Timothy C. Hain, MD. – Strona ostatnio modyfikowana: July 26, 2020
Ekscytującym osiągnięciem ostatnich lat jest możliwość zapewnienia słuchu niektórym osobom obustronnie głuchym poprzez wszczepienie urządzenia, które bezpośrednio stymuluje nerw słuchowy (właściwie zwoje spiralne). Chociaż urządzenie to nie jest ogólnie uważane za „aparat słuchowy”, spełnia ono tę samą funkcję u osób z poważnym ubytkiem słuchu obejmującym oboje uszu. W chwili pisania tego rozdziału istnieją trzy firmy produkujące implanty – Advanced Bionics, Med-El i Cochlear Ltd. Generalnie elektroda jest wprowadzana do ślimaka, często przez okrągłe okienko.
 |
 |
| Implant ślimakowy od pacjenta z praktyki Dr. Haina w Chicago. | Ośmiokątna tomografia komputerowa elektrody implantu ślimakowego |
Implanty ślimakowe nie zastępują całkowicie normalnie słyszącego ucha i w najlepszym przypadku mogą pozwolić osobie, która wcześniej była całkowicie głucha, zrozumieć rozmowę przez telefon. Pakiety implantów ślimakowych, włączając w to urządzenie, operację i rehabilitację są znacznie droższe niż aparaty słuchowe (około $45,000), ale kiedy jeden z nich jest wskazany, są one czasami pokrywane przez ubezpieczenie, w przeciwieństwie do zwykłej sytuacji z aparatami słuchowymi. Docenianie muzyki nie jest wcale normalne po CI, ale raczej pacjenci z CI „Pacjenci z CI mieli trudności z percepcją wysokości i barwy dźwięku. ” (Riley i in., 2018). Innymi słowy, klasyczni pianiści, którzy ogłuchną, prawdopodobnie nie odzyskają normalnych zdolności muzycznych po CI.
W odniesieniu do efektywności kosztowej implantów ślimakowych, Lammers i wsp. (2011) podali, że jest ona bardzo zróżnicowana i potrzeba więcej danych, aby dojść do stanowczych wniosków. Nie świadczy to dobrze o efektywności kosztowej implantów – gdyby były one bardzo efektywne, nie byłoby sporów. Z naszych obserwacji wynika, że implanty ślimakowe w USA są generalnie stosowane u osób o szczególnych zasobach finansowych – mogą być bardzo zamożne, mogą być bardzo dobrze ubezpieczone, lub są niezamożne, być może na Medicaid, a koszty są pokrywane przez programy rządowe. Oczywiście, ogromna większość ludzi pośrodku jest pominięta.
Historię pacjentów można znaleźć tutaj. Od 1980 roku osiągnięto znaczącą poprawę wyników.
Wskazania do implantów ślimakowych
Implanty ślimakowe są bardzo drogimi urządzeniami, które są często opłacane przez ubezpieczenie zdrowotne. Większa liczba wykonywanych implantów ślimakowych przynosi korzyści pacjentom, chirurgom i producentom implantów ślimakowych. Zwiększa to koszty opieki zdrowotnej i generalnie bardzo mało uwagi poświęca się stosunkowi kosztów do korzyści płynących z wszczepienia CI.
Od 2017 roku, ubezpieczenie zapłaci za większość CI, jeśli oboje uszu jest bardzo głuchych. Ubezpieczenie płaci za CI i jest to tak zwane „wskazane”.
Jeśli ktoś nie jest zamożny, chce, aby jego implant ślimakowy był „wskazany”, aby ubezpieczenie pokryło bardzo wysokie koszty. W chwili obecnej (2018) oznacza to, że osoba powinna być „niewidzialna” – czyli, że aparaty słuchowe nie zapewniają wystarczającego słyszenia, aby rozumieć mowę. Z grubsza rzecz biorąc, „niezdolność do pomocy” jest oceniana według zasady 50-50 — więcej niż 50db w dół i mniej niż 50% rozpoznawania słów. Większość ludzi ma gorszy słuch – 70 dB w każdym uchu.
To, co jest uważane za „niewydolne” jest określane przez poszczególnych ubezpieczycieli:
Kryteria Medicare są ustalone na poziomie 40% rozpoznawania słów.
