Ten temat często pojawia się w dotychczasowych referatach. Wszystkie pytania dotyczące stymulatora serca trafiły do działu OIOM kardiochirurgiczny, na mocy arbitralnej decyzji autora strony.
- Pytanie 2 z pierwszego referatu z 2016 roku
- Pytanie 29 z drugiego referatu z 2013 roku
- Pytanie 28 z pierwszego referatu z 2013 roku
- Pytanie 8.2 z drugiego referatu z 2010 roku
- Pytanie 10.1 z drugiej pracy z 2009 r.
- Pytanie 3 z drugiej pracy z 2004 r.
Potencjalne problemy ze stymulacją:
Niewydolność wyjściowa: niepowodzenie w wytworzeniu pacingu
Niewykrywalność: impulsy stymulacji nie wytwarzają zespołów QRS
Undersensing: stymulator pacuje asynchronicznie pomimo obecności ewidentnych fal P
Oversensing: brak stymulacji pomimo ewidentnej bradykardii
Talk krzyżowy: niepowodzenie stymulacji DDD; przedsionkowy pik stymulacji jest mylony z zespołem QRS przez elektrodę komorową
Tachykardia pętlowa bez końca: elektroda przedsionkowa myli depolaryzację komór z aktywnością przedsionków
Codzienna konserwacja stymulatora
Dbałość o przewody nasierdziowe:
- Przewody stymulujące należy opatrywać przynajmniej co 72 godziny
- Przy obsłudze nasierdziowych przewodów stymulujących należy zawsze nosić rękawiczki, aby zapobiec mikroelektroporcjom
- Przewody nieużywane należy zwinąć w jałową gazę
- Przewody używane należy bezpiecznie przykleić do brzucha pacjenta
Minimalna dzienna ocena skrzynki i przewodów:
- Ocena miejsca rany
- Sprawdzenie połączenia przewodów stymulujących
- Pomiar i udokumentowanie długości przewodów na każdej zmianie pielęgniarskiej
- Odnotowanie pozycji przewodów na codziennym CXR
- Sprawdzenie baterii generatora impulsów
Minimalna codzienna ocena stymulowanego pacjenta:
- 12-odprowadzeniowe EKG
- Sprawdzenie rytmu i częstości rytmu (wyłączyć stymulator na kilka sekund)
- Sprawdzenie czułości
- Sprawdzenie progu stymulacji
- Sprawdzenie trybu stymulacji (czy jest odpowiednio dobrany?)
Sprawdzenia okazjonalne (niedzienne):
- Wymienione przez kolegium w pytaniu 2 z pierwszego referatu z 2016 r. Zgodnie z modelową odpowiedzią nie muszą być one sprawdzane codziennie.
- Maksymalna szybkość śledzenia:maksymalna szybkość przedsionków, przy której stymulator dostarczy komorowy bodziec stymulujący po każdym wyczuwalnym pobudzeniu przedsionków; tzn. Jeśli przedsionki pracują z prędkością 130 uderzeń na minutę, a stymulator ustawiony jest na 120, nie będzie wykonywał stymulacji częściej niż 120.
- Odstęp AV: odstęp czasu po stymulacji lub wyczuciu pobudzenia przedsionkowego, który jest dozwolony przed dostarczeniem komorowego impulsu stymulacyjnego. Tzn. jak długo stymulator czeka, aż zdecyduje, że pobudzenie nie zostało przewiedzione przez węzeł AV.
- Post ventricular atrial refractory period (PVARP) jest to okres refrakcji stymulatora, mający na celu przede wszystkim zapobieganie wyczuwaniu wstecznych fal P; uniemożliwia on stymulatorowi wysłanie kolejnego impulsu zbyt blisko ostatniego zespołu QRS, aby nie wywołać zjawiska R-on-T.
Jak sprawdzić próg czułości
Podsumowując:
- Przełącz stymulator w tryb VVI, AAI lub DDD (tzn. endogenna aktywność serca powinna hamować stymulator.)
- Ustaw jak najmniejszą moc wyjściową; nie chcesz mieć żadnych zjawisk R on T – wystarczy, że będziesz widział spajki stymulacji.
