Scharakter jest produktem patologicznym, który rozwija się podczas procesu gojenia się rany. Istnieją różne formy blizny, które można scharakteryzować na podstawie różnych cech. W oparciu o teksturę, eschar można podzielić na następujące kategorie: eschar (Rycina 3A), twardy (Rycina 5A), miękki (Rycina 1A) i gnilny (Rycina 6B). Po naciśnięciu, blizny mogą wykazywać płynięcie (rysunek 7A), pofałdowanie (rysunek 1A), elastyczność (rysunek 4A) lub zbitość (rysunek 2A). Kolor blizny zależy od składników, z których się składa, np. żółty w przypadku blizny surowiczej, zielono-żółty w przypadku blizny ropnej, ciemnoczerwony w przypadku blizny z krwią i biały w przypadku blizny niedokrwiennej. Na kolor blizny może mieć również wpływ włączenie substancji chemicznych. Granice blizny mogą być przezroczyste, mętne lub nieprzezroczyste, o regularnych, mniej regularnych lub nieregularnych brzegach. Powierzchnia blizny może być gładka, chropowata, płaska, wyboista lub wklęsła. Ponadto, blizny mogą tworzyć różne kształty, takie jak mammilla, kalafior lub półkula. Zawartość pod blizną może zawierać krew, płyn surowiczy, ropę, łój lub kutynę. Blizny mogą być pojedyncze; liczne ułożone w linię, pasmo lub okrąg; lub nieregularne, liczne obszary. Podczas palpacji blizny bada się jej wielkość, kształt, grubość, jędrność i fluktuację, a także miejscową temperaturę skóry, miejscowe przyleganie, bolesność przy ucisku i parestezje. Poniżej autorzy omawiają metody terapeutyczne stosowane w leczeniu blizny w ich ośrodku.
Terapia stopniowego usuwania blizny w owrzodzeniach palców
Ponieważ warstwa rogowa skóry palców jest cienka i bogata w struktury znajdujące się pod nią, zakażenie może łatwo rozprzestrzeniać się z palców do środkowej części stopy (ryc. 3A). Jeśli nie można określić stopnia zakażenia podescharowego, pomocna może być fenestracja lub wycięcie wywiniętego brzegu escharu; w połączeniu z drenażem i leczeniem objawowym często udaje się ograniczyć zakażenie. Jeśli infekcja podeschnięta ma tylko niewielkie ilości ropnego wysięku, rozszerzone usuwanie nie jest konieczne; jednakże, te przypadki mogą ewoluować w suchą zgorzel i współistnieć na palcu przez dłuższy czas. Fenestracja może być najlepszym wyborem dla pacjentów ze złym stanem ogólnoustrojowym lub pacjentów, którzy odmawiają amputacji. Ponadto fenestracja przygotowuje chorego do dalszych zabiegów interwencyjnych lub amputacji.
Immediate eschar excision for central foot ulcers
Tkanki podskórne stopy centralnej, takie jak mięśnie, ścięgna i powięzie, są luźno ułożone, a ukrwienie jest bogate dzięki arcus arteria dorsalis pedis. Taka anatomia umożliwia rozprzestrzenianie się infekcji poprzez przestrzeń tkankową. Podstawowym celem leczenia jest utrzymanie drenażu, a tym samym zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia, co pozwala uniknąć amputacji.
Jak pokazano na rycinie 4A, wrzody mogą być dotknięte wilgotną zgorzelą. Aby ograniczyć zakażenie i powstrzymać rozwój martwicy w takich przypadkach, autorzy wycięli całą bliznę wraz z drenażem, co powinno ograniczyć miejscowe uszkodzenie zapalne i ogólnoustrojowe skutki zapalne, takie jak nadmierne zużycie zapalne i reakcja septyczna. Drenaż rany zapobiega uszkodzeniu zapalnemu tkanek wokół owrzodzenia i zapobiega dalszej inwazji zapalnej. W przypadku obecności wilgotnej zgorzeli należy rozważyć amputację, aby wyeliminować zagrożenie życia pacjenta.
W przypadku 2 stan zapalny ustępował stopniowo, a tkanka ziarninowa proliferowała u podstawy owrzodzenia, co stwarzało korzystne warunki do dalszego leczenia. Natomiast w przypadku 1 (ryc. 3A) wycięto podwiniętą krawędź blizny, która była mocno przylegająca do tkanki podskórnej bez stanu zapalnego i wysięku. Jeśli cała blizna zostałaby natychmiast wycięta, wrzód miałby większe szanse na zakażenie, potencjalnie prowadząc do pogłębienia niedokrwienia i rozszerzenia stanu zapalnego, a tym samym ewentualnej pilnej amputacji.
Precyzyjne wycięcie owrzodzenia kostki
Stopa skokowa jest miejscem połączenia stopy z kością piszczelową i strzałkową, a także obszarem łączącym ścięgna. Skóra kostki jest cienka, a warstwa rogowa bezpośrednio styka się z kośćmi bez tkanki podskórnej. Z tego powodu infekcja wrzodowa może się łatwo rozprzestrzeniać, niszczyć torebkę stawową i kości, a nawet powodować zapalenie kości – wszystkie silne czynniki ryzyka amputacji.
W przypadku 3 (ryc. 5A) autorzy najpierw wycięli brzeg owrzodzenia i stwierdzili, że uszkodzenie zapalne było stosunkowo powierzchowne. Po dokładnym wycięciu blizny z drenażem, infekcja ustąpiła, a rana zagoiła się. Owrzodzenie w przypadku 1 (Rycina 3A) również było powierzchowne, ale było powikłane ciężkim niedokrwieniem i słabym krążeniem miejscowym. W leczeniu tego pacjenta escharara była wycinana stopniowo, rana była utrzymywana w suchości, a owrzodzenie mogło współistnieć na palcu przez dłuższy czas. Gdyby natychmiast wycięto całą bliznę, rana uległaby rozszerzeniu. Ponadto pogorszyłoby się miejscowe niedokrwienie, potencjalnie prowadząc do dalszych uszkodzeń.
Leczenie zachowawcze owrzodzeń pięty
Skóra pięty jest cienka, ale przestrzeń podskórna wypełniona jest grubą warstwą tkanki tłuszczowej. Jeśli infekcja z wrzodu wniknie do tkanki tłuszczowej, dochodzi do szybkiej martwicy całej warstwy, co niszczy łydkę i może nawet spowodować zapalenie kości (pierwotne czynniki ryzyka amputacji).
Wrzód w przypadku 4 (rysunek 6A) był silnie niedokrwiony ze słabym krążeniem miejscowym, co ograniczało infekcję. W leczeniu owrzodzenia zastosowano podstawowe leczenie objawowe w celu poprawy miejscowego krążenia krwi, zamiast natychmiastowego wycięcia blizny. Po uzyskaniu poprawy krążenia miejscowego autorzy zaczęli stopniowo wycinać bliznę.
Podejścia terapeutyczne w przypadku owrzodzeń typu crus
Podejścia terapeutyczne stosowane w przypadku owrzodzeń przed piszczelą i tylnej piszczeli są różne. Ponieