Historia
MRC jest rzadką jednostką wrodzoną. Wcześniejsza literatura zawierająca opisy przypadków pochodzi głównie z Japonii. Jednak Asarch i wsp. (USA) zestawili sześć przypadków zgłoszonych już w 1979 roku. Nagore i wsp. opisali serię przypadków pięciu pacjentów z Hiszpanii w 1998 roku. W ostatnich dekadach pojawiły się doniesienia o przypadkach również z innych części świata (patrz również Tabela 1).
W przeszłości używano kilku terminów do opisania tego schorzenia. Obejmują one genitoperineal cyst of median raphe , mucoid cyst of penis , apocrine cystadenoma/hydrocystoma of penis i epidermoid cysts . Torbiel położona blisko ujścia prącia określana jest jako torbiel parameatalna. Jednak w opinii autorów terminem, który mógłby być synonimem MRC, jest genitoperineal cyst of median raphe. Nadal trwają spory, czy wszystkie te jednostki są w istocie takie same czy różne. Jednym z faktów, który łączy te schorzenia jest to, że wszystkie one odzwierciedlają wady rozwojowe męskich narządów płciowych podczas embriogenezy. Torbiel śluzowa może być wynikiem wadliwego zamknięcia cewki moczowej z sekwestracją ektopowej błony śluzowej cewki moczowej. Torbielakogruczolak apokrynowy ma niebieskawy odcień w badaniu klinicznym, podczas gdy szczegóły patologiczne ujawniłyby ogniskowe obszary wydzielania dekapitacyjnego w nabłonku wraz z warstwą myoepitelialną. Torbiel naskórkowa może powstać w wyniku nieprawidłowego zamknięcia raphe median podczas embriogenezy lub, rzadziej, po implantacji mechanicznej w przypadkach nabytych. Torbiel parameatralna może powstać w wyniku niedrożności przewodu paracentralnego lub anomalii połączenia cewki moczowej .
Prezentacja kliniczna
Torbiel jest najczęściej zauważana w pierwszej dekadzie życia, jednak ze względu na bezobjawowość schorzenia, pacjent często zgłasza się w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Matka naszego pacjenta po raz pierwszy zauważyła torbiel, gdy miał on 3 lata, ale pacjent zgłosił się po poradę lekarską w wieku 29 lat, gdy planował zawarcie związku małżeńskiego. Shao i wsp. podają, że średni wiek wystąpienia choroby wynosił 26,7 lat z dwumodalnym rozkładem wieku w przybliżeniu 1-10 lat i 21-40 lat. Navalón-Monllor i wsp. stwierdzili nieco niższą średnią wieku (24,6 roku) z podobną bimodalną charakterystyką wieku, z częstszą prezentacją w pierwszej i trzeciej dekadzie życia (patrz również tabela 2).
Nasza pacjentka była bezobjawowa, a torbiel przestała rosnąć od ponad dekady. MRC są w większości przypadków bezobjawowe i rosną proporcjonalnie do wielkości ciała. Choć bezobjawowe, MRC może potencjalnie powodować psychologiczne zakłopotanie i dyskomfort. Torbiele parameatal są bardziej prawdopodobne, aby dać początek objawów przeszkody w oddawaniu moczu . Objawy te są ograniczone do dysurii, częstości oddawania moczu lub odchylenia strumienia moczu . Ból, jeśli jest obecny, jest wskazaniem do zakażenia . Rzadko, krwiomocz, hematospermia i trudności w funkcjach seksualnych mogą być skargi prezentujące. Torbiel w okolicy odbytu jest mylona z hemoroidami. Najczęstszym powodem konsultacji jest estetyka . Im bardziej dystalna torbiel i wcześniejszy wiek pacjenta, tym większe szanse na wystąpienie objawów. Opisano przypadek pojawienia się MRC w trzonie penisa w następstwie intensywnego, długotrwałego stosunku płciowego .
