Mięsaki tkanek miękkich (STS) są często spotykane u lekarzy praktyków, ponieważ stanowią do 15% wszystkich guzów skóry u psów. Określenia guzy wrzecionowatokomórkowe i guzy mezenchymalne były również używane do opisania tych guzów. STS są uważane za rodzinę guzów, ponieważ wszystkie wywodzą się z tkanki łącznej i mają podobne zachowanie biologiczne, niezależnie od typu histologicznego (patrz tabela 1). Mięsaki histiocytarne, mięsaki jamy ustnej, mięsaki hemangiosarcoma i mięsaki z komórek synowialnych nie są zaliczane do tej rodziny, ponieważ te nowotwory mają inne cechy biologiczne.
Tabela 1
Biologiczne zachowanie
Te guzy są uważane za miejscowo inwazyjne, które będą rosły wzdłuż płaszczyzn tkanek. Inwazja do kości jest rzadka. Potencjał przerzutów zależy od stopnia zaawansowania guza, przy czym guzy o niskim i średnim stopniu zaawansowania mają wskaźnik przerzutów poniżej 15%, a guzy o wysokim stopniu zaawansowania mają wskaźnik przerzutów do 45% (Kuntz 1997, Selting 2005). Najczęstszym miejscem przerzutów jest płuco, a następnie węzły chłonne.
Prezentacja
Większość psów jest w starszym lub średnim wieku, bez preferencji co do płci lub rasy. Guzy te występują jako samotne masy w tkance podskórnej i mogą pojawić się w dowolnym miejscu na ciele (rysunek 1). W niektórych przypadkach guzy te występują przez dłuższy okres czasu bez zmian, ale niektóre z nich mogą szybko rosnąć, szczególnie jeśli są to guzy o wysokim stopniu złośliwości. Zazwyczaj guzy te są lite, ale niektóre mogą mieć komponentę płynną (np. śluzakomięsaki).
Ryc. 1 Typowy wygląd mięsaka tkanek miękkich u psa.
Wstępny plan terapeutyczny
Wstępna ocena powinna obejmować aspirat masy, radiogramy klatki piersiowej (trzy widoki) i aspirat węzła chłonnego, jeśli jest to wskazane. Radiogramy nie powinny być wykonywane w znieczuleniu, jeśli to możliwe, ponieważ niedodma płuc może uniemożliwić identyfikację mniejszych zmian. Mięsaki mogą nie złuszczać się dobrze, więc możliwe jest, że aspirat nie będzie diagnostyczny. W badaniu cytologicznym komórki są wydłużone, wrzecionowate, o niewyraźnych brzegach i występują pojedynczo (Ryc. 2). Jeśli podejrzewa się mięsaka, ale cytologia nie potwierdza jego obecności, wskazana jest biopsja wycinająca lub nacinająca. Biopsja nacinająca jest zalecana, jeśli guz nie może być łatwo wycięty z szerokim marginesem.
Ryc. 2 Cytologiczny wygląd mięsaka tkanek miękkich. Komórki są wrzecionowatego kształtu z niewyraźnymi brzegami.
Chirurgia
Zważywszy, że większość tych guzów jest inwazyjna miejscowo z niskim odsetkiem przerzutów, chirurgiczne wycięcie jest pierwszą linią leczenia. Prawdopodobieństwo całkowitego wycięcia zależy od kilku czynników, w tym lokalizacji, wielkości guza, wcześniejszych prób chirurgicznych i biologicznego zachowania się guza. Przedoperacyjnie chirurg powinien ustalić, w jaki sposób najlepiej uzyskać 2-3 cm margines we wszystkich płaszczyznach wokół guza, zachowując jednocześnie możliwość zamknięcia rany chirurgicznej. Jeśli istnieją wątpliwości co do możliwości wycięcia guza ze względu na jego lokalizację lub wielkość, zaleca się wykonanie badania MRI lub CT w celu zaplanowania operacji (Rycina 3). Pozwala to chirurgowi określić, czy guz jest w ogóle resekcyjny, a jeśli tak, to jakie jest najlepsze podejście chirurgiczne, aby zmaksymalizować sukces operacji.
Ryc. 3 TK psa z guzem osłonki nerwu w prawej pachy. Boczny margines guza to powierzchnia skóry. Przyśrodkowa krawędź guza rozciąga się do klatki piersiowej. Biorąc pod uwagę obrazy TK, operacja nie była rozważana jako opcja dla tego psa.
