Jak wykonać nakłucie lędźwiowe

Kontekst

Pierwsze doniesienia o wykonywaniu nakłucia lędźwiowego (LP) pochodzą z końca XIX wieku . Heinrich Irenaeus Quince (z którym nakłucie lędźwiowe jest powszechnie kojarzone) zgłosił na dziesiątym kongresie medycyny wewnętrznej w kwietniu 1891 r., że wykonał w jednym przypadku 3 nakłucia lędźwiowe u pacjenta z podejrzeniem gruźliczego zapalenia opon mózgowych, który był w śpiączce. Zabiegi wykonano w odstępach 3-dniowych i pacjent wyzdrowiał. Drugi przypadek dotyczył pacjenta, który miał przewlekłe wodogłowie i cierpiał na bóle głowy. Nakłucie lędźwiowe u tego pacjenta złagodziło objawy. Miesiąc po raporcie Quincke’a na kongresie Walter Essex Wynter, ówczesny rejestrator, opublikował w „Lancet” 4 przypadki aspiracji płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) u pacjentów z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Nakłucie lędźwiowe było procedurą przeznaczoną do łagodzenia objawów (w tamtym czasie głównie zapalenia opon mózgowych lub podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego). W późniejszym czasie stała się procedurą, która może być diagnostyczna lub terapeutyczna, a technika stała się bardziej wyrafinowana dzięki ulepszonym instrumentom, świadomości technik aseptycznych oraz zwiększonej dostępności i wiedzy na temat znieczulenia.

Wskazania

• W przypadku podejrzenia krwawienia podpajęczynówkowego (SAH)
• Diagnozowanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, złośliwe, atypowe)
• Leczenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe lub inne przyczyny, takie jak zapalenie opon mózgowych)
• Pomoc w rozpoznaniu wodogłowia normalnego ciśnienia
• Wykluczenie zaburzeń neurologicznych, zaburzeń i zespołów neurologicznych, naczyniowych, autoimmunologicznych lub paranowotworowych
• Podawanie środków terapeutycznych (do chemioterapii, analgezji/znieczulenia, terapii przeciwbakteryjnej)

Warto zauważyć, że w przypadku podejrzenia SAH idealnym postępowaniem jest wykonanie nakłucia lędźwiowego 12 godzin po wystąpieniu objawów, ale może być ono diagnostyczne po 2 tygodniach od wystąpienia objawów. Nie dotyczy to sytuacji po 4 tygodniach.

Przeciwwskazania

• Podejrzenie wewnątrzczaszkowej zmiany masowej lub zmiany zajmującej przestrzeń.
• Zaburzenia krzepnięcia lub diateza krwi.
• Podstawowy ropień rdzenia kręgowego.
• Dowody obrazowe przesunięcia linii środkowej.
  • Guz tylnego dołu czaszki lub inna podejrzana zmiana w 4. komorze.

Zgoda

Dobrą praktyką jest uzyskanie zgody przed podjęciem jakiejkolwiek inwazyjnej interwencji lub procedury, i tak jest w przypadku wykonywania nakłucia lędźwiowego.

Sprzęt i narzędzia

• Do 6 butelek na próbki (zwykle z białym wierzchem) w zależności od badań wymaganych z próbki. Powinny być one zazwyczaj wstępnie oznakowane numerem (1-6). Niektóre ośrodki używają do trzech, inne do czterech, ale to zależy od liczby potrzebnych testów.
• Butelka z glukozą w surowicy jest częścią wyposażenia (sparowana surowica z glukozą w płynie mózgowo-rdzeniowym jest zwykle wysyłana, szczególnie w diagnostyce infekcji).
• Butelka z surowicą do elektroforezy sparowana z płynem mózgowo-rdzeniowym podczas sprawdzania pasm oligoklonalnych (na przykład podczas diagnozowania stwardnienia rozsianego).
• Igły do sporządzania znieczulenia miejscowego, ze strzykawką 10-20 ml do podawania znieczulenia miejscowego, w tym igła do wstrzyknięć podskórnych i głębokich wstrzyknięć tkankowych.
• Igła rdzeniowa (zalecamy igłę 22G Whitcare lub „pencil tip”, która jest atraumatyczna i jest preferowanym wyborem w stosunku do igieł tnących lub igieł Quincke’a)
• Manometr z 3-drożnym kranem
• Pakiet opatrunkowy z odpowiednim środkiem dezynfekującym, gazą i sterylnymi serwetami
• Do cytologii w podejrzeniu raka najlepsze jest 10 cm3 , w przeciwnym razie 1-2 cm3 na butelkę. Wszystkie te ilości są bezpieczne, jeśli punkcja jest bezpieczna w pierwszej kolejności!
• Jeśli ciśnienie wynosi > 25cm, biorę 30 cc i nie robię ciśnienia zamykającego (nie jest wiarygodne).