Torbiel jest na ogół samotna, czasami podwójna, a rzadko występuje jako łańcuch torbielowatych obrzęków wzdłuż środkowego raphe . Łańcuch torbieli daje wygląd przypominający sznur i został opisany jako kanałowe MRC . Innym wariantem jest obecność torbieli w kanale raphe canal, który jest wydłużonym odcinkiem wzdłuż środkowej części raphe . Opisywano również współistnienie zmian typu torbielowatego i wariantu kanałowego w różnych regionach. Videodermatoskopia może pomóc w potwierdzeniu obecności prawdziwego kanału. Torbiel jest zawsze widoczna na powierzchni; opisano jednak przypadek MRC z Wielkiej Brytanii, w którym MRC występowała jako niewidoczny palpacyjnie obrzęk, który został potwierdzony w badaniu USG i rezonansie magnetycznym (MRI) . Inną różnicą w prezentacji może być początek stanu z pojedynczą zmianą z późniejszym pojawieniem się większej liczby torbieli. Torbiel bardzo rzadko może mieć centralną pępkowatość, dając podstawę do diagnostyki różnicowej mięczaka zakaźnego .
Cysty są na ogół przezroczyste, a trzon prącia jest najczęstszą lokalizacją . Jednak wielu autorów oddzielnie zdefiniowało torbiele przycewkowe, których liczba przekracza liczbę torbieli w każdej innej lokalizacji. Rozważania na temat torbieli przymacicz jako odrębnego schorzenia lub formy MRC wymagają szerszej dyskusji w środowisku naukowym. Jesteśmy skłonni zgodzić się z tym, że parameatal jest najczęstszą odmianą MRC. Torbiel może mieć niebieskawy odcień, co jest bardziej charakterystyczne dla cystadenoma/hydrocystoma penisa. Opisywano również torbiele pigmentowane, pojawiające się w kolorze brązowo-czarnym, ze względu na obecność melanocytów i pigmentu melaniny w nabłonku. Rzadko występują w wielu miejscach. Większość torbieli nie osiąga rozmiarów przekraczających 1 cm. Jednak Matsuyama i wsp. podali, że około 70% pacjentów w ich badaniu miało rozmiar mniejszy niż 0,5 cm. Torbiele moszny mają tendencję do bycia większymi niż torbiele w innych miejscach. U naszego pacjenta wielkość torbieli wynosiła około 1 cm, co czyniło ją większą od średniej obserwowanej wielkości tych torbieli. Opisywano również MRC o rozmiarach przekraczających 2 cm. W tabeli 3 przedstawiono analizę porównawczą kilku cech klinicznych MRC opisanych w trzech dużych przeglądach. MRC należy różnicować z wieloma schorzeniami. Diagnostykę różnicową w zależności od lokalizacji przedstawiono w tabeli 4.
Patogeneza
W debacie na temat patogenezy MRC również pojawiły się różne poglądy. Torbiel może reprezentować embriologiczną anomalię rozwojową męskich narządów płciowych lub defekt w zamknięciu raphe median. Cewka moczowa, dwa fałdy moczowodowe i rozdęcie moszny dają początek męskim zewnętrznym narządom płciowym. Obrzmienia moszny łączą się w linii pośrodkowej, tworząc mosznę, która pozostawia trwałe znamię powierzchniowe w postaci przyśrodkowego raphe. Niecałkowite zamknięcie fałdu narządów płciowych lub cewki moczowej powoduje powstanie resztek nabłonka. Resztki te mogą przekształcić się w torbiel lub kanał, w zależności od obecności lub braku otworu na powierzchni skóry. Torbiel może pojawić się nawet po pierwotnym zamknięciu z rozszczepionych wyrostków nabłonka embrionalnego. Teoria, która również znajduje poparcie to „uwięzienie tkanki”, w której resztki nabłonka mogą zostać zakopane podczas fuzji linii środkowej i przekształcić się w torbiel lub kanał. Autologiczny przeszczep tkanki skórnej wykazał rozwój torbieli w miejscach przeszczepu, uwiarygodniając teorię „uwięzienia tkanki”. Shiraki, na podstawie badania dziewięciu przypadków torbieli parameatralnej żołędzi prącia, zaproponował jako wyjaśnienie okluzję przewodów parameatralnych powodującą powstawanie torbieli. Wrodzone zatarcie tych przewodów utrudniało fizjologiczny drenaż i prowadziło do rozwoju torbieli. Infekcje i urazy są nabyte czynniki przyczyniające się do obstrukcji . Wyniki mikroskopii świetlnej i elektronowej Otsuka i wsp. wspierają tę teorię. Cole i Helwig zaproponowali alternatywę, stwierdzając, że torbiele te mogą być wynikiem sekwestracji ektopowych gruczołów okołocewkowych Littre. Jednak nadal brakuje mocnych dowodów na poparcie tego wyjaśnienia.
