Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest częstym schorzeniem, z którym lekarze medycyny ratunkowej spotykają się na ostrym dyżurze, a także jedną z najczęstszych operacji ogólnych.1 Chociaż kikut wyrostka robaczkowego jest rzadkim, długotrwałym powikłaniem appendektomii, powinien być zawsze uwzględniany w diagnostyce różnicowej pacjentów zgłaszających się z prawostronnym bólem brzucha i wywiadem w kierunku appendektomii. Opóźnienia w rozpoznaniu kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą prowadzić do perforacji, zgorzeli i sepsy.2
Przypadek
33-letni, uprzednio zdrowy mężczyzna, u którego w wywiadzie odnotowano wycięcie wyrostka robaczkowego 6 miesięcy wcześniej, zgłosił się na izbę przyjęć z postępującym i nasilającym się bólem brzucha w prawym dolnym kwadrancie, który promieniował do prawego jądra. Pacjent stwierdził, że ból zaczął się 3 dni wcześniej, kiedy podnosił belę siana. Zauważył również, że miał gorączkę 102oF, nudności i wymioty kilka godzin przed przybyciem na ostry dyżur.
Przed prezentacją, parametry życiowe pacjenta były następujące: tętno, 89 uderzeń/min; częstość oddechów, 17 oddechów/min; ciśnienie krwi, 132/84 mm Hg; i temperatura, 98.9°F. Saturacja tlenem wynosiła 98% na powietrzu atmosferycznym. W badaniu fizykalnym stwierdzono znaczną tkliwość w prawym dolnym kwadrancie i okolicy nadłonowej. Badanie jąder i pozostała część badania fizykalnego były prawidłowe. Ocena laboratoryjna obejmowała pełną morfologię krwi i analizę moczu, której wyniki były istotne dla podwyższonej liczby białych krwinek 17 x 109/Lmikroskopowy krwiomocz, śladowa esteraza leukocytów i ketony.
W badaniu tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej i miednicy z kontrastem dożylnym (IV) i doustnym wykazano wyrostek flegmatyczny wokół miejsca operacyjnego, co wskazywało na kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego. Końcowa część kości biodrowej i okrężnica były prawidłowe (ryc. 1 i 2).
Pacjent został włączony na płyny dożylne i antybiotyki dożylne oraz otrzymał Zosyn w ED. Skonsultowano się z chirurgiem, a pacjenta przyjęto do szpitala, gdzie kontynuował leczenie nieoperacyjne, podając dożylnie ciprofloksacynę i metronidazol. Pacjent został wypisany do domu w 3. dobie hospitalizacji bez dalszych powikłań. Powtórna tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy została wykonana 3 tygodnie po wypisie i wykazała całkowite ustąpienie procesu zapalnego w kikucie wyrostka robaczkowego z przewlekłą blizną.
Dyskusja
Około 7% pacjentów zgłaszających się do izby przyjęć z bólem brzucha ma rozpoznane zapalenie wyrostka robaczkowego.3 Mimo, że appendektomia jest jednym z najczęstszych zabiegów chirurgicznych, zapalenie wyrostka robaczkowego w kikucie jest rzadkim powikłaniem pooperacyjnym, występującym z częstością 1 na 50 000 przypadków.4,5
Zapalenie wyrostka robaczkowego w kikucie jest ostrym zapaleniem resztkowego kikuta wyrostka robaczkowego; częstość perforacji kikuta wynosi około 60% do 70%.4,6 Tak więc zapalenie wyrostka robaczkowego w kikucie charakteryzuje się wysoką zachorowalnością i częstością powikłań. Niestety, chociaż kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest stanem, w którym wczesne rozpoznanie i interwencja są niezbędne, aby zapobiec zachorowalności, to ze względu na rzadkość i małą częstość występowania często dochodzi do opóźnień w rozpoznaniu. Dlatego ważne jest, aby lekarze pierwszego kontaktu uwzględniali kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego w diagnostyce różnicowej pacjentów zgłaszających się z prawostronnym bólem brzucha i wywiadem w kierunku appendektomii.
Kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego zostało po raz pierwszy opisane przez Rose’a i wsp. w 1945 r.2 Schorzenie to jest rzadko zgłaszane, a jego dokładne przyczyny nadal pozostają niejasne.3 Spośród opisanych przypadków kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego około 66% rozwinęło się po otwartej appendektomii chirurgicznej;5 dlatego też skomplikowany zabieg chirurgiczny lub trudna dysekcja wyrostka robaczkowego są uważane za czynniki ryzyka wystąpienia kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego. Z kolei odpowiednia wizualizacja podstawy wyrostka robaczkowego podczas appendektomii oraz kikut o wymiarach poniżej 3 do 5 mm1,4 wiążą się z mniejszym ryzykiem wystąpienia kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego może rozwinąć się już kilka dni po appendektomii lub nawet 50 lat po niej. Pacjenci z kikutowym zapaleniem wyrostka robaczkowego prezentują oznaki i objawy podobne do tych występujących w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.2,4,7 Diagnoza może być postawiona na podstawie badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej, chociaż tomografia komputerowa jest preferowaną metodą ze względu na wyższą swoistość i możliwość wykluczenia innych przyczyn prawostronnego bólu brzucha.4
Postępowanie
Postępowanie chirurgiczne w celu usunięcia kikuta wyrostka robaczkowego jest zwykle preferowanym sposobem leczenia. Jednakże, tak jak w przypadku naszego pacjenta, opisywano przypadki skutecznego i nieskomplikowanego leczenia.1,2,4
Wnioski
Pomimo że kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest rzadkie, w ciągu ostatnich kilku lat odnotowano wzrost liczby zgłoszonych przypadków z powodu coraz szerszego stosowania i dostępności tomografii komputerowej.4 Rozpoznanie kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego jest kluczowe w czasie, aby zapobiec powikłaniom w postaci perforacji kikuta, zgorzeli i sepsy. Dlatego też konieczne jest, aby lekarze pierwszego kontaktu uwzględniali ten stan w diagnostyce różnicowej, mimo że pacjent przebył w przeszłości appendektomię. Nasz pacjent zgłosił się z nagłym początkiem bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha promieniującego do jądra i mikroskopowym krwiomoczem, a zapalenie wyrostka robaczkowego kikuta nie było w naszej wstępnej diagnostyce różnicowej.