Pozwala to również chirurgowi doradzić klientowi zakres operacji, potencjalne powikłania i potrzebę ewentualnej terapii uzupełniającej (tj. radioterapii) przed podjęciem decyzji o operacji.
Chirurgia onkologiczna może różnić się od innych rodzajów chirurgii i istnieje kilka ważnych zasad. Ważne jest, aby pamiętać, że największe szanse na wyleczenie chirurgiczne są przy pierwszej próbie. Guz powinien być usunięty en-bloc, a jeśli była wykonywana biopsja nacinająca, to cała blizna po biopsji powinna być wycięta. Wiele z tych guzów ma pseudokapsułkę, więc może się wydawać, że guzy te „wyłuskują się” (Rycina 4). Jednakże, pseudokapsuła nie stanowi bariery dla inwazji w otaczające tkanki i należy pobrać 2-3 cm margines wokół pseudokapsuły. Jedna nienaruszona płaszczyzna powięziowa poniżej guza powinna zostać włączona do resekcji, jeśli nie jest możliwe uzyskanie 2-3 cm głębokiego marginesu.
Rycina 4 Przekrój histologiczny guza wykazujący cienką pseudokapsułę wokół guza. Pseudokapsuła składa się głównie ze ściśniętych komórek nowotworowych i nie stanowi bariery dla inwazji guza.
W niektórych przypadkach technika chirurgiczna może mieć wpływ na powodzenie radioterapii po operacji. Jeśli blizna jest zorientowana w nietypowym kierunku, może nie być możliwe jej odpowiednie leczenie radioterapią. Jeśli konieczne jest założenie drenu, należy zadbać o jego umieszczenie, w tym o to, aby cały przewód drenu mógł zostać objęty polem napromieniania. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do najlepszego podejścia chirurgicznego u pacjenta, który prawdopodobnie będzie wymagał radioterapii, zaleca się, aby chirurg skontaktował się z onkologiem radioterapeutą w celu uzyskania zaleceń przed operacją.
Tabela 2 System klasyfikacji mięsaków tkanek miękkich (Kuntz 1997)
Stopień histopatologiczny
W przypadku mięsaków tkanek miękkich ważne jest, aby wraz z rozpoznaniem poprosić o opis mikroskopowy, ponieważ ta informacja jest używana do przypisania guzowi stopnia zaawansowania. Guzy mogą być podzielone na nisko-, średnio- i wysokostopniowe w oparciu o cechy histologiczne, takie jak stopień zróżnicowania, procent martwicy i indeks mitotyczny (Tabela 2). Guzy słabo zróżnicowane, guzy ze znacznymi obszarami martwicy i/lub wysokim indeksem mitotycznym są prawdopodobnie klasyfikowane jako guzy o wysokim stopniu zróżnicowania. Najbardziej wiarygodną cechą jest indeks mitotyczny, który jest definiowany jako liczba mitoz na 10/hpf. Wczesne doniesienia wskazywały, że indeks mitotyczny ≥ 9 był związany z bardziej agresywnym zachowaniem (Bostock 1980), podczas gdy ostatnie publikacje wykazały, że psy z guzami, które mają indeks mitotyczny ≥20 są bardziej narażone na śmierć z przyczyn związanych z guzem (Kuntz 1997).
Rysunek 5: System oznaczeń Davidsona.
Marginesy
Właściwe dostarczenie próbki jest ważne dla analizy marginesów. Cała próbka chirurgiczna powinna być dostarczona w stanie nienaruszonym, a jeśli to możliwe, marginesy chirurgiczne powinny być oznaczone tuszem indyjskim lub wielokolorowym systemem oznaczania marginesów, takim jak Davidson Marking System (Ryc. 5, 6 i 7).
Ryc. 6 Dwa mięsaki tkanek miękkich, które zostały oznaczone przy użyciu systemu Davidson Marking System. Należy zauważyć, że każdy margines jest oznaczony innym kolorem. Kolorowy diagram jest dostarczany wraz z próbką, aby umożliwić właściwą orientację.
To pozwoli patologowi na dokładniejszą analizę marginesów przez chirurga. Czynniki takie jak lokalizacja guza, wielkość, stopień zaawansowania i zakres operacji muszą być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji, czy dany margines jest odpowiedni, czy nie.
