Szerokie i długotrwałe niedobory leków wydawanych na receptę stały się poważnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego i bezpieczeństwa pacjentów.1 Pomimo zwiększonej świadomości i strategii ograniczania niedoborów, w Stanach Zjednoczonych wystąpiły niedobory wielu leków ratujących życie i innych materiałów niezbędnych do opieki nad pacjentami. Brakowało już na przykład roztworu soli fizjologicznej, kiedy huragan Maria zniszczył Puerto Rico, siedzibę kluczowego producenta soli fizjologicznej, powodując, że problem osiągnął poziom krytyczny.2
Historia niedoborów soli fizjologicznej w Stanach Zjednoczonych.
Sól fizjologiczna jest produktem niedrogim – to po prostu słona woda – ale odpowiednie praktyki produkcyjne są wymagane, aby utrzymać ją w stanie sterylnym, wolnym od pirogenów i cząstek stałych. Wymagania produkcyjne są trudne, ponieważ potrzebne są bardzo duże ilości: ponad 40 milionów worków miesięcznie. Sól fizjologiczna jest potrzebna praktycznie wszystkim hospitalizowanym pacjentom, zarówno jako składnik wlewu leków, jak i płyn do nawadniania, reanimacji lub irygacji.2 Niestety, w ostatnich latach niedobory soli fizjologicznej stały się powszechne (patrz tabela).
Większość niedoborów występuje w przypadku starszych, generycznych leków do wstrzykiwania, które są produkowane przez niewielką liczbę dostawców – zazwyczaj trzech lub mniej. Stany Zjednoczone otrzymują sól fizjologiczną od zaledwie trzech firm: Baxter International, B. Braun Medical i ICU Medical. Większość niedoborów spowodowana jest problemami jakościowymi lub produkcyjnymi w zakładzie produkcyjnym – przyczyny te dotyczą również obecnego niedoboru soli fizjologicznej.2,3 Ponadto, gdy jeden dostawca doświadcza niedoboru, inni dostawcy często nie mają wystarczających zdolności produkcyjnych, aby uzupełnić braki. Producenci leków nie są zobowiązani do posiadania nadmiarowości w swoich zakładach ani nawet biznesowego planu awaryjnego na wypadek katastrofy, niezależnie od tego, jak istotne lub ratujące życie są produkowane przez nich leki.1
Brak worków z solą fizjologiczną o małej objętości (250 ml lub mniej) stał się tragiczny niemal natychmiast po tym, jak zakład produkcyjny firmy Baxter w Puerto Rico został dotknięty huraganem Maria.2 Firma Baxter zaopatruje w ten produkt około 50% szpitali w USA, który jest używany jako rozcieńczalnik do podawania różnych leków pozajelitowych. Pomimo tak ogromnego zapotrzebowania, firma Baxter nie posiada nadmiarowych zdolności produkcyjnych w zakresie produkcji małych objętościowo worków z solą fizjologiczną. Pozostali dwaj dostawcy soli nie byli w stanie zwiększyć swojej produkcji na tyle, aby uzupełnić braki.2,3 W rzeczywistości, sól fizjologiczna produkowana przez firmę B. Braun była już w niedoborze przed huraganem, ponieważ firma pracowała nad poprawieniem problemów z jakością produkcji.3
Właściwie niedobór soli fizjologicznej rozpoczął się w 2014 roku i dotyczył zarówno produktów o dużej, jak i małej objętości.4 Produkty soli fizjologicznej o dużej objętości (>500 ml) są zwykle stosowane jako płyny podtrzymujące lub reanimacyjne albo do irygacji. Chociaż niektóre niedobory dużych objętości roztworów soli można przypisać problemom w zakładach produkcyjnych, zwiększone zapotrzebowanie na płyny dożylne spowodowane ciężkim sezonem grypowym również przyczyniło się do obecnych niedoborów.2
Braki soli mogą wpływać na opiekę nad pacjentem na różne sposoby. Błędy w podawaniu leków i niepożądane zdarzenia związane z lekami mogą wystąpić, gdy leki, które są zwykle podawane w postaci krótkich wlewów, są podawane drogą dożylną lub gdy świadczeniodawcy wybierają mniej znane, ale łatwiej dostępne produkty jako zamienniki. Zwiększone doraźne mieszanie leków może prowadzić do błędów rozcieńczenia lub skażenia mikrobiologicznego.3,4
Rozwiązanie problemu jest trudne i wymaga wieloaspektowego podejścia obejmującego zarówno skupienie się na obecnych niedoborach, jak i pracę nad zapobieganiem niedoborom w przyszłości. Ani Kongres, ani Agencja Żywności i Leków (FDA) nie mogą zmusić żadnego producenta do wyprodukowania leku, niezależnie od tego, jak bardzo ratujący życie jest to produkt lub jak krytyczna jest potrzeba. Zachęty, takie jak przyspieszone zatwierdzenie innego produktu lub ulgi podatkowe na finansowanie remontów obiektów, mogą pomóc w zmniejszeniu niedoborów, ale te zachęty mogą mieć niezamierzony skutek w postaci zwiększenia niedoborów, jeśli firmy cenią zachęty bardziej niż bieżące zyski. Alternatywnie, w przyszłości, Departament Bezpieczeństwa Wewnętrznego mógłby nakazać, aby sól fizjologiczna została uznana za część niezbędnej infrastruktury, co wymagałoby od odpowiednich firm opracowania planów ciągłości działania, chociaż wdrożenie nadmiarowości produkcji byłoby kosztowne i wymagałoby znacznego czasu.