Badania
Diagnostyka jest w większości przypadków kliniczna i potwierdzana histologicznie. Tak jak u naszego pacjenta, USG wykazuje bezechową zmianę torbielowatą. Może ono pomóc w wykluczeniu unaczynienia i ciągłości ze strukturami nadległymi lub leżącymi poniżej. Ma ono jednak bardzo ograniczoną rolę w diagnostyce i nie jest często zlecane. Nie zachęca się również do stosowania MRI, który ujawnia niski sygnał T2-ważony zmiany w tkance miękkiej bez wyraźnego wzmocnienia kontrastowego. Podobnie jak USG, MRI pomaga również w określeniu anatomicznego zasięgu torbieli. Uretrogram nie wykaże żadnej komunikacji pomiędzy torbielą a cewką moczową .
Histopatologia/IHC
Torbiel u naszego pacjenta była jednokomorowa, co jest stanem najczęściej spotykanym. Zdarzają się jednak torbiele wielopostaciowe. Mechanizm patogenetyczny i rodzaj uwięzionej tkanki wyjaśnia wyścielanie tkanek. Uwięźnięcie proksymalnej i dystalnej cewki moczowej spowodowałoby powstanie odpowiednio pseudostratyfikowanego i warstwowego nabłonka płaskiego. Jeśli uwięzione zostaną gruczoły okołocewkowe, utworzą one gruczołową wyściółkę torbieli. Shoa i wsp. opublikowali obszerny raport oparty na wynikach badań histopatologicznych 55 przypadków MRC. Sklasyfikowali MRC na cztery grupy, w zależności od rodzaju nabłonka wyściełającego ścianę torbieli:
-
Urethral: Wyścielone przez nabłonek kolumnowy pseudostratyfikowany, taki jak nabłonek urotelialny
-
Epidermoidalny: Wyścielony nabłonkiem płaskim warstwowym
-
Gruczołowy: Wyścielone nabłonkiem cewki moczowej z poprzerywanymi strukturami gruczołowymi
-
Mieszane: Wyścielone więcej niż jednym typem nabłonka, np. nabłonkiem cewki moczowej z metaplazją płaską lub komórkami śluzowymi, lub wszystkimi trzema współistniejącymi
Chcielibyśmy rozszerzyć tę klasyfikację i dodać dwie dodatkowe kategorie: ciliated i pigmented. Typ ciliated charakteryzuje się obecnością komórek ciliated przeplatających się z nabłonkiem pseudostratyfikowanym lub kolumnowym. Wariant pigmentowany ma kolor brązowo-czarny, co wynika z obecności melanocytów i pigmentu melaniny w nabłonku. Ziarna pigmentu mogą być widoczne z barwnikiem Fontana-Masson. Chociaż opisy przypadków dotyczące tych dwóch grup zawsze wskazywały na ich rzadkie występowanie, chcielibyśmy zakwestionować to twierdzenie. Torbiele rzęskowe były opisywane częściej niż wariant gruczołowy (patrz tabela 4). Typ epidermoidalny jest również rzadko opisywany (patrz tabela 4), ale nigdy nie był określany jako rzadki. Niektórzy autorzy przypisują torbiele rzęskowe dodatkowej nieprawidłowości w rozwoju embrionalnym, podczas gdy inni określają je jako wynik zmian metaplastycznych w urotelium. W naszym obszernym piśmiennictwie znaleźliśmy tylko trzy przypadki wariantu pigmentowanego, co naszym zdaniem czyni je naprawdę rzadkimi.
Unal i wsp. w swoim zestawieniu przypadków torbieli rzęskowych wymienili sześć przypadków, w tym swój własny, udokumentowanych w piśmiennictwie. Być może przeoczyli przypadek opisany przez Navarro i wsp. w 2009 roku oraz przypadek opisany przez Amaranathan i wsp. w 2013 roku (patrz również tabela 4). Rozszerzamy tę listę i uwzględniamy te dwa przypadki. Dalej dołączamy również przypadek naszego pacjenta, który również wykazywał ciliated, pseudostratified epithelium, tym samym zwiększając liczbę wszystkich zgłoszonych przypadków do dziewięciu. W tabeli 5 zestawiamy wyniki histopatologiczne z 2 dużych przeglądów MRC i 29 pojedynczych opisów przypadków/serii udokumentowanych oddzielnie jako jedna grupa.