Układanie

Są dwie pozycje, w których pacjent może być ułożony do nakłucia lędźwiowego – patrz Rycina 1. Preferowaną pozycją jest leżenie na boku (lewym bocznym) z nogami pacjenta zgiętymi w kolanach i wciągniętymi w kierunku klatki piersiowej oraz górną częścią klatki piersiowej wygiętą do przodu w pozycji niemalże płodowej.

Należy pamiętać, że punkt, w którym igła wchodzi do kręgosłupa, musi znajdować się na tym samym poziomie co linia środkowa kręgosłupa, która idealnie powinna znajdować się na tym samym poziomie co głowa pacjenta, aby uzyskać najdokładniejszy odczyt5, 6. Czasami dla wygody można podłożyć poduszkę pod głowę pacjenta i/lub między jego nogi. Plecy pacjenta powinny być prostopadłe do stołu.

Drugą pozycją jest pozycja wyprostowana lub siedząca. Jest ona stosowana, gdy zawiodła pozycja boczna. Należy posadzić pacjenta na brzegu łóżka, z nogami opartymi na stołku lub krześle, poprosić go o przetoczenie barków i górnej części pleców do przodu, a krzesło ustawić tak, aby podnieść uda w kierunku brzucha. Ciśnienie otwarcia, tam gdzie jest to wskazane, mierzy się w pozycji bocznej.

Jeżeli z jakiegokolwiek powodu przyjęto pozycję siedzącą i dąży się do określenia ciśnienia otwarcia, pacjent powinien zostać ostrożnie przeniesiony do pozycji bocznej, gdy igła znajdzie się we właściwej przestrzeni. Gdy pacjent znajduje się w tej pozycji, można wycofać trzpień. Ważne jest, aby nie usuwać trzpienia zanim pacjent nie zostanie bezpiecznie ułożony na boku.

Rycina 1. Pozycjonowanie pacjenta do nakłucia lędźwiowego – ilustracja autorstwa Chirwa CA &Chirwa M reprodukowano za zgodą.

Anatomia

Zlokalizowanie właściwego punktu wprowadzenia jest wykonywane poprzez określenie anatomii powierzchni przestrzeni międzykręgowej L3/L4 (która znajduje się kilka mm powyżej wyrostka kolczystego L4). Odbywa się to zazwyczaj poprzez palpację grzebieni biodrowych.

Wyobrażona linia pomiędzy najwyższymi punktami grzebieni biodrowych zazwyczaj przecina przestrzeń L3/L4. Jest to jednak zależne od wielu zmiennych, takich jak otyłość. W związku z tym może być stosowana jako wskazówka w połączeniu z badaniem palpacyjnym wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych i ich przestrzeni międzykręgowych.

Przestrzenie międzykręgowe L3/L4 lub L4/L5 są używane jako punkty wejścia – patrz Rycina 2.

Rycina 2. Anatomia powierzchniowa z oznaczeniami na manekinie szkoleniowym do nakłucia lędźwiowego -Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture (Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe). Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102 – reprodukowane za zgodą.

Technika

Po zidentyfikowaniu prawidłowego punktu wejścia należy oczyścić skórę środkiem antyseptycznym i przystąpić do podawania znieczulenia miejscowego początkowo podskórnie, a następnie głębiej w warstwy zapewniające szersze rozprowadzenie środka znieczulającego.

Po zapewnieniu znieczuleniu wystarczającej ilości czasu na zadziałanie, można wprowadzić do przestrzeni igłę rdzeniową (patrz Rycina 3). Igłę należy powoli przesuwać w kierunku pępka.

Przy użyciu igły tnącej należy upewnić się, że skos igły jest równoległy do kierunku przebiegu rdzenia i włókien kręgowych. Dlatego jeśli w pozycji siedzącej skos jest skierowany w bok, to w pozycji leżącej powinien być skierowany ku górze.

