Blizny kardiotorakochirurgiczne są często spotykane w OSCE i na oddziałach, dlatego warto wiedzieć, jak je opisywać i z jakimi rodzajami operacji wiąże się każdy rodzaj blizny.
W niniejszym artykule opisano następujące rodzaje nacięć kardiochirurgicznych:
- Środkowa sternotomia
- Torakotomia przednio-boczna
- Torakotomia tylno-boczna
- Clamshell
- Podobojczykowe
- Nacięcia drenażu klatki piersiowej
- Video-(VATS)
Sternotomia pośrodkowa
Sternotomia pośrodkowa rozciąga się od wcięcia podmostkowego do wyrostka sutkowatego. Jest to najczęstsze wykonywane cięcie kardiochirurgiczne.
Wskazania
Środkowa sternotomia może być wykonywana w przypadku różnych zabiegów kardiochirurgicznych. Obejmuje to operacje na otwartej zastawce (najczęściej aortalnej lub mitralnej), pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), przeszczep serca lub operacje wykonywane w celu korekcji wrodzonych wad serca.
Informacje dodatkowe
Przydatna jest świadomość, że pacjent z blizną po sternotomii pośrodkowej mógł mieć zarówno zabieg CABG, jak i interwencję na zastawce podczas tej samej operacji. Pacjenci często mają podwójną patologię i zostaną poddani szczegółowym badaniom (tj. echokardiografia, angiografia TK) przed operacją w celu zidentyfikowania wszelkich współistniejących nieprawidłowości, które mogą być leczone podczas tej samej operacji.
Środkowa sternotomia wymaga przecięcia mostka i dlatego po operacji jest on zszywany z powrotem za pomocą metalowych drutów, które można uwidocznić na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Można również zauważyć dreny w klatce piersiowej in situ, jeśli pacjent niedawno przeszedł operację, lub dowody na istnienie podstawowej patologii (np. metalowa zastawka).
Przeszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) jest jednym z najczęstszych wskazań do wykonania sternotomii pośrodkowej. Jeśli na podstawie badania klinicznego podejrzewamy, że pacjent miał wcześniej wykonywane CABG, warto poszukać innych oznak zabiegu, które potwierdzą to wrażenie. Blizny po pobraniu żył mogą być widoczne na nogach, jeśli użyto przeszczepów z żyły odpiszczelowej, ale zazwyczaj wykorzystuje się tętnice sutkowe wewnętrzne, co oznacza, że pacjent niekoniecznie będzie miał blizny po pobraniu. Należy pamiętać, że tętnice sutkowe wewnętrzne odgałęziają się od tętnicy podobojczykowej, zaopatrując przednią ścianę klatki piersiowej, są więc łatwo dostępne i mogą być ponownie poprowadzone w celu zaopatrzenia tętnic wieńcowych położonych dystalnie od zatorów.
Pomimo że klasyczna sternotomia pośrodkowa rozciąga się od wcięcia podmostkowego do wyrostka sutkowatego, do wymiany zastawki aortalnej można wykonać „mini sternotomię”. Jest to mniejsze nacięcie, które rozciąga się od wcięcia międzyżebrowego do 3. lub 4. przestrzeni międzyżebrowej i zwykle ma kształt litery J po prawej stronie.
Minimalnie inwazyjne metody stają się coraz powszechniejsze w specjalistycznych ośrodkach i są coraz częściej stosowane do CABG i zabiegów na zastawkach zamiast klasycznej sternotomii pośrodkowej (choć nadal może to być korzystne w bardziej złożonych przypadkach). Tego typu minimalnie inwazyjne podejścia mogą być również stosowane w przypadku zabiegów wymagających jedynie dostępu do przedsionków, np. w korekcji ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej, zabiegach labiryntowych u pacjentów z migotaniem przedsionków czy resekcji śluzaka przedsionka. Nacięcia w prawej przednio-bocznej torakotomii (patrz poniżej) są zwykle wykorzystywane w chirurgii zastawek z minimalnego dostępu.
Torakotomia
Istnieją dwa główne typy torakotomii: torakotomia tylno-boczna i torakotomia przednio-boczna. Obie są używane w celu uzyskania dostępu do płuc i przestrzeni opłucnej, przy czym podejście tylno-boczne jest złotym standardem dla optymalnego dostępu. Każda z nich może być prawostronna lub lewostronna, w zależności od tego, do której strony musi być uzyskany dostęp.
