Przypadek
CDC/Jennifer Hulsey Siedemdziesięciosześcioletnia kobieta z przeszłością medyczną znamienną dla cukrzycy typu 2 i przewlekłej choroby nerek w stadium 3 była ostatnio hospitalizowana z powodu zapalenia płuc nabytego w środowisku.Kobieta w wieku 67 lat z wywiadem chorobowym istotnym dla cukrzycy typu 2 i przewlekłej choroby nerek w stadium 3 była ostatnio hospitalizowana z powodu środowiskowego zapalenia płuc i leczona przez 5 dni moksyfloksacyną. W tygodniu po tej hospitalizacji zaczęła mieć wodnistą biegunkę i stwierdzono u niej biegunkę wywołaną przez Clostridioides difficile. W leczeniu zakażenia C. difficile (CDI) zastosowano 10-dniowe doustne leczenie wankomycyną. Około 3 tygodnie później u pacjentki ponownie wystąpiła wodnista biegunka z niewielkimi skurczami brzucha, a liczba leukocytów wynosiła 22,4.
Kluczowe pytania kliniczne
Kiedy C. difficile uważana jest za nawracającą.
Dr. John Bell
C. difficile uważana jest za nawracającą, gdy u pacjenta wystąpią objawy i uzyskany zostanie dodatni wynik testu w okresie 2-8 tygodni po ustąpieniu objawów z poprzedniego epizodu, który został potwierdzony dodatnim wynikiem testu.1
Jaki jest wskaźnik nawrotów C. difficile?
Wśród pacjentów, u których początkowo zdiagnozowano C. difficile, u około 20%-35% dochodzi do nawrotu zakażenia, a spośród tych, u których doszło do nawrotu, u około 40%-60% dochodzi do drugiego nawrotu.2
Jakie są czynniki ryzyka nawrotu C. difficile?
Czynniki ryzyka nawrotu C. difficile obejmują starszy wiek (powyżej 65 lat), płeć żeńską, pochodzenie kaukaskie, ciągłe stosowanie antybiotyków, jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej oraz cięższy przebieg choroby.
Również otrzymywanie chemioterapii przeciwnowotworowej, bycie biorcą przeszczepu narządów, przewlekła choroba nerek, nieswoiste zapalenia jelit, hipogammaglobulinemia lub inny niedobór odporności, jak również kontakt z zakażonym dorosłym lub niemowlęciem będącym nosicielem C. difficile są czynnikami ryzyka nawrotu choroby. Nadal istnieją pewne kontrowersje dotyczące roli inhibitorów pompy protonowej jako czynnika ryzyka.2
Jakie są możliwości leczenia początkowego zakażenia C. difficile?
Ostatnie wytyczne Infectious Diseases Society of America (IDSA) zalecają w przypadku początkowego zakażenia C. difficile stosowanie 10-dniowego kursu doustnej wankomycyny lub fidaksomycyny zamiast metronidazolu. Zmiana ta opiera się na łącznej analizie dwóch dużych randomizowanych badań kontrolowanych, które wykazały lepsze wskaźniki odpowiedzi klinicznej w przypadku stosowania wankomycyny w porównaniu z metronidazolem (81,1% vs. 72,7%; P = .002).1,3
Jakie są opcje leczenia w przypadku pierwszego nawrotu choroby?
Dr. Ali Farkhondehpour
Dane dotyczące leczenia pierwszego nawrotu CDI są ogólnie ograniczone. Wytyczne IDSA zalecają, że pierwszy nawrót CDI może być leczony doustną wankomycyną, a następnie schematem stożkowym i pulsacyjnym lub 10-dniowym kursem fidaksomycyny. Jeśli w pierwszym epizodzie stosowano metronidazol, można zastosować 10-dniowy kurs wankomycyny.1
Jakie są opcje leczenia w przypadku drugiego i kolejnych nawrotów?
Drugi lub kolejny nawrót CDI można leczyć doustną wankomycyną w schemacie dawek stopniowanych i pulsacyjnych lub fidaksomycyną, jak opisano powyżej, ale jest to oparte na dowodach niskiej jakości.
Wytyczne IDSA zdecydowanie zalecają przeszczep mikrobioty jelitowej (FMT) u pacjentów, u których wystąpiły dwa lub więcej nawrotów C. difficile i u których standardowe leczenie antybiotykami nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. FMT wykazało wysoką skuteczność na poziomie 80%-90% w zakresie klinicznej remisji nawrotów CDI.
.