- Zmień częstość na taką, która jest znacznie niższa niż częstość natywna pacjenta
- Zwiększaj wartość czułości, aż nie będzie wyczuwalna żadna aktywność serca
- Teraz zmniejszaj czułość, aż stymulator będzie wyczuwał każdą falę p lub odstęp QRS.
- Ta minimalna wartość czułości jest progiem czułości.
- W większości przypadków, należy pozostawić czułość zmniejszoną do połowy progu czułości, aby zapewnić, że aktywność elektryczna serca będzie wyczuwalna, nawet jeśli końcówka elektrody zarośnie brudem.
- Jeśli zmniejszymy wartość czułości bardziej niż do tej pory, ryzykujemy nadmierną detekcję. Nadwrażliwość jest opisana bardziej szczegółowo w innym miejscu; krótko mówiąc, jest to niewłaściwe hamowanie stymulacji w odpowiedzi na jakieś trywialne sygnały pozasercowe, takie jak przyjazny szum pobliskiej mikrofalówki.
Szczegółowo:
Jak znaleźć próg stymulacji („Capture threshold”)
Aby znaleźć minimalny prąd wymagany do wychwytu, można wykonać prosty manewr:
- Ustawić stymulator znacznie powyżej natywnej częstości, tak aby interesująca nas komora była stymulowana w sposób ciągły.
- Rozpocząć zmniejszanie mocy wyjściowej do momentu, gdy po każdym pobudzeniu nie będzie już występował zespół QRS.
- Wyjście, przy którym występuje niepełny wychwyt to próg wychwytu.
- Typowo, można chcieć ustawić wyjście na około dwukrotność progu wychwytu.
Systematyczne podejście do rozwiązywania problemów z tymczasowym stymulatorem
Zacznij od pudełka.
- Czy jest on w ogóle włączony?
- Czy bateria jest wyczerpana?
- Czy przewody są odłączone od generatora impulsów?
- Czy elektrody są podłączone?
- Czy przewód stymulacji tymczasowej został wyciągnięty w trakcie niedawnej pielęgnacji miejsca ucisku?
- Czy elektrody nasierdziowe są przemieszczone? Czy końcówka elektrody przezżylnej chwieje się bezużytecznie w komorze?
- Czy występują dziwne drgania mięśni ściany klatki piersiowej pacjenta? Czy respirator demonstruje jakiś dziwaczny wzór piłokształtny, sugerujący, że przepona jest stymulowana?
Ok, więc sprzęt jest nienaruszony. Jeśli występuje awaria wyjścia, to nie z powodu przewodów lub baterii. Przejdźmy do oprogramowania.
Pierw sprawdźmy detekcję.
- Przełącz stymulator w tryb VVI, AAI lub DDD.
- Zmień szybkość na taką, która jest znacznie niższa niż szybkość natywna pacjenta.
- Obserwuj wskaźnik detekcji.
- Stale zmniejszaj czułość (zwiększając wartość mV)
- Znajdź maksymalną wartość – gdzie stymulator nie odbiera ŻADNEJ endogennej aktywności elektrycznej.
- Teraz zwiększaj czułość (zmniejszając wartość mV)
- Znajdź próg czułości – gdzie czujnik odbiera KAŻDE endogenne zdarzenie elektryczne (tzn. nie są widoczne żadne spajki stymulacji)
Ustawienie czułości powinno być równe połowie progu czułości (tzn. stymulator powinien być dwa razy bardziej czuły niż próg czułości).
Nie załatwi to problemu oversensingu jako przyczyny niepowodzenia stymulacji, ale powinno pokonać undersensing.
Teraz sprawdź próg wyjściowy.
- Ustaw stymulator znacznie powyżej natywnej częstości.
- Zacznij zmniejszać moc wyjściową.
- Znajdź próg wychwytu – gdzie zespół QRS nie następuje już po każdym pobudzeniu.
Zmniejsz moc wyjściową do dwukrotnego przekroczenia progu wychwytu.
Wciąż nie działa?
- Obróć pacjenta na jeden bok, a następnie na drugi. Czasami wpływa to na położenie końcówki przezżylnego przewodu stymulującego na tyle, że można uzyskać pewne wychwycenie.
- Odwróć przewody. Czasami to działa, ale logicznie rzecz biorąc – nie powinno.