„The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) has determined the following: Dowody są wystarczające, aby stwierdzić, że implantacja ślimakowa jest rozsądna i konieczna w leczeniu obustronnego przed- lub postlingwistycznego, odbiorczego, umiarkowanego do głębokiego ubytku słuchu u osób, które wykazują ograniczoną korzyść ze wzmocnienia. Ograniczona korzyść ze wzmocnienia jest definiowana przez wyniki testu ≤ 40% poprawności w warunkach najlepszego słyszenia na nagranych na taśmę testach poznawania zdań otwartych.”
Myślimy, że Medicare popełniło tu błąd typograficzny – słowo „poznanie” powinno być czymś innym – być może uzupełnieniem, ponieważ nie sądzimy, że można zmierzyć „poznanie”.
Bardzo wysoki koszt początkowy tych urządzeń (podobny do bardzo wysokiego kosztu niektórych rodzajów chemioterapii nowotworów), w połączeniu z ograniczonymi korzyściami z tych urządzeń (tzn. cudownie jest słyszeć ponownie, ale żadne życie nie jest tutaj uratowane), sprawia, że pojawia się kilka interesujących kwestii etycznych, jak również interesujących sytuacji ubezpieczeniowych. Można by się zastanowić – jeśli istnieje stała kwota pieniężna przeznaczona na opiekę zdrowotną, to czy dane 50.000 dolarów powinno być wydane na implant ślimakowy, czy na leki na HIV? A może na opiekę w domu opieki? I znowu, żadne życie nie jest ratowane przez implanty ślimakowe. W świecie, w którym świadczenia zdrowotne są reglamentowane, może dojść do ogromnych różnic w opiniach.
W odniesieniu do interesujących sytuacji ubezpieczeniowych, załóżmy, że osoba, której nie stać na ubezpieczenie, które pokryłoby koszty implantu ślimakowego, została „wspomożona” przez program charytatywny, a może nawet placówkę służby zdrowia, która wykupiła jej ubezpieczenie, które mogło być wykorzystane do zakupu implantu. Pacjent, ośrodek zdrowia i dostawcy urządzeń CI odnoszą korzyści, ale firma ubezpieczeniowa może być niezadowolona z tej taktyki.
Inną „luką” jest to, że ocena problemów z rozpoznawaniem mowy, które mogą wskazywać na CI wymaga współpracy. Można sobie wyobrazić, że osoba, która ma nadzieję, że jej CI zostanie wskazane, może nie współpracować w pełni podczas badania słuchu. Innymi słowy, kryterium 40% rozpoznawania mowy jest podatne na działania osób, które mogą zyskać na oszustwie. Ponieważ kwalifikacje CI z Medicare są nieco niejasne, istnieje możliwość kreatywnego podejścia do problemu przez instytucje lub lekarzy.
Implanty ślimakowe u osób starszych
Oczywiście, korzyść dla społeczeństwa w postaci lat słyszenia jest znacznie większa, gdy implantowany jest 2-latek w porównaniu do 98-latka. Ogólnie rzecz biorąc, jednak to obliczenie nie jest wykonane, być może z powodu niechęci do umieszczania limitów na wydatki na opiekę zdrowotną. Często wskazuje się, że jeśli koszty opieki zdrowotnej nie będą rosły bez ograniczeń, ludzie będą umierać. Autor tej strony nie kłóci się z tym twierdzeniem, ale nie wydaje się rozsądne, aby cokolwiek rosło bez ograniczeń.
Można też zadać pytanie, czy CI działają tak samo dobrze u starych jak i u młodych. Można by się spodziewać, że młodzi będą sobie radzić lepiej.
Dość dziwnie więc, Garcia-Iza i inni (2018) podali niedawno, że „To badanie pokazuje, że implantacja ślimakowa u osób starszych jest tak samo bezpieczna, użyteczna i warta zachodu jak u młodych dorosłych.”. Tak więc przynajmniej z tych danych wynika, że CI „działają” u osób starszych, choć przypuszczalnie jest mniej lat, by się nimi cieszyć, jak u osób bardzo młodych.
Implanty ślimakowe u osób ze skostniałym ślimakiem
Skostniały ślimak to taki, który jest zatarty przez kość. Nie wydaje się, aby ludzie, u których kość zastępuje kanały w ślimaku, byli dobrymi kandydatami do CI, ponieważ nie ma możliwości wprowadzenia elektrody do kawałka kości, który zastąpił ucho wewnętrzne. Jak można się spodziewać, CI nie działa tak dobrze u osób ze skostniałym ślimakiem (Yan i in., 2018).
