Płatnicy ubezpieczeniowi wydają się płacić dostawcom usług okulistycznych mniej i przypisywać większą odpowiedzialność pacjentom. Jeśli podejrzewasz, że Medicare (lub komercyjne ubezpieczenie inne niż Medicare) może nie pokrywać procedury lub usługi, musisz uzyskać Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) przed wykonaniem określonej procedury lub usługi dla pacjenta.
Nieuzyskanie podpisanego formularza ABN przed wykonaniem procedury lub usługi może spowodować, że nie będzie można wystawić pacjentowi rachunku i uzyskać zapłaty za usługi nieobjęte ubezpieczeniem. Sprawdźmy, kiedy, dlaczego i jak należy używać formularza ABN.
Co to jest formularz ABN (Advance Beneficiary Notice of Noncoverage)?
An ABN jest dokumentem świadomej zgody, który informuje pacjenta, że może on być finansowo odpowiedzialny za koszty, jeśli jego ubezpieczyciel odmówi przyjęcia roszczenia.
Anonim ABN musi być wypełniony i podpisany przez pacjenta PRZED wykonaniem usług lub pozycji, które nie są objęte ubezpieczeniem. Nie należy kontynuować procedury, dopóki pacjent nie podpisze ABN i nie zaakceptuje odpowiedzialności finansowej za usługi nieobjęte ubezpieczeniem. Podpisane ABN należy zawsze przechowywać w dokumentacji medycznej pacjenta. ABN jest nieważny w przypadku wszelkich umownych odpisów.
Pro Tip: Więcej informacji na temat ABN można znaleźć w broszurze Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Medicare Advance Written Notices of Noncoverage Booklet w Medical Learning Network.
Co się zmieniło w formularzu ABN?
CMS wycofuje stary ABN (wersja 03/2020). Po 31 sierpnia 2020 r. należy używać nowego formularza Medicare Fee-for-Service (FFS) ABN CMS-R-131 z datą ważności 6/30/2023. Zaktualizowany formularz ABN znajduje się na stronie internetowej CMS (Beneficiary Notices Initiative, sekcja Downloads). Formularz jest dostępny w języku angielskim i hiszpańskim.
Aby zachować zgodność z ograniczeniami dotyczącymi rozliczeń dla pacjentów w programie Qualified Medicare Beneficiary (QMB), do instrukcji formularza ABN dodano wytyczne dla beneficjentów obustronnie kwalifikujących się (pacjentów, którzy mają zarówno Medicare, jak i Medicaid). Poproś obustronnie kwalifikujących się beneficjentów Medicare, aby zaznaczyli Pole Opcji 1 na formularzu ABN, aby roszczenie zostało przedłożone do Medicare adjudication (proces płacenia lub odmowy roszczeń).
Czy Plany Medicare Advantage i komercyjne Plany niemedyczne wymagają ABN?
Plany Medicare Advantage, znane również jako MA, Medicare Part C, lub Medicare replacement, zazwyczaj mają oddzielne zasady i mogą lub nie mogą wymagać ABN. Zawsze należy sprawdzić z planami Medicare Advantage.
Niektóre komercyjne plany nie-Medicare zaczynają wymagać od dostawców usług medycznych uzyskania ABN, gdy plan ubezpieczeniowy nie pokrywa procedury lub usługi, i gdy pacjent jest odpowiedzialny za wydatki out-of-pocket.
Można zmodyfikować formularz ABN części B Medicare i usunąć słowo Medicare i zastąpić je nazwą przewoźnika ubezpieczeniowego Medicare. Większość planów opieki nad widzeniem nie wymaga od dostawcy uzyskania ABN, ale zawsze należy to sprawdzić.
Related: Meet Growing Demand With These Medicare Advantage Billing Tips
What ABN Modifiers Should You Use With the Insurance Claim?
Modyfikatory są dodawane do kodów Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) lub Current Procedural Terminology (CPT®) w celu określenia, dlaczego lekarz lub inny wykwalifikowany pracownik służby zdrowia dostarczył konkretną usługę i procedurę.
Zasady dotyczące stosowania modyfikatorów różnią się w zależności od konkretnych kodów rozliczeniowych HCPCS i CPT® . Nie wszystkie modyfikatory mogą być stosowane z kodami HCPCS lub CPT®.
Jest również bardzo ważne, abyś śledził Lokalne Ustalenia Pokrycia (LCD) i Krajowe Ustalenia Pokrycia (NCD), aby upewnić się, że kodujesz roszczenia prawidłowo. Kiedy składasz wniosek z formularzem ABN, dołącz odpowiedni modyfikator do kodów CPT.
Modyfikatory GA i GZ są używane, gdy procedura lub usługa nie jest uzasadniona i medycznie konieczna, jak określono w Medicare LCD lub NCD.
-
Modyfikator GA (oświadczenie o zrzeczeniu się odpowiedzialności wydane zgodnie z wymogami polityki płatnika, przypadek indywidualny). Wskazuje na posiadanie ABN dla pacjenta, co pozwala na wystawienie rachunku dla pacjenta, jeśli procedura nie jest objęta ubezpieczeniem.
-
Modyfikator GZ (oczekuj pozycji lub usługi, której odmówiono jako nieuzasadnionej i niezbędnej). Wskazuje, że wystawiłeś ABN dla usług, które nie są objęte i oczekujesz, że Medicare odmówi zapłaty. Jest to wyłącznie modyfikator informacyjny.
Modyfikatory GX i GY są używane dla pozycji lub usług, które są ustawowo wykluczone (usługi, które nigdy nie są pokryte) z Medicare. Ustawowe wyłączenia w ramach Części B Medicare obejmują rutynowe okulary, badania wzroku i refrakcje w celu przepisania, dopasowania lub zmiany okularów.
-
Modyfikator GX (zawiadomienie o odpowiedzialności wystawione, dobrowolne w ramach polityki płatnika). Wskazuje na wystawienie dobrowolnego ABN za usługi nieobjęte ubezpieczeniem, ponieważ usługi te są ustawowo wyłączone lub nie są świadczeniami Medicare. Można użyć modyfikatora GX z modyfikatorem GY.
-
Modyfikator GY (powiadomienie o odpowiedzialności nie wystawione, nie wymagane zgodnie z polityką płatnika). Nie ma potrzeby, aby pacjent podpisywał ABN. Należy użyć modyfikatora GY, aby uzyskać odmowę wykonania usługi nieobjętej ubezpieczeniem. Możesz użyć modyfikatora GY z modyfikatorem GX.
Czy jesteś gotowy, aby doświadczyć pozytywnego ROI z outsourcingu rozliczeń opieki okulistycznej? Konsultanci ds. rozliczeń optometrycznych Fast Pay Health pomogą Ci zacząć. Poproś o bezpłatną analizę praktyki już dziś – dzieli nas od tego tylko przesłanie formularza.