Różne badania wykazały, że przy stosowaniu stałych górnych granic stężenia TSH, 8-28% kobiet w ciąży ma stężenie TSH uważane za zbyt wysokie. Liczby te są znacznie większe niż około 3-4%, które miałyby zbyt wysokie TSH, gdyby do określenia górnych limitów TSH stosowano populacyjne zakresy referencyjne. Medykalizacja tak dużej grupy kobiet jak 8-28% jest nieuzasadniona, nietrwała i może przynieść więcej szkody niż pożytku. Kolejne dane wskazują, że górna granica dla TSH powinna być wyższa. Podsumowując 14 badań, w których obliczono populacyjne, specyficzne dla ciąży zakresy referencyjne dla TSH i/lub FT4, nasza grupa była w stanie wykazać, że w ponad 90% wszystkich badań górna granica dla TSH wynosiła powyżej 2,5 lub 3,0 mU/l . Co więcej, w nielicznych badaniach przeprowadzonych w populacji, która okazała się być wystarczająco jodowana, górna granica TSH wynosiła 4,04 i 4,34 mU/l, jednak wpływ statusu jodowego populacji na wartości zakresu referencyjnego pozostaje do zbadania. Co ciekawe, w dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym, w którym przebadano około 100 000 kobiet w ciąży w kierunku subklinicznej niedoczynności tarczycy i hipotyroksynemii, stosując stałe wartości odcięcia TSH, musiano zmienić protokoły, ponieważ górna granica TSH okazała się wynosić 4,0 mU/l po przebadaniu około 15 000 kobiet.
Wytyczne ATA z 2017 r. zalecają obecnie następujące postępowanie:
- 1)
Oblicz specyficzne dla ciąży i laboratorium zakresy referencyjne dla TSH i FT4
- 2)
Jeśli 1 nie jest możliwy, przyjmij zakres referencyjny z literatury, który uzyskano przy użyciu podobnego testu, a najlepiej również w populacji o podobnej charakterystyce (tj.np. pochodzenie etniczne, BMI, status jodowy)
- 3)
Jeśli 1 i 2 nie są możliwe, należy odjąć 0,5 mU/l od zakresu referencyjnego dla okresu bez ciąży (co w większości ośrodków skutkowałoby punktem odcięcia wynoszącym około 4,0 mU/l)
Moja interpretacja tych zaleceń jest prawdopodobnie bardziej rygorystyczna niż większości endokrynologów i ginekologów. Zakresy referencyjne specyficzne dla danego laboratorium lepiej identyfikują kobiety z ciążową dysfunkcją tarczycy niż zakresy referencyjne określone na podstawie innej metodologii. Wyliczenie zakresów referencyjnych nie jest trudne i każdy szpital, w którym świadczona jest opieka prenatalna, jest w stanie wykonać dobre badanie przy bardzo niskich kosztach (tj. poniżej kilku tysięcy euro/GBP), szczególnie przy współpracy z działem chemii klinicznej. Odpowiednie zakresy referencyjne można uzyskać wybierając co najmniej 400 ciężarnych z ciążą pojedynczą, wolnych od istniejącej wcześniej choroby tarczycy, nie stosujących leków zakłócających pracę tarczycy, nie poddanych zabiegowi IVF i z ujemnymi wartościami TPOAb. Dlatego uważam, że jeśli w danym ośrodku nie ma łatwo dostępnych zakresów referencyjnych specyficznych dla danego laboratorium, lekarze nie powinni automatycznie przechodzić do kroku 2 lub 3 zaleceń, ale starać się uzyskać specyficzne dla danego laboratorium zakresy referencyjne. Wyliczenie takich zakresów referencyjnych natychmiast poprawi jakość diagnostyki klinicznej zaburzeń czynności tarczycy w ciąży. W przypadku braku specjalistycznej wiedzy, grupy zajmujące się tarczycą i ciążą (w tym nasza grupa) chętnie podzielą się swoim doświadczeniem.
Chociaż wydaje się jasne, że ustalone górne granice TSH wynoszące 2,5 mU/l lub 3,0 mU/l nie mogą być dłużej uznawane za adekwatne, nowe wytyczne ATA czynią jeden wyjątek. Nowe zalecenie wskazuje, że leczenie lewotyroksyną może być rozważane w przypadku TSH powyżej zakresu referencyjnego u kobiet nie posiadających TPOAb, natomiast u kobiet posiadających TPOAb dodatnie leczenie może być rozważane w przypadku TSH powyżej 2,5 mU/L. Opiera się to na danych z badań obserwacyjnych, które wskazują na większe ryzyko poronienia i przedwczesnego porodu u kobiet TPOAb dodatnich z wysokim prawidłowym stężeniem TSH (tj. powyżej ok. 2,5 mU/L). Jednak nowe badania opublikowane wkrótce po opublikowaniu nowych wytycznych nie wykazały korzystnego wpływu leczenia lewotyroksyną u kobiet z TSH powyżej 2,5 mU/L, ale wykazały korzystny wpływ na kobiety z TSH powyżej 4,0 mU/L . Potrzebne są jednak większe badania, aby potwierdzić te wyniki i zidentyfikować prawdziwe stężenie TSH, od którego zwiększa się częstość występowania klinicznych działań niepożądanych.
Podczas gdy wiele uwagi poświęcono określeniu górnej granicy TSH, definicja zaburzeń czynności tarczycy zależy również od stężenia FT4. Na przykład u hipotetycznego pacjenta, u którego TSH wynosi 5,5 mU/l, stężenie FT4 decyduje o tym, czy mamy do czynienia z jawną niedoczynnością tarczycy, czy z subkliniczną niedoczynnością tarczycy. Rozróżnienie tych jednostek chorobowych może mieć istotne konsekwencje dla badania klinicznego i postępowania. Mimo że niektóre badania poddają w wątpliwość zasadność stosowania testów immunologicznych FT4 w ciąży, należy pamiętać, że większość pacjentek zgłasza się do lekarza we wczesnym okresie ciąży, w którym interferencja testów z białkami wiążącymi hormony tarczycy nie jest istotna (jest istotna tylko w trzecim trymestrze). Co więcej, specyficzne dla laboratorium zakresy referencyjne dla FT4 nadal będą prawidłowo identyfikować kobiety z prawdziwie niskim lub prawdziwie wysokim FT4, biorąc pod uwagę, że istnieje wysoka korelacja pomiędzy stężeniami FT4 mierzonymi testami immunologicznymi i po dializie disequilibrium lub LCMS . Alternatywa polegająca na zwiększeniu limitów całkowitej T4 dla kobiet niebędących w ciąży o 150% nie wydaje się realna, biorąc pod uwagę zmiany charakterystyczne dla wieku ciążowego i brak związku całkowitej T4 z niekorzystnymi wynikami leczenia.