- Przekształć stymulację na unipolarną. Podłącz przewód ujemny do elektrody dodatniej, a przewód ujemny do tkanki podskórnej klatki piersiowej.
- Poddaj się. Czas na stymulację zewnętrzną w oczekiwaniu na kolejny przewód do unoszenia lub ponowne podłączenie przewodów nasierdziowych.
Co się stanie po założeniu magnesu?
Ogólnie rzecz biorąc, większość stymulatorów zareaguje na działanie magnesu poprzez asynchronię, tj. rozpocznie stymulację bez wyczucia. Defibrylatory AICD przestaną defibrylować. Dobrze jest o tym wiedzieć, jeśli paliatywnie leczysz pacjenta z wszczepionym urządzeniem i nie chcesz, aby defibrylator wystrzelił losowo w ostatnich kilku minutach jego życia.
Oczywiście, nie ma standardu wśród producentów odnośnie tego, co dokładnie powinno się wydarzyć, kiedy magnes jest przyłożony. Modele Medtronic i Boston Scientific będą przyspieszać asynchronicznie; St Jude będzie przechodzić przez jakiś zaprogramowany protokół, który zazwyczaj obejmuje zapis i przechowywanie EKG, a urządzenia Biotronic będą robić coś zupełnie losowego, w zależności od modelu i żywotności baterii. Dobry artykuł o tych idiosynkratycznych zachowaniach jest dostępny na Medscape.
Szczególne tymczasowe problemy ze stymulatorem
Awaria wyjścia
To właśnie to, na co wygląda.
Brak wyjścia oznacza brak wyjścia. W jakiś sposób elektrody są martwe – nie płynie przez nie prąd. To nie daje żadnego charakterystycznego rytmu, który mógłby dać ci wskazówkę. Rozrusznik po prostu nie działa. Może to być spowodowane tym, że coś jest nie tak z baterią lub przewodami, albo tym, że stymulator nadwrażliwie reaguje na każdy najmniejszy skurcz otaczających go mięśni (choć zwykle jest to problem jednobiegunowy).
Powiedzmy, że wykluczyłeś nadwrażliwość, manipulując progiem czujnika lub (mniej elegancko) zmieniając tryb na asynchroniczny.
Teraz proszę spróbować zwiększyć moc do maksimum (20mA w większości trybów przedsionkowych, 25mA dla komór).
Jeśli przy maksymalnej mocy stymulator nadal nie może wychwycić, może Pan spróbować jeszcze jednej rzeczy – podłączenia przewodów stymulujących bezpośrednio do stymulatora, bez elektrody. W przypadku modeli przezżylnych jest to zazwyczaj niemożliwe. W stymulacji nasierdziowej wyklucza to elektrodę jako źródło niepowodzenia stymulacji.
Powodzenie stymulacji
To jest łatwe do zdiagnozowania. Jest to dysocjacja między spajkami stymulacji a zespołami QRS (lub falami P).
Failure to capture oznacza, że albo używasz zbyt małego prądu, albo Twoja elektroda jest w głupiej pozycji (tzn. nie w pobliżu ściany komory). Z tym drugim nie możesz nic zrobić.
Pierwsze pozostaje pod twoją kontrolą.
Pierwszym krokiem jest więc zwiększenie mocy stymulatora.
Jeśli już używasz maksymalnej ilości prądu, istnieje kilka możliwości:
- Końcówki drutu zarosły włóknistym opiłkiem i wymagają wymiany
- Mięsień sercowy jest oporny na stymulację z powodu zaburzeń elektrolitowych, niedawnej defibrylacji lub leków antyarytmicznych zakłócających proces stymulacji.
- Obszar mięśnia sercowego, którego dotyka elektroda, uległ zawałowi i nie robi już nic dla nikogo.
Można spróbować odwrócić biegunowość elektrod w tej sytuacji, aby sprawdzić, czy to pomoże. Alternatywnie, można spróbować przekształcić obwód dwubiegunowy w jednobiegunowy.
Nie wyczucie – „undersensing”
Jest to sytuacja, w której stymulator serca, poinstruowany, by hamować się za każdym razem, gdy pojawia się realny zespół P lub QRS, zamiast tego wykonuje nieodpowiedzialne kroki, ignorując normalną aktywność serca. Taki rozrusznik jest w istocie asynchroniczny.