Zasady Dobrej Praktyki Wytwarzania FDA wymagają minimalnego poziomu jakości, jednak niedobory nadal występują z powodu złych warunków w zakładach produkcyjnych. Dostosowanie zakładów do standardów jest kosztowne i czasochłonne, a proces ten może przerwać łańcuch dostaw. Ponieważ firmy farmaceutyczne nie są zobowiązane do ujawniania tożsamości lub lokalizacji producenta, który wytwarza lek,1 pełna lista leków dotkniętych huraganem Maria jest dostępna tylko dla FDA, a nie dla klinicystów, którzy muszą planować opiekę nad pacjentami. Woodcock i Wosińska twierdzą, że niska jakość wynika z braku przejrzystości co do tego, która firma faktycznie wytwarza produkt, ponieważ bez takiej przejrzystości lekarze nie mogą kupować leków i materiałów eksploatacyjnych na podstawie jakości.1
Zmiana wymagań dotyczących przejrzystości i nakazanie redundancji produkcji może nie zmienić przebiegu obecnego niedoboru soli fizjologicznej, ale są to ważne działania w celu zapobiegania przyszłym niedoborom. W odpowiedzi na obecny niedobór, FDA zatwierdziła ostatnio produkty soli fizjologicznej od dwóch dodatkowych producentów; jednakże, istnieje opóźnienie pomiędzy zatwierdzeniem a pojawieniem się tych produktów na rynku. Nowo zatwierdzone produkty mogą również kosztować więcej niż te obecnie dostępne, ponieważ większość organizacji kupuje sól fizjologiczną w pakiecie, który zawiera również przewody, pompy i inne akcesoria.
Import produktów może pomóc w niektórych przypadkach. W odpowiedzi na obecny niedobór soli fizjologicznej, FDA zezwoliła producentom na import soli fizjologicznej z ich zakładów w innych krajach, takich jak Brazylia.2 Import jest zazwyczaj środkiem tymczasowym, ponieważ FDA zazwyczaj nie może znaleźć firmy z wystarczającymi dostawami zagranicznymi, aby podzielić się nimi z rynkiem amerykańskim, nie powodując niedoboru w kraju dostarczającym import. Jeśli chodzi o sól fizjologiczną, logistyka sprawia, że niepraktyczne jest importowanie produktów przez dłuższy czas: sól fizjologiczna jest ciężka i nieporęczna, co sprawia, że transport lotniczy jest kosztowny, a okresy wysyłki długie. FDA zezwoliła również na przedłużenie dat ważności produktów, jeśli można to zrobić w bezpieczny sposób. Oczekuje się, że zakład firmy Baxter w Puerto Rico będzie znów funkcjonował w najbliższej przyszłości, co pomoże złagodzić obecny niedobór.2
W międzyczasie niedobór soli fizjologicznej zmusił klinicystów do zastosowania szeregu obejść, które pochłaniają cenne zasoby i zwiększają koszty opieki zdrowotnej.3,4 Konieczne może być zarezerwowanie zapasów dla najciężej chorych pacjentów, a świadczeniodawcy wymagają etycznych ram racjonowania produktów,4 podczas gdy personel apteki ściśle monitoruje zapasy. Niektóre leki muszą być obecnie podawane w formie bezpośrednich wstrzyknięć w ciągu kilku minut, co wydłuża czas, jaki pielęgniarki muszą poświęcić każdemu pacjentowi. Niektóre instytucje przestawiły się na pompy strzykawkowe lub używają urządzeń infuzyjnych Buretrol (Baxter) (które mieszczą małe ilości płynów) do podawania leków. Szpitale używają również droższych produktów wstępnie zmieszanych i zmieniają stężenie niektórych leków, aby można je było mieszać w większych objętościach, gdy worki o małej objętości są niedostępne. Wprowadzenie takich zmian wymaga znacznych zasobów informatycznych, ponieważ konieczna jest zmiana platformy do składania zamówień w elektronicznej dokumentacji medycznej.4,5 W celu zaoszczędzenia dużych objętości worków z solą fizjologiczną zaleca się, jeśli to możliwe, nawadnianie doustne (patrz Patiño i wsp., strony 1475-1477). W przypadku pacjentów, którzy nie mogą przyjmować płynów doustnie lub którzy wymagają agresywnej resuscytacji, można rozważyć zastosowanie alternatywnych roztworów krystaloidów. W przypadku niedoboru roztworu soli fizjologicznej o dużej objętości, w razie potrzeby można zastąpić go sterylną wodą lub nawet wodą z kranu.4
Obecny niedobór roztworów soli fizjologicznej pokazuje, jak głęboki wpływ na opiekę nad pacjentem może mieć brak leków. Przewiduje się, że sytuacja w Stanach Zjednoczonych ulegnie poprawie w najbliższych tygodniach lub miesiącach, chociaż szpitale nadal będą borykać się z niedoborami innych podstawowych produktów. W międzyczasie potrzebne będzie wieloaspektowe podejście, aby zapewnić, że pacjenci bezpiecznie otrzymają leki, których potrzebują.