Skóra jest przygotowywana antyseptycznie z użyciem chlorheksydyny od linii brodawki sutkowej do więzadeł pachwinowych i bocznie do przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego. Następnie pole operacyjne jest obłożone sterylnymi serwetami.
Podłużne nacięcie o długości 1,5 cm jest wykonywane w dolnej części pępka i pogłębiane przez tłuszcz podskórny aż do przedniej powłoki mięśnia prostego. Odbicie linii alba na pępku zostaje uchwycone zaciskiem Kochera i uniesione dogłowowo. Za pomocą ostrza nr 15 wykonuje się 1,2-centymetrowe podłużne nacięcie w linii łokciowej. Szew poliglaktynowy 0 na igle UR jest używany do założenia szwów U po obu stronach nacięcia powięzi.
Otrzewna jest następnie unoszona pomiędzy dwoma prostymi zaciskami i nacinana nożyczkami Metzenbauma, umożliwiając wejście do jamy brzusznej. Następnie do jamy brzusznej wprowadza się 12-mm tępy trokar Hassona i rozpoczyna się insuflację gazu do maksymalnego ciśnienia 15 mm Hg.
Laparoskop 30° jest niezbędny we wszystkich zaawansowanych operacjach laparoskopowych, ponieważ umożliwia wizualizację struktur z wielu punktów widzenia. Należy zauważyć, że laparoskop 30° wymaga bardziej wykwalifikowanego operatora.
Laparoskop jest następnie balansowany na biało i powoli wprowadzany do jamy brzusznej. Następnie wykonuje się pełną peritoneoskopię, zwracając szczególną uwagę na ocenę wątroby, powierzchni otrzewnej i jelita grubego pod kątem oznak choroby przerzutowej.
Pod bezpośrednim nadzorem wzroku umieszcza się trzy kolejne trokary (patrz obraz poniżej).
Umieszczenie trokarów. Opisano również podejście przezbrzuszne z pojedynczym nacięciem; wstępne doświadczenia sugerują, że to podejście może być wykonalne i bezpieczne. Pojedyncza laparoskopowa prawa hemikolektomia może mieć dłuższą krzywą uczenia się niż konwencjonalna laparoskopowa prawa hemikolektomia.
Autorzy stwierdzili, że w tej procedurze pomocne są dwie następujące zasady:
-
Dysekcję i mobilizację najlepiej przeprowadzać za pomocą nożyc ultradźwiękowych w celu rozdzielenia cienkich przyczepów; następnie stosuje się manewr tępego/delikatnego popychania, aby wykorzystać i rozwinąć awaskularne płaszczyzny zespolenia między jelitem a zaotrzewną; Przyczepy te są najlepiej porównywane do cebuli obieranej warstwa po warstwie
-
Po każdym etapie mobilizacji, jelito musi być przywrócone do pozycji anatomicznej, zanim chirurg przejdzie do następnego etapu; Ma to kluczowe znaczenie, ponieważ w wielu przypadkach prawa okrężnica/okrężnica poprzeczna jest rozdęta, może być bardzo wiotka lub otoczona tłuszczem, co ułatwia dezorientację chirurga; przywrócenie wszystkiego do pozycji anatomicznej podczas całej procedury zajmuje tylko kilka sekund, a może oszczędzić bólu serca na dalszym etapie
Opisano różne techniki mobilizacji okrężnicy. Autorzy preferują technikę boczno-przyśrodkową, która jest szczegółowo opisana poniżej. Ostatecznie jednak wybór techniki zależy od indywidualnych preferencji chirurga
Procedurę można streścić w pięciu następujących krokach:
-
Mobilizacja prawej okrężnicy
-
Mobilizacja okrężnicy poprzecznej
-
Kontrola krezki i marginesu proksymalnego
-
Wykonanie m.in. zespolenia krętniczo-kątniczego
-
Kontrola końcowa i zamknięcie
Mobilizacja okrężnicy prawej
Pacjent jest układany w pozycji Trendelenburga z prawym bokiem do góry.
Wrodzone połączenia końcowego odcinka jelita krętego z kością zaotrzewnową są usuwane za pomocą nożyc ultradźwiękowych. Następnie linia ta przechodzi na białą linię Toldta (patrz film poniżej).
