust i warg oraz drżenie czynnościowe. Inne rozważane rozpoznania to: zaburzenia równowagi elektrolitowej, napad częściowy, zapalenie mózgu, toksykoza, symulacja i konwersja. Poziom elektrolitów był w normie. Elektroencefalogram nie wykazał oznak napadu częściowego. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, tomografia komputerowa czaszki i rezonans magnetyczny również nie wykazały dowodów na zapalenie mózgu. W wywiadzie nie stwierdzono przyjmowania nielegalnych narkotyków, omdleń neuronalnych, chorób psychosomatycznych ani kontaktu z trucizną. Symulacja i konwersja nie mogły być całkowicie zanegowane, jednak zostały one uznane za negatywne, ponieważ pacjent nie miał takich historii i nie obserwowano u niego żadnych objawów.

Antypsychotyki i leki przeciwwymiotne są częstą przyczyną dystonii wywołanej lekami, która jest często obserwowana u nastoletnich mężczyzn, a ryzyko maleje wraz z wiekiem. U pacjenta w opisywanym przypadku zastosowano haloperidol w celu sedacji, jednak jego stężenie we krwi na oddziale ratunkowym nie było wysokie. Chociaż ostra dystonia rozwija się w sposób zależny od dawki, nie jest to związane ze stężeniem leku we krwi. Uważa się, że duże stężenie śródmózgowe wpływa na początek działania, ponieważ haloperydol łatwo pokonuje barierę krew-mózg ze względu na dużą rozpuszczalność w lipidach. Magliozzi i współpracownicy donosili, że dystonia wywołana lekami może wystąpić przy małych stężeniach haloperydolu we krwi.

Obecne stosowanie kokainy, wcześniejsze występowanie ostrej dystonii, młodszy wiek, płeć męska i stosowanie dużych dawek leków przeciwpsychotycznych są ważnymi czynnikami ryzyka rozwoju ostrej dystonii. Młodsi pacjenci są bardziej podatni na rozwój dystonii indukowanej lekami, ponieważ aktywność receptorów D2 zmniejsza się wraz z wiekiem. Chociaż patologia jest niejasna, mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie dystonii polekowej niż kobiety. Nasz pacjent znajdował się w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia ostrej dystonii, ponieważ trzy ostatnie czynniki ryzyka były istotne w jego przypadku.

Leki przeciwhistaminowe, biperyden i benzodiazepiny są skuteczne w leczeniu dystonii wywołanej lekami. Objawy poprawiły się natychmiast po podaniu hydroksyzyny w tym przypadku.

Benzodiazepina sama lub w połączeniu z dodatkowymi opioidami jest powszechnie stosowana do sedacji podczas endoskopii przewodu pokarmowego u dorosłych. U dzieci, sam midazolam wykazał ograniczoną skuteczność i bezpieczeństwo. W kilku badaniach sugerowano, że midazolam i/lub propofol w połączeniu z dodatkowymi opioidami jest odpowiedni i bezpieczny do sedacji dzieci. Pacjentowi w tym przypadku podawano haloperidol, unikając w ten sposób benzodiazepin, ponieważ w wywiadzie miał wysypkę polekową prawdopodobnie związaną z midazolamem. Jednak biorąc pod uwagę ryzyko działań niepożądanych, gastroenterolog powinien był skonsultować się z pediatrą i/lub anestezjologiem.

Zgłosiliśmy przypadek, w którym u 12-letniego chłopca wystąpiła ostra dystonia spowodowana podaniem haloperidolu w celu uspokojenia. Ponieważ ostra dystonia może spowodować niedrożność dróg oddechowych, ważne jest szybkie rozpoznanie. Lekarze, którzy nie są przyzwyczajeni do stosowania znieczulenia u dzieci, powinni skonsultować się z pediatrą i/lub anestezjologiem przed podaniem środków znieczulających pacjentom pediatrycznym.

Zgoda

Otrzymaliśmy świadomą zgodę pacjenta i jego rodziny na publikację tego przypadku.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tego artykułu.

Przypadek ten został opisany w pracy.