Rycina 7 Histopatologiczny wygląd marginesu tuszu.
Radioterapia
Niezdolność do całkowitego wycięcia guza często powoduje wznowę miejscową. Szersze ponowne wycięcie blizny może być jedną z opcji zapobiegania nawrotom, ale może być niewykonalne ze względu na lokalizację guza. Radioterapia adjuwantowa jest kolejnym sposobem zapobiegania wznowieniu miejscowemu tych guzów, gdy zostały one zredukowane do mikroskopijnego poziomu choroby. Przy połączeniu chirurgii i radioterapii, odnotowano wskaźniki kontroli od 50-90% w ciągu trzech do pięciu lat (McKnight 2000, Forrest 2000). W większości przypadków preferowana jest radioterapia pooperacyjna, która rozpoczyna się po zakończeniu leczenia chirurgicznego (tj. dwa do czterech tygodni po operacji). Szczegóły protokołu leczenia mogą się różnić w zależności od instytucji, ale zazwyczaj podaje się od 15 do 20 zabiegów radioterapii w okresie od trzech do sześciu tygodni.
Radioterapia może być rozważana w przypadku, gdy guz nie może być wycięty, ale wskaźniki kontroli miejscowej są znacznie niższe w przypadku choroby brutto uznawanej za radiooporną. W przypadku choroby brutto mediana czasu kontroli wynosi około jednego roku (McChesney 1989).
Chemoterapia
Chemoterapia byłaby zalecana dla tych psów, które mają guzy o wysokim stopniu złośliwości, guzy nieresekcyjne lub choroby przerzutowe. Najczęściej stosowane są protokoły zawierające doksorubicynę, ale inne leki, takie jak ifosfamid i dakarbazyna, również były stosowane. Podobnie jak radioterapia, chemioterapia jest bardziej skuteczna, gdy jest stosowana w leczeniu choroby mikroskopowej. Ogólnie rzecz biorąc, chemioterapia jest dobrze tolerowana przez pacjentów weterynaryjnych, a ryzyko wystąpienia poważnych skutków ubocznych jest niskie. Potencjalne działania niepożądane obejmują toksyczność żołądkowo-jelitową, mielosupresję, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (wtórne do cyklofosfamidu) i kardiomiopatię (przy skumulowanych dawkach doksorubicyny). Skuteczność chemioterapii adjuwantowej w leczeniu nowotworów o wysokim stopniu złośliwości nie została w pełni oceniona, ale istnieją doniesienia sugerujące, że stosowanie chemioterapii wydłuża czas przeżycia. W przypadku stosowania chemioterapii u pacjentów z chorobą przerzutową lub nieresekcyjnymi guzami, chemioterapia jest uważana za paliatywną.
Prognoza
Najważniejszymi czynnikami, które określają rokowanie u psów z STS są zdolność do uzyskania odpowiedniej kontroli miejscowej i stopień zaawansowania guza. W przypadku guzów o niskim lub średnim stopniu zaawansowania najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest możliwość uzyskania kontroli miejscowej za pomocą samego zabiegu chirurgicznego lub zabiegu chirurgicznego i radioterapii adjuwantowej. Rokowanie jest uważane za dobre, gdy udaje się osiągnąć kontrolę miejscową. Rokowanie dla guzów o wysokim stopniu złośliwości jest bardziej ostrożne ze względu na możliwość wystąpienia przerzutów, chociaż wielu z tych pacjentów korzysta z agresywnego planu leczenia, który obejmuje operację +/- radioterapię i chemioterapię adjuwantową.
Dr Cronin uzyskała tytuł DVM na Uniwersytecie Cornell w 1990 roku. Odbyła staż w Animal Medical Center w Nowym Jorku oraz rezydenturę w zakresie onkologii medycznej na Uniwersytecie Stanowym Karoliny Północnej. Jest dyplomatą American College of Veterinary Internal Medicine w specjalności onkologicznej. Po ukończeniu rezydentury była wykładowcą w University of Pennsylvania Veterinary Teaching Hospital oraz onkologiem medycznym w Angell Memorial Animal Hospital w Bostonie. W 2001 roku była współzałożycielką New England Veterinary Oncology Group w Waltham, Mass.