W kilku opisach przypadków przeprowadzono IHC (Tabela 6). Najbardziej spójne barwienie obserwuje się dla cytokeratyny 7, silnie wskazującej na moczowodowe pochodzenie torbieli (Tabela 6). Dodatni wynik oznaczenia cytokeratyny 13 stanowi dodatkowe wsparcie. Pozytywne wyniki dla antygenu karcynoembrionalnego są również regularnie odnotowywane, z wyjątkiem badania Persec i wsp. Wyniki oznaczeń cytokeratyny 20 i aktyny mięśni gładkich pozostają ujemne.
Powikłania
Cysta może być wtórnie zakażona i objawiać się bólem, tkliwością, rumieniem lub wyciekiem ropnym. Około 16% pacjentów opisanych przez Shao i wsp. miało zakażone torbiele. Najczęściej stwierdzanym drobnoustrojem jest Neisseria gonorrhoeae . Zakażenie Trichomonas vaginalis może również wystąpić, ale jest rzadkie. Są to jednak opisy przypadków zakażenia median raphe raczej MRC. Staphylococcus aureus infekujący MRC moszny i prącia został odnotowany w starych opisach przypadków. W ostatnich dziesięcioleciach zakażenie MRC jest rzadko opisywane. Posiew treści torbieli może pomóc w potwierdzeniu zakażonego organizmu. Zakażenie jest na ogół zjawiskiem zauważalnym po stosunku płciowym. Torbiel może być również uszkodzona w inny sposób i ulec zakażeniu. Niedrożność układu moczowego, jeśli jest spowodowana torbielą parameatralną, nie prowadzi do zapalenia cewki moczowej. MRC nigdy nie komunikują się z cewką moczową, jednak ostatnio opisano przypadek wariantu epidermoidalnego przechodzącego przez ciało jamiste. Inny przypadek MRC w mosznie imitował guz surowiczy i był związany z wnętrostwem. Kilka bardzo nietypowych przypadków MRC opisanych w piśmiennictwie przedstawiono w Tabeli 7.
Leczenie
Zgłaszano przypadki samoistnego ustąpienia choroby. Obserwacja jest inną opcją, gdy torbiel jest mała, a dziecko jest bezobjawowe. Ponieważ torbiel przeważnie pozostaje bezobjawowa, niektórzy pacjenci odmawiają aktywnego leczenia. Jeśli torbiel pozostanie nieleczona, może pęknąć sama i goić się bezobjawowo. Aspiracja torbieli wiąże się z jej nawrotem . Nie zaleca się marsupializacji lub wyłuszczenia, ponieważ może to prowadzić do powstania zatoki szczelinowej. Jednakże marsupializacja okazała się skuteczna w leczeniu kanałów. Kanały środkowego raphe były również traktowane z nacięcia, a następnie elektrodessication . Wycięcie, a następnie pierwotne zamknięcie pozostaje leczeniem z wyboru i zapewnia akceptowalne kosmetycznie rezultaty. Jeśli torbiel znajduje się na napletku, można również wykonać obrzezanie. Olbrzymia torbiel wisząca na wędzidełku była leczona poprzez wycięcie i naprawę za pomocą frenuloplastyki .
Wycięcie wiąże się z doskonałymi wynikami, bez dowodów nawrotu w ciągu 6 miesięcy, 1 roku i 4 lat obserwacji. W serii przypadków z udziałem sześciu pacjentów, Asarch i wsp. odnotowali nawrót u jednego z pacjentów po 5 latach, a torbiel została ponownie wycięta bez kolejnych nawrotów. U jednego z pacjentów w badaniu Shao i wsp. po wycięciu torbieli wytworzyła się przetoka. W retrospektywnym badaniu obejmującym 14 lat, Matsuyama i wsp. nie zidentyfikowali ani jednego przypadku nawrotu po leczeniu .