Torakotomia tylno-boczna to nacięcie od linii środkowej kręgosłupa do przedniej linii pachowej. Nacięcie to przecina mięsień latissimus dorsi, serratus anterior, mięśnie romboidalne i trapezowe.
Torakotomia przednio-boczna to nacięcie, które rozciąga się od linii środkowo-osiowej do bocznej granicy mostka. Nacięcie to powoduje rozcięcie mięśnia piersiowego większego i mięśnia serratus anterior.
Wskazania
Torakotomia może być wykonana w przypadku lobektomii, w którym płat musi zostać wycięty z powodu nowotworu złośliwego, nawracającego miejscowego zakażenia (na przykład u pacjentów z bronchiektazą lub mukowiscydozą), urazu lub zawału. Jeśli więcej niż jeden płat lub lokalne struktury (w tym przepona, opłucna lub osierdzie) są objęte nowotworem złośliwym lub rozległym zakażeniem, może być również wykorzystany jako dostęp do wykonania bardziej rozległej pneumonektomii wielu płatów. Może być również wykorzystany diagnostycznie do wykonania otwartej biopsji płuca, jak również terapeutycznie do zmniejszenia objętości płuc lub operacji bullektomii u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) oraz pleurektomii w przypadku nawracających odmy opłucnowej lub wysięków. Przeszczep pojedynczego płuca jest zwykle wykonywany przez nacięcie torakotomii (podczas gdy w przypadku przeszczepu podwójnego płuca stosuje się nacięcie typu „clamshell”, jak opisano poniżej). Nacięcie przez prawą przednio-boczną torakotomię może być stosowane w małoinwazyjnych zabiegach kardiochirurgicznych.
Informacje dodatkowe
Aby uzyskać odpowiednią ekspozycję, najlepiej poprosić pacjenta o uniesienie ramion podczas badania układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego, aby uniknąć przeoczenia tych blizn.
Jeśli obecna jest blizna po torakotomii, warto uważnie przyjrzeć się obecności jakichkolwiek dodatkowych blizn. W przypadku wykonywania ezofagektomii, w celu uzyskania dostępu do przełyku stosuje się nacięcia laparotomijne i torakotomijne (i ewentualnie nacięcie szyi, w zależności od rodzaju operacji).
Osłuchiwanie klatki piersiowej po stronie, po której znajduje się torakotomia, może dostarczyć wskazówek co do wskazań do wykonania nacięcia. Operacje lobektomii i pneumonektomii powodują tępą nutę perkusyjną i zmniejszone/nieobecne odgłosy oddechowe. Może to być miejscowe lub rozległe na całą klatkę piersiową, w zależności od zakresu resekcji.
Nacięcie typu clamshell
Nacięcie typu clamshell może być również znane jako obustronna torakotomia przednio-boczna lub sternotomia poprzeczna. Jest to krzywoliniowy kształt litery „W”, który rozciąga się w poprzek przedniej części klatki piersiowej od linii pachowej środkowej po obu stronach i znajduje się w fałdzie podpiersiowym.
Wskazania
Nacięcie clamshell zapewnia całkowitą ekspozycję na jamę klatki piersiowej (serce, śródpiersie i płuca) i dlatego może być wykorzystywane do różnych procedur wymagających obustronnego dostępu. Dotyczy to rozległych urazowych uszkodzeń klatki piersiowej, jak również wszelkich patologii, w przypadku których wskazana byłaby obustronna torakotomia (np. obustronny przeszczep, nowotwór złośliwy).
Informacje dodatkowe
Dzięki umiejscowieniu w fałdzie podpiersiowym, blizna po cięciu clamshell jest często częściowo ukryta przez piersi u kobiet. Chociaż jest to korzystne dla pacjentek ze względów kosmetycznych, może być trudne do zauważenia podczas badań.
Przeszczep płuca po stronie lewej jest klasycznym wskazaniem do zastosowania nacięcia clamshell w badaniach klinicznych. Jeśli podejrzewasz, że nacięcie zostało wykonane w celu przeszczepu, warto skomentować obecność lub brak powikłań związanych z przeszczepem płuc. Może to obejmować oznaki stosowania leków immunosupresyjnych (takie jak siniaki lub wygląd cushingoidalny po zastosowaniu sterydów oraz drżenie lub przerost dziąseł po zastosowaniu cyklosporyny), oznaki infekcji i oznaki odrzucenia lub niewydolności przeszczepu.