Bilateral vs. Unilateral Cochlear Implants.
Naturalne jest myślenie, że jeśli jeden implant jest dobry, to dwa muszą być lepsze. Z pewnością, jeśli ktoś jest chirurgiem, dwa implanty oznaczają dwa razy więcej biznesu na osobę. Z drugiej strony, ile jest korzyści z drugiego implantu? Jak duże jest ryzyko związane z drugim implantem? Dodatkowo, z logistycznego punktu widzenia, bardziej efektywne jest wykonanie dwóch implantów w tym samym czasie (np. Trinidade et al, 2017)
Naszą myślą jest to, że generalnie złym pomysłem jest posiadanie implantów dwustronnych. Nasza logika jest następująca.
- Implanty są ogromnie drogie.
- Korzyść z przejścia od całkowitej głuchoty, do słyszenia tylko jednym uchem, jest gigantyczna.
- Korzyść z przejścia od słyszenia tylko jednym uchem, do słyszenia obojgiem uszu jest niewielka.
- Są o wiele lepsze sposoby wykorzystania pieniędzy na opiekę zdrowotną niż wydawanie bardzo dużej ilości pieniędzy na niewielką korzyść. Można wydać pieniądze na ratowanie większej ilości istnień ludzkich (np. ataków serca lub raka) jako przykład.
Innym argumentem jest to, że podczas gdy korzyść z dwóch implantów jest stosunkowo niewielka, ryzyko wykonania dwóch implantów podwaja się. Jeden ma dwa razy większe ryzyko infekcji, zawrotów głowy itp. Można więc zadać sobie pytanie, czy ktoś, kto ma dużo wolnej gotówki, a jest obustronnie głuchy, powinien rozsądnie kupić drugi implant CI.
Implanty ślimakowe dla osób, które nie potrzebują implantów
Obecnie obserwuje się tendencję do stosowania implantów ślimakowych u osób, które nie są „nie do pomocy”. Na przykład osoby, które posiadają już jeden implant, starają się o drugi. W Niemczech implanty są stosowane u osób z jednostronną głuchotą, tj. u osób dobrze słyszących na jedno ucho (Jacob i in., 2011). Wyniki wykazują „przewagę” nad alternatywnymi rozwiązaniami, takimi jak CROS i implanty kostne, takie jak BAHA (Arndt i in., 2017).
Jesteśmy wątpliwi, czy stosunek kosztów do korzyści implantu ślimakowego dla głuchoty jednostronnej jest rozsądny: Ogólnie rzecz biorąc, koszty implantów są bardzo wysokie, a korzyści z implantów w SSD są niskie, i naszym zdaniem zasoby medyczne/społeczne byłyby lepiej wydane gdzie indziej. Innymi słowy, nie sądzimy, że rząd powinien finansować te urządzenia u osób, które mają dobry słuch w jednym uchu. Szczególnie niepokoi nas możliwość nadużyć w przypadku, gdy istnieją mandaty dotyczące „pokrycia” i dotacje na ubezpieczenia. Wydaje nam się, że jest to podstępny sposób zmuszania społeczeństwa do płacenia za bardzo kosztowne leczenie przynoszące stosunkowo niewielkie korzyści. Oczywiście, niezależnie zamożni są w innej kategorii i mogą zrobić wszystko, co chcą, tak długo jak płacą za to sami. Na szczęście potencjalny rynek jest niewielki.
Uważamy również, że aparat słuchowy CROS dla jednostronnej głuchoty jest znacznie lepszym wyborem niż implant ślimakowy, ponieważ nie jest prawie tak inwazyjny. Nie sądzimy, że urządzenia, które kosztują o jeden lub dwa rzędy wielkości inaczej, powinny być traktowane jako „równe szanse” pod względem kosztów. Zawsze należy brać pod uwagę koszty i korzyści.