Zmniejsza to prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań po zabiegu, takich jak ból głowy. Atraumatyczna igła („końcówka ołówkowa”) zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia tego problemu.

Przestrzeń duralowa znajduje się około 4-5cm (patrz rysunek 4) od powierzchni skóry. Kiedy igła jest przesuwana do przodu, niektórzy lekarze odczuwają wrażenie „pop”, kiedy igła wchodzi w tę przestrzeń, choć nie zawsze tak jest.

Czasami, kiedy igła przechodzi przez różne warstwy, mogą być odczuwane podobne wrażenia, ale igła nie znajduje się jeszcze we właściwej przestrzeni. W związku z tym niektórzy lekarze przesuwają igłę i wycofują trzpień w pewnych odstępach czasu, aż do momentu wejścia do odpowiedniej przestrzeni i pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego.

Jeśli nie uzyskano płynu, należy wymienić trzpień i ponownie wprowadzić igłę o kilka centymetrów lub dostosować kąt nachylenia igły. Niektórzy pacjenci mogą wymagać dłuższych igieł, które są dostępne.

Ryc. 3. Przykłady igieł rdzeniowych (Quincke’a) demonstrujące igłę z trzpieniem in situ przed wycofaniem. Kolor czarny to 22G, a żółty to 20G.

Rysunek 4. Przedstawienie odległości do Ligamentum Flavum, przez którą wchodzi i przechodzi igła, w którym to miejscu nastąpi aspiracja płynu mózgowo-rdzeniowego – Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe (Diagnostic Lumbar Puncture). Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102 – reprodukowane za zgodą.

Rysunek 5.Manometr z trójdrożnym kranem (stopcock) używany do pomiaru ciśnienia otwarcia i zamknięcia

Manometr (patrz Rysunek 5) jest dołączony do pomiaru ciśnienia otwarcia (jeśli wskazane) jeden CSF jest pobierany. Pomiaru należy dokonywać w pozycji leżącej. Ciśnienie 10-20 cm H2O jest normalne.

Jeśli mierzy się ciśnienie otwarcia w celach diagnostycznych lub terapeutycznych, przydatne jest ciśnienie zamknięcia, ale jeśli ciśnienie otwarcia jest większe niż 25 cm H2O, ciśnienie zamknięcia może nie być wiarygodne.

Zwykle wystarcza 1-5 ml płynu mózgowo-rdzeniowego na butelkę. Ogólnie rzecz biorąc, można bezpiecznie pobrać do 20 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego może być konieczne pobranie większej objętości płynu, nawet do 30-40 ml, w celu złagodzenia objawów.

Może to być również konieczne, jeśli ciśnienie otwarcia jest bardzo wysokie (>25cmH2O). Jednakże LP o dużej objętości mogą prowadzić do powikłań. Dlatego warto przedyskutować tę kwestię z neurologiem i zasięgnąć porady dotyczącej innych opcji terapeutycznych u pacjentów z wysokimi ciśnieniami otwarcia.

Wszystkie płyny są wysyłane w odpowiednich butelkach na próbki:

• Cell Count and differential
• Biochemii, która obejmuje białko i glukozę (dla której sparowana glukoza w surowicy jest również wysyłana)
• Mikroskopii, Kultura i barwienie metodą Grama (MC+S)

Próbki mogą być również wysyłane w kierunku ksantochromii (w przypadku SAH), wirusowego PCR, pasm oligloklonalnych, badania grzybiczego, naczyniowego i autoimmunologicznego, nowotworów złośliwych i choroby prionowej, aby wymienić tylko kilka. W przypadku badań w kierunku nowotworów złośliwych może być wymagane wykonanie do 3 punkcji. Po uzyskaniu płynu mózgowo-rdzeniowego należy zawsze wymienić trzpień przed wycofaniem igły.