Istnieje wiele różnych wskazań do przeszczepu płuc, w tym mukowiscydoza, bronchiektoza, POChP i zwłóknienie płuc. Mogą być obecne wskazówki, takie jak zabarwienie smołą w POChP i klubbing u pacjentów z włóknieniem.
Nacięcie podobojczykowe
Nacięcie podobojczykowe zwykle obejmuje 4-5 cm nacięcie zlokalizowane w lewej okolicy podobojczykowej. Prawie zawsze świadczy o wszczepieniu stymulatora serca, a sam stymulator jest zwykle wyczuwalny pod nacięciem.
Wskazania
Stymulator serca wszczepia się w celu wykrycia i korekcji zaburzeń rytmu (np.migotanie przedsionków, zespół chorego węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy, niewydolność serca). Stymulatory mogą również posiadać dodatkową funkcję defibrylatora u pacjentów z ryzykiem wystąpienia arytmii komorowych, aby zapobiec nagłej śmierci sercowej.
Informacje dodatkowe
Pod względem budowy, stymulatory składają się z generatora (bateria litowa zamknięta w obojętnej tytanowej obudowie), który znajduje się w kieszonce podskórnej poniżej miejsca nacięcia, połączonego z elektrodami przezżylnymi, które są przewlekane przez żyłę podobojczykową do jednej lub więcej komór serca. Istnieją trzy główne typy stymulatorów w zależności od tego, które komory są zasilane – jednokomorowy (jeden przewód od stymulatora do prawego przedsionka (RA) lub prawej komory (RV)), dwukomorowy (2 przewody od stymulatora do RA i RV) i trójkomorowy (3 przewody od stymulatora do RA, RV i LV). W celu uwidocznienia liczby obecnych przewodów można wykonać badanie CXR.
Należy pamiętać, że stymulatory trójkomorowe mogą być również znane jako stymulatory dwukomorowe, ponieważ posiadają przewody do każdej komory. Rozruszniki te są wykorzystywane do „terapii resynchronizującej serce (CRT)”, leczenia wskazanego u niektórych pacjentów z niewydolnością serca.
Inne nacięcia kardiochirurgiczne
Następujące blizny nie są zlokalizowane w klasycznych pozycjach, dlatego warto je rozważyć, jeśli napotkasz bliznę kardiochirurgiczną, która nie pasuje do powyższych kategorii.
Nacięcia drenażu klatki piersiowej
Drenaż klatki piersiowej może być stosowany do drenażu miejsca operowanego po zabiegu (np. u pacjenta po CABG) lub terapeutycznie w przypadku takich schorzeń, jak odma opłucnowa w celu drenażu jamy opłucnej.
W przypadku odmy opłucnowej drenaż klatki piersiowej będzie klasycznie umieszczany w „bezpiecznym trójkącie”, aby zapobiec miejscowemu uszkodzeniu struktury. Należy pamiętać, że granicami bezpiecznego trójkąta są: przednia granica mięśnia dźwigacza łopatki, boczna granica mięśnia piersiowego większego, podstawa pachy i piąta przestrzeń międzyżebrowa.
Wizyjna chirurgia torakoskopowa (VATS)
VATS to „chirurgia przez dziurkę od klucza” w obrębie klatki piersiowej. Zazwyczaj w klatce piersiowej wykonuje się dwa lub trzy małe ~2-centymetrowe nacięcia (porty), aby umożliwić wprowadzenie torakoskopu (kamery) i narzędzi chirurgicznych niezbędnych do manipulowania tkankami.
Za pomocą VATS można wykonać wiele różnych zabiegów w obrębie klatki piersiowej. Możliwe wskazania obejmują biopsję i/lub usunięcie podejrzanych mas, pleurodezę w przypadku nawracającego wysięku opłucnowego lub odmy opłucnowej. Może ona również zapewnić dostęp do węzłów chłonnych śródpiersia w celu wykonania biopsji lub usunięcia.
Minimalnie inwazyjna operacja zmniejsza potrzebę podziału mięśni i jatrogennego złamania żeber w celu zapewnienia dostępu do klatki piersiowej, poprawiając czas powrotu do zdrowia w porównaniu z otwartą operacją klatki piersiowej.
Recenzent
Pan Sunil Bhudia
Chirurg kardiochirurgiczny w Harefield Hospital