Proponowana przez autorów technika polega na nacięciu cienkiej warstwy otrzewnej za pomocą nożyc ultradźwiękowych, a następnie delikatnym pchnięciu w celu odchylenia prawej okrężnicy/cewki przyśrodkowo. Dzięki tej metodzie płaszczyzna pomiędzy okrężnicą a powięzią Gerota jest dokładnie wyznaczona. Połączenie podziału cienkich warstw i delikatnego przyśrodkowego rozproszenia definiuje płaszczyzny awaskularne i pozwala na przyśrodkową mobilizację jelita aż do osiągnięcia punktu powyżej drugiej i trzeciej części dwunastnicy.
Podczas tej mobilizacji chirurg zauważy, że okrężnica jest przywiązana do elementów zgięcia wątrobowego. Należy oprzeć się chęci obejścia tego zakrętu; najlepiej dotrzeć do niego od góry. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie zanurzyć się w przestrzeni zaotrzewnowej; spowoduje to uszkodzenie nerki, moczowodów i/lub dwunastnicy. Ponadto w tych głębokich płaszczyznach znajdują się wielkie naczynia krwionośne.
Niezbędne jest przywrócenie okrężnicy do jej anatomicznej pozycji.
Mobilizacja okrężnicy poprzecznej
Pacjent jest teraz układany w pozycji odwróconej Trendelenburga. Asystent jest instruowany, aby położyć trakcję na żołądkowo-jelitowym jelicie tuż na prawo od falciformu, podczas gdy chirurg podnosi żołądek przez 5-mm port lewego górnego kwadrantu (LUQ). Nożyce ultradźwiękowe są wprowadzane przez 12-mm port w lewym dolnym kwadrancie (LLQ), a następnie wprowadzany jest worek mniejszy. (Patrz film poniżej.)
Mobilizacja okrężnicy poprzecznej.
W miarę postępów w kierunku prawej strony pacjenta, cienka warstwa otrzewnej jest dzielona pomiędzy okrężnicę i dystalną część żołądka. Należy zachować szczególną ostrożność, aby pobrać tylko tę cienką warstwę; pod nią znajduje się dwunastnica. Ważnym punktem orientacyjnym dla dwunastnicy jest pęcherzyk żółciowy (część zstępująca leży mniej więcej pod pęcherzykiem żółciowym). Jest to również doskonały moment na uzyskanie dobrej wizualizacji dwunastnicy, aby można ją było ominąć podczas podziału krezki.
Postępując dalej w prawo w kierunku przyczepów zgięcia wątrobowego, napotyka się poprzednią płaszczyznę dysekcji. Podobnie jak w przypadku białej linii Toldta, cięcie to najlepiej przeprowadzić poprzez podział cienkich warstw za pomocą nożyc ultradźwiękowych, a następnie delikatne, tępe ruchy popychające. W tym momencie powinny być wyraźnie widoczne pierwsza i druga część dwunastnicy oraz początek trzeciej części.
Dalsza dyssekcja przyczepów krezki prawej okrężnicy do dwunastnicy pod kątem między drugą i trzecią częścią kończy mobilizację. W wielu przypadkach region ten zawiera co najmniej jedną dużą żyłę, a niekiedy wiele wariantów naczyniowych, dlatego należy zadbać o kontrolę tych naczyń za pomocą endoclipów przed podziałem.
Ponownie, istotne jest przywrócenie okrężnicy do jej anatomicznej pozycji.
Kontrola krezki i proksymalnego brzegu
Asystentka cofa teraz prawą okrężnicę w kierunku prawej bocznej ściany jamy brzusznej, podczas gdy chirurg unosi proksymalną okrężnicę poprzeczną, aby odsłonić korzeń krezki. Cienka warstwa otrzewnej z niebieskawym odcieniem naprzeciwko zgięcia wątrobowego stanie się zauważalna. Jest to nieosłonięty obszar mezokolonu, który został zmobilizowany z pętli C dwunastnicy podczas poprzedniego etapu. Ta cienka, beznaczyniowa otrzewna jest następnie otwierana na tępo, odsłaniając pęczek krezkowy na lewo od niego (prawy pęczek okrężnicy) i drugi pęczek na prawo od niego (środkowy pęczek okrężnicy). (Patrz film poniżej.)
Otrzewna krezkowa leżąca nad naczyniami prawymi i krętniczo-kątniczymi jest następnie punktowana, a naczynia są kontrolowane i dzielone. Autorzy wolą klipsować i dzielić te naczynia pojedynczo, ale łatwiej jest użyć laparoskopowego staplera z ładunkiem naczyniowym i wystrzelić go od podstawy krezki, kierując go w stronę proksymalnego marginesu resekcji na końcowym odcinku jelita krętego.