Rozwiązaniem tego problemu jest zmniejszanie progu czujnika, aż coś się stanie. Jeśli nic się nie dzieje, to znaczy, że z elektrodą jest coś kardynalnie złego. Być może nie da się uratować tej sytuacji odwróceniem polaryzacji lub przejściem na stymulację jednobiegunową, ale mimo to należy próbować.
Nieodpowiednio wysoka czułość – „oversensing”
Jest to sytuacja, w której coś innego niż prawdziwa aktywność elektryczna mięśnia sercowego jest mylone z sygnałem hamującym. Stymulator w trybie AAI VVI lub DDD wyłączy się, podczas gdy w rzeczywistości powinien stymulować.
Zwykle wygląda to jak bradykardia. Nie są widoczne żadne impulsy stymulacji (lub jest ich zbyt mało).
Czasami można to zaobserwować u przytomnych pacjentów; kiedy ćwiczą oni mięśnie klatki piersiowej (np. próbują usiąść w łóżku), stymulator jest prawie bezgłośny, co sugeruje, że skurcz mięśni szkieletowych jest interpretowany jako sygnał hamujący.
Alternatywnie, potencjały te mogą być błędnie interpretowane jako impulsy wyzwalające przez stymulator VAT lub DDD. Rezultatem jest impuls stymulujący za każdym razem, gdy mięśnie drgają. Skutkuje to horrendalną tachykardią indukowaną czujnikiem.
Ten problem, na szczęście, jest łatwo rozwiązywalny. Można zwiększyć czułość generatora impulsów; lub po prostu przełączyć go w tryb asynchroniczny.
Mówienie krzyżowe
Jest to fenomen stymulacji dwujamowej DDD.
Podsumowując, przedsionkowy skok stymulacji jest wykrywany przez przewód komorowy i interpretowany jako skurcz komory. W ten sposób zahamowany, przewód stymulacji komorowej nie wydaje impulsu, a komora nie jest stymulowana.
To wszystko jest w porządku, jeśli ma Pan nienaruszone przewodzenie AV, ale – spójrzmy prawdzie w oczy – ma Pan przewody stymulacji dwukomorowej, więc prawdopodobnie ma Pan jakiś poważny problem z przewodzeniem AV. W tym przypadku nie będzie pan miał żadnej aktywności komorowej, a przesłuch prawdopodobnie zabije pana dość szybko.
Dzięki niezależnej kontroli stymulacji przedsionkowej i komorowej można zmniejszyć czułość komorowego przewodu stymulującego, aby zapobiec temu zjawisku.
W tym samym czasie można zmniejszyć prąd wyjściowy przewodu przedsionkowego, aby skok stymulacji był mniej oczywisty, a tym samym mniej prawdopodobne było wyzwolenie czujników komorowych.
W dzisiejszych czasach dwukomorowe generatory impulsów mają domyślny „okres wygaszania”, który wyłącza detekcję w przewodzie komorowym dokładnie w momencie stymulacji przedsionkowej.
W związku z tym, w nowoczesnym pudełku, inną możliwością jest, że dzieje się tak, ponieważ przewód stymulacji komorowej migrował do przedsionka.
Tachykardia „nieskończonej pętli”
Jest to w pewnym sensie odwrotność przesłuchów. W trybie DDD, przedsionkowy przewód stymulujący interpretowałby komorowy impuls stymulujący jako depolaryzację przedsionka, i wyzwalałby kolejny impuls komorowy, i tak dalej, i tak dalej. LITFL ma doskonały przykład.
Alternatywnie, wsteczne przewodzenie depolaryzacji komorowej mogłoby oszukać przewód przedsionkowy, przedstawiając się jako natywna aktywność przedsionkowa. Elektroda przedsionkowa odprowadziłaby impuls komorowy, który również byłby przewodzony wstecznie, i tak dalej, i tak dalej.
Oba przykłady nie miałyby wyraźnych fal p, wyglądając jak SVT o szerokim złożeniu. Częstoskurcz byłby w maksymalnym tempie dozwolonym przez stymulator.
Ponownie, jest to porażka detekcji. Można temu łatwo zaradzić, zmieniając tryb na asynchroniczny.