Share
By Nilofar Syed, MD, and Carmen Gota, MD
73-letnia kobieta zgłosiła się do Cleveland Clinic z uporczywym bólem i obrzękiem lewego kolana. W jej wywiadzie odnotowano seropozytywne nadżerkowe reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznane w 1980 roku. Początkowo była leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i hydroksychlorochiną. W połowie lat 80. włączono doustny metotreksat w dawce 12,5 mg tygodniowo. Utrzymywano ją na monoterapii metotreksatem, a jej choroba przez wiele lat pozostawała w remisji. W wywiadzie rodzinnym odnotowano występowanie nowotworów złośliwych u trojga rodzeństwa – po jednym raku płuc, odbytnicy i prostaty.
Ból i obrzęk kolana pojawiły się u pacjentki około 4 miesiące przed zgłoszeniem się do naszej poradni reumatologicznej. Powiedziała, że ból nasilał się podczas aktywności i poprawiał się podczas odpoczynku. Zaprzeczyła występowaniu bólu lub obrzęku w innych stawach. Zaprzeczyła również występowaniu gorączki, dreszczy, sztywności porannej lub wysypki. Wstępne badanie rentgenowskie wykazało zwężenie przedziału przyśrodkowego i tworzenie się osteofitów. Zastosowano leczenie lekami przeciwzapalnymi i fizykoterapię.
Dalsza obserwacja cztery tygodnie później
Pacjentka wróciła do kliniki cztery tygodnie później bez poprawy objawów. Artrocenteza dała minimalną ilość płynu; nie można było uzyskać liczby komórek, ale posiewy były negatywne. Zauważono nowy rumieniowy guzek na przednio-przyśrodkowej stronie lewego kolana. Biopsja wykazała martwicze ziarniniakowe zapalenie, zgodne z guzkiem reumatoidalnym. Z powodu nawrotu reumatoidalnego zapalenia stawów pacjentka była leczona krótkim kursem prednizonu i dwiema dawkami etanerceptu.
Pacjentka zaprzeczyła jakiejkolwiek poprawie po podaniu prednizonu. Ponieważ nadal odczuwała ból i obrzęk, została przyjęta do szpitala w celu dalszej oceny. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone OB (41 mm/godz.) i białko C-reaktywne (6,6 mg/dl). Rezonans magnetyczny lewego kolana wykazał zapalenie błony maziowej i nadżerki (Rycina 1). Ultrasonograficzna artrocenteza ponownie dała minimalną ilość płynu. Rutynowe posiewy były ujemne, podobnie jak wymazy i posiewy grzybów oraz pałeczek kwasoopornych. Skonsultowano się z personelem chirurgii ortopedycznej i podjęto decyzję o wykonaniu synovektomii w celu dalszej oceny.
RYSUNEK 1.Rezonans magnetyczny lewego kolana pokazujący obszary hiperintensywnego rozrostu błony maziowej (po lewej) i rozrost błony maziowej z przylegającą erozją kłykcia przyśrodkowego kości udowej (po prawej)
Wyniki patologii i diagnoza
Wyniki patologii ujawniły nietypowy naciek limfoidalny zgodny z rozlanym chłoniakiem z dużych komórek B (rysunek 2, lewy obraz). Komórki były pozytywne dla CD20 i wirusa Epsteina-Barr (EBV) metodą chromogennej hybrydyzacji in situ (Rycina 2, prawy obraz). U pacjentki wykonano badanie PET i biopsję szpiku kostnego, z których żadna nie wykazała obecności nowotworu w innym miejscu. Rozpoczęto chemioterapię (schemat rytuksymab-CHOP) z planem radioterapii po chemioterapii.
Rysunek 2. Wyniki patologii po synovektomii. (Powyżej) Przerwanie ciągłości tkanki maziowej przez atypowy naciek limfoidalny złożony z dużych komórek z pęcherzykową chromatyną i wieloma widocznymi jąderkami (H&E, 500× olej). (Górny prawy) Komórki dodatnie dla CD20 (CD20, 500× olej). (U dołu po prawej) Komórki dodatnie dla wirusa Epsteina-Barr metodą chromogennej hybrydyzacji in situ (EBER-CISH, 500× olej).
Komentarz: Non-Hodgkin Lymphoma of the Synovium Is Rare
W warunkach dobrze kontrolowanego reumatoidalnego zapalenia stawów, ból w jednym stawie nieproporcjonalny do bólu w innych stawach jest czerwoną flagą. Ten przypadek odzwierciedla znaczenie rozważenia innych przyczyn przewlekłego zapalenia pojedynczych stawów.
Pierwotny chłoniak nieziarniczy wywodzący się z błony maziowej jest bardzo rzadki. W literaturze opisano zaledwie kilka przypadków. Ryzyko wystąpienia chłoniaka nieziarniczego jest około dwukrotnie zwiększone u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i jest szczególnie wyraźne u osób z większą aktywnością zapalną. Potencjalna rola leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby i leków biologicznych w rozwoju nowotworów złośliwych nie jest znana, a związek między EBV a rozwojem chłoniaka w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest również niejasny.
Suggested Reading
Moder KG, Tefferi A, Cohen MD, et al. Hematologic malignancies and the use of methotrexate in rheumatoid arthritis: a retrospective study. Am J Med.1995;99(3):276-281.
Kaiser R. Incidence of lymphoma in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Clin Lymphoma Myeloma. 2008;8(2):87-93.
Autorzy dziękują Soumya Chatterjee, MD, za jego wkład redakcyjny w ten artykuł.
Dr Syed jest byłym stypendystą Cleveland Clinic w dziedzinie reumatologii, który obecnie jest adiunktem w Departamencie Reumatologii UT Southwestern w Dallas.
Dr. Gota jest lekarzem personelu w Departamencie Chorób Reumatycznych i Immunologicznych. Można do niej dotrzeć pod adresem [email protected] lub 216.444.0564.