Od czasu do czasu pacjenci otrzymują CI z powodu szumów usznych. Jest to zazwyczaj proponowane w przypadku głębokiego ubytku słuchu po jednej stronie i towarzyszących mu poważnych szumów usznych. Powszechnie uważa się, że CI sprawdza się w przypadku tego typu szumów usznych. Trudność polega na tym, aby ubezpieczyciel zapłacił za CI, ponieważ firmy ubezpieczeniowe rzadko są skłonne zapłacić za CI u osoby, która słyszy drugim uchem.
Dalsze informacje na temat implantów ślimakowych można znaleźć na następujących stronach internetowych:
Powikłania implantów ślimakowych:
Implanty ślimakowe czasami mają komplikacje. Dodson odnotował 9.3% ogólnych powikłań, z czego 59% było spowodowanych awarią urządzenia (Dodson et al, 2007).
- Mogą wystąpić mechaniczne komplikacje podczas zakładania implantu
- Implant może znaleźć się w niewłaściwej części ucha – w scala vestibuli zamiast scala tympani.
- Implant może skończyć się „zagięciem” – zdarza się to w około 2%. Wtedy dwa zestawy elektrod mapują to samo miejsce w ślimaku.
- Zapalenie opon mózgowych jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem.
- Słuch może się pogarszać po wszczepieniu implantu (Barbara i wsp. 2003), być może z powodu bliznowacenia lub degeneracji nerwu.
- Przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego są również powikłaniem, zwykle wokół wgłębienia odbiornika/stymulatora (Dodson i wsp., 2007). Są one leczone operacyjnie.
- Implanty ślimakowe są BARDZO kosztowne.
Nieudana próba i reimplantacja
Lane i wsp. (2019) omówili niepowodzenie i reimplantację. Stwierdzają oni : „Łącznie dokonano przeglądu 804 implantacji ślimakowych od trzech producentów. Instytucjonalny wskaźnik reimplantacji wynosił 2,9% w porównaniu z połączonym wskaźnikiem 6,0% obliczonym na podstawie przeglądu literatury. Niepowodzenia medyczne stanowiły 0,5% wszystkich niepowodzeń, niepowodzenia urządzeń 1,6%, a niepowodzenia niejednoznaczne 0,7%. Analiza przeżycia wykazała znaczące różnice pomiędzy producentami. W populacji dorosłych (0.8%) odnotowano poprawę wskaźnika awaryjności urządzeń w porównaniu z populacją pediatryczną (2.8%).”
Vertigo post cochlear implant is common.
Mamy oddzielne omówienie tego problemu tutaj.
Inne wszczepialne urządzenia wspomagające słyszenie
Aparat BAHA (bone attached hearing aid) jest doskonałym urządzeniem wszczepialnym dla osób, które mają albo głównie przewodzeniowy ubytek słuchu albo dobry słuch na uchu przeciwnym. Istnieje kilka innych podobnych urządzeń.
Istnieje również urządzenie, które jest wszczepiane do ucha środkowego, w istocie wszczepiając część głośnikową aparatu słuchowego. To urządzenie, Symphonix Vibrant Soundbridge, jest stosowane głównie u osób, które nie są w stanie tolerować konwencjonalnych aparatów słuchowych. Pozwala ono uniknąć efektu „okluzji” i sprzężenia zwrotnego. Urządzenia te często mają problemy mechaniczne. System Vibrant Soundbridge jest już dostępny w USA za pośrednictwem firmy MED-EL Corporation.
Animplant słuchowego pnia mózgu (ABI) jest stosowany głównie u osób z głuchotą „nerwową”, np. u osób z nerwiakowłókniakowatością. Zapewnia on jakość dźwięku podobną do jednokanałowego implantu ślimakowego (tj. świadomość dźwięku, ale nie rozumienie mowy).
Bezpieczeństwo implantów ślimakowych w badaniach MRI:
- Implanty ślimakowe z wymiennymi magnesami są dopuszczone do stosowania u pacjentów poddawanych MRI przy 1,5 Tesli po usunięciu magnesu.
- Implanty ślimakowe MED-EL PULSAR, SONATA, CONCERT i CONCERT PIN mogą być stosowane u pacjentów poddawanych MRI przy 1,5 Tesli z zastosowaniem opatrunku ochronnego.
- Wszczep MED-EL COMBI 40+ może być stosowany w systemach MR o mocy 0,2 Tesli.
- Implanty wykonane z materiałów niemagnetycznych i nieprzewodzących są bezpieczne dla MR.
.