Do naczyń okrężnicy środkowej można podejść w ten sam sposób, albo za pomocą pojedynczych klipsów końcowych, albo za pomocą staplera. W przypadku zmian w prawej okrężnicy należy podzielić tylko prawą gałąź naczyń okrężnicy środkowej. Należy unikać zbyt agresywnego i niepotrzebnego dzielenia pnia okrężnicy środkowej, aby zmaksymalizować ukrwienie zespolenia.
W przypadku wyboru staplera do podziału krezki należy zachować szczególną ostrożność. Przed wystrzeleniem staplera należy zapewnić pełną wizualizację obu jego stron, aby uniknąć nieumyślnego uszkodzenia jelita cienkiego lub struktur zaotrzewnowych (np. dwunastnicy). Ponadto, wystrzelenie staplera nie gwarantuje hemostazy; często do linii zszywek należy dodać dodatkowe manewry, takie jak endoclipsy lub szwy w celu jej wzmocnienia.
Elektrochirurgiczne urządzenia uszczelniające (np. Ligasure) zostały opisane do dzielenia krezki, ale autorzy stwierdzili ich brak, szczególnie w przypadku zwapniałych naczyń (starsi pacjenci) lub pogrubiałej krezki (choroby zapalne jelit). Oba te problemy są szczególnie częste w populacjach poddawanych resekcji jelita.
Po raz kolejny okrężnica musi być przywrócona do pozycji anatomicznej.
Zastosowanie jelita ślepego
Mimo, że w tym przypadku można rozważyć wykonanie zespolenia wewnątrzoskrzelowego, rola tego podejścia w laparoskopowej hemikolektomii prawej pozostaje do ustalenia.
Autorzy preferują zespolenie pozaustrojowe z następujących powodów:
-
Po pierwsze, pozwala to na palpację okrężnicy i potwierdzenie marginesów, które mogą być zniekształcone w widoku laparoskopowym; mniej doświadczeni chirurdzy resekowali ogromne odcinki okrężnicy z powodu niedokładnej oceny marginesów w widoku laparoskopowym
-
Po drugie, zespolenie pozaustrojowe jest szybkie i łatwe do wykonania nawet przez asystentów, którzy nie mają doświadczenia w laparoskopii (np, rezydentów)
-
Po trzecie, zespolenie pozaustrojowe nie zwiększa rozmiaru nacięcia, które musi być odpowiednie do pobrania próbki niezależnie od tego
Autorzy preferują dzielenie końcowego odcinka jelita krętego tuż proksymalnie do więzadła Trevesa, ale pozostawiając okrężnicę połączoną dystalnie. Próbka jest następnie wydobywana przez ochraniacz rany. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć skręcenia dystalnego odcinka jelita krętego i okrężnicy poprzecznej. Tego punktu nie da się przecenić. Autorzy unikają tego potencjalnie katastrofalnego błędu, umieszczając chwytak laparoskopowy przez 5-mm trokar nadłonowy i utrzymując dystalne jelito kręte we właściwej orientacji przed odsysaniem. Chwytak ten jest następnie dodatkowo przypinany do serwet za pomocą zacisku penetrującego. (Patrz zdjęcie poniżej.)
Umieszczenie chwytaka. Technika wykonania zespolenia pozaustrojowego została opisana w poniższym filmie.
Zespolenie jelita grubego.
Drugi chwytak (jeden został już umieszczony na dystalnym jelicie krętym, jak opisano powyżej) jest umieszczany przez 12-mm trokar LLQ i jest używany do przytrzymywania proksymalnego marginesu resekcji. Po napełnieniu jamy brzusznej, nacięcie skóry przy pępku jest przedłużane do 4,5 cm.
Autorzy zakrzywiają nacięcie wokół pępka, aby pomóc ukryć 30% nacięcia w fałdzie pępkowym. Przy użyciu trokara służącego jako prowadnica nacina się powięź. Za pomocą retraktora Army-Navy wycofuje się na przemian górne i dolne aspekty nacięcia skóry, a nacięcie powięzi zwiększa się do około 6,5 cm. Średni ochraniacz rany (np. Alexis; Applied Medical, CA) jest umieszczany w miejscu pępka, a proksymalny margines jest dostarczany do powierzchni skóry za pomocą chwytaka.
Na podstawie badania palpacyjnego wybiera się odpowiedni dystalny margines i okrężnica jest dzielona za pomocą 75-mm staplera do zespolenia żołądkowo-jelitowego (GIA). Następnie dystalne jelito kręte jest ponownie wprowadzane przez ranę, z zachowaniem ostrożności w celu uniknięcia skrętu. Wykonuje się funkcjonalne zespolenie koniec do końca z boku za pomocą drugiego 75-mm staplera GIA, zbliżając oba końce jelita i umieszczając stapler w dół ich beleczek i przez ubytek powięzi. Ten ostatni punkt pozwala chirurgowi na wykorzystanie ubytku powięzi do wykonania zespolenia bez konieczności nadmiernego unieruchomienia jelita do punktu, w którym leży ono luźno na powierzchni skóry.
Linia zszywek zespalających jest sprawdzana pod kątem hemostazy, drożności i integralności. Enterotomia wspólna jest zamykana przy użyciu 60-mm staplera liniowego nie tnącego (np. TA). Podczas wprowadzania staplera należy zachować szczególną ostrożność, aby objąć wszystkie warstwy jelita, zwłaszcza na linii krocze – staza, gdzie błona surowicza jelita ma tendencję do cofania się lub ulega zniekształceniu. Jest to najczęstsze miejsce przecieku i linia zszywek powinna być bardzo dokładnie kontrolowana zarówno przed, jak i po odpaleniu staplera. Autorzy nie wykonują rutynowej kontroli tej linii zszywek ani nie zamykają rutynowo ubytku krezki.
Końcowa inspekcja i zamknięcie
W tym momencie zespolenie jest upuszczane z powrotem do jamy otrzewnowej, a ubytek powięzi zamykany za pomocą bieżącego zamknięcia masą według preferencji chirurga. Następnie brzuch jest ponownie zaopatrywany w płyn. Ponownie oceniane są wszystkie obszary rozcięcia, samo zespolenie i orientacja zespolenia. Następnie przeprowadza się irygację i aspirację aż do uzyskania czystej krwi. Następnie brzuch jest opróżniany i usuwane są trokary.
Ogółem częstość występowania przepuklin w miejscu portu jest bardzo niska. Tonouchi i wsp. podali częstość występowania 0,65-2,8%. Zalecają oni zamknięcie wszystkich miejsc, w których znajdują się porty większe niż 10 mm. Wszystkie nacięcia skóry są następnie zamykane wchłanialnym szwem monofilamentowym 4-0, a następnie Dermabondem. Pacjent jest następnie ekstubowany, przenoszony na oddział opieki poanestezjologicznej (PACU) i monitorowany przez 4-6 godzin.
Pearls
Po wprowadzeniu pierwszego trokara następuje dokładna inspekcja jamy brzusznej. Na podstawie tego badania podejmowana jest decyzja, czy operacja ma być przeprowadzona laparoskopowo i ustalane jest idealne położenie trokarów.
Wskazania do konwersji do laparotomii na tym etapie operacyjnym są następujące:
-
Rozległe lub gęste zrosty
-
Niezdolność do zlokalizowania zmiany
-
Dowody złośliwości T4 (inwazja sąsiednich struktur)
Naczynia krezki znajdują się w mezokolonie i często są ukryte w tkance tłuszczowej, co utrudnia ich identyfikację u pacjentów otyłych. Aby je odnaleźć, ważne jest posiadanie dobrych anatomicznych punktów orientacyjnych. Przykłady wiarygodnych punktów orientacyjnych obejmują wirtualną linię pomiędzy połączeniem dwunastniczo-jelitowym i krętniczo-kątniczym (korzeń krezki) oraz odsłonięcie dolnego aspektu prawej i poprzecznej krezki.
Otrzewna jest początkowo nacinana wzdłuż lub bocznie od naczyń krezkowych górnych w celu uzyskania wczesnej kontroli naczyniowej. Naczynia są zbliżane dogłowowo lub bocznie do przedniej powierzchni żyły krezkowej górnej (SMV). W ten sposób odsłania się naczynia krętniczo-kątnicze, a następnie naczynia okrężnicy prawej.
Przedoperacyjne endoskopowe oznaczenie tuszem indyjskim lokalizacji zmiany ułatwia szybką identyfikację laparoskopową.
Niektórzy autorzy nie wykonują już zamknięcia ubytku krezki. Wydaje się, że ryzyko niedrożności jelit z powodu uwięźnięcia pętli jelitowej jest mniejsze w przypadku szerokiego ubytku. Jeśli jednak ubytek jest zamykany, zamknięcie musi być idealne.