Rzeczy, na które należy zwrócić uwagę po zabiegu

• Ból głowy (Post Lumbar Puncture Headache). Jest to najczęstsze powikłanie, szczególnie u młodych dorosłych. Może być opanowany przez proste leki przeciwbólowe lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. Pacjentom zaleca się leżenie płasko przez 30-60 minut po zabiegu. W zależności od objawów po zabiegu mogą potrzebować dodatkowych 2 tygodni ścisłego odpoczynku w łóżku. W ciężkich, trudnych przypadkach może być konieczne zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego z użyciem łaty z krwią.
• Infekcje mogą wystąpić jako zapalenie tkanki łącznej, ropnie lub zapalenie krążka międzykręgowego, zapalenie kości kręgów, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
• Ból pleców może wystąpić w miejscu wprowadzenia lub w innym miejscu pleców jako konsekwencja urazu związanego z zabiegiem, choć jest on łagodny.
• Krwawienie może wystąpić na wszystkich poziomach opony twardej. Będzie ono znacznie gorsze u osób z koagulopatiami lub poddanych antykoagulacji (SAH, krwiak podtwardówkowy lub nadtwardówkowy).
• Podrażnienie lub uszkodzenie nerwów może wystąpić, jeśli igła rdzeniowa nałoży się na nerw lub korzeń nerwowy. Ważne jest również, aby podczas wycofywania igły wymienić trzpień przed jej wycofaniem, aby zapobiec prawdopodobieństwu uszkodzenia nerwu. Zmniejsza to również prawdopodobieństwo wystąpienia bólu głowy po punkcji, jak wspomniano wcześniej.
• Krew w płynie mózgowo-rdzeniowym może wystąpić przy początkowej aspiracji płynu mózgowo-rdzeniowego i zwykle daje fałszywie podwyższone liczby czerwonych krwinek w pierwszej butelce wysłanej do laboratorium. Kolejne butelki wykazują zmniejszenie liczby czerwonych krwinek.
• Przepuklina mózgowa jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem i zaleca się czujność w przypadku jakichkolwiek objawów lub oznak. Konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej mózgu przed punkcją u pacjentów z obniżoną świadomością, obrzękiem brodawkowatym lub innymi neurologicznymi cechami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. W bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych po punkcji może dojść do przepukliny mózgowej. Mogą to być również inne zakażenia wewnątrzmózgowe, takie jak gruźlica czy malaria. W związku z tym TK jest przydatna w diagnostyce przyczyn zmian neurologicznych, jak również pomaga określić ryzyko wystąpienia podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i przepukliny mózgowej w przebiegu PŻ. Należy zaznaczyć, że prawidłowy wynik TK nie wyeliminuje całkowicie ryzyka przepukliny, a wymienione cechy neurologiczne muszą być mimo to monitorowane. Leczenie przepukliny mózgowej lub podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego polega zwykle na podawaniu mannitolu. Należy zapoznać się z lokalnymi wytycznymi w tym zakresie.
• Guz naskórkowy jest rzadki i może wystąpić po kilku latach, spowodowany przeszczepieniem tkanki naskórkowej do kanału kręgowego podczas zabiegu.

1. Quincke HI. Ueber hydrocephalus. Verhandlung des Congress Innere Medizin (X) 1891; 321-39
2. Quincke HI. Die lumbalpunction des Hydrocephalus. Berlin Klin Wochenschr 1891; 28: 929-33
3. Pearce JM. Walter Essex, Quincke, i nakłucie lędźwiowe. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry 1994 February; 57(2): 179
4. Frederiks JAM. & Koehler PJ. The First Lumbar Puncture. Journal of the History of the Neurosciences: Basic and Clinical Perspectives 1997 ; Volume 6 Issue 2: 147-53
5. Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe (Diagnostic Lumbar Puncture). Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102
6. Johnson KS. & Sexton DJ. Nakłucie lędźwiowe: Technika, wskazania, przeciwwskazania, powikłania u dorosłych. http://www.uptodate.com/contents/lumbar-puncture-technique-indications-contraindications-and-complications-in-adults?source=search_result&search=lumbar+puncture+technique&selectedTitle=1~150
7. Fiorito-Torres F. Rayhill M. &Perloff M. Idiopathic Intracerebral Hypertension (IIH)/Pseudotumor: Removing Less CSF Is Best. Neurologia 8 kwietnia 2014; 82 (10): Suplement I9-1,006
8. Diagnostyka i postępowanie w bólu głowy u dorosłych. A national clinical guideline (Krajowe wytyczne kliniczne). SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 107 November 2008
9. Ali Moghtaderi, Roya Alavi-Naini and SalehehSanatinia (2012). Nakłucie lędźwiowe: Techniques, Complications and CSF Analyses, Emergency Medicine – An International Perspective, Dr. Michael Blaivas (Ed.), ISBN: 978-953-51-0333-2, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/emergency-medicine-aninternational-perspective/lumbar-puncture-techniques-complications-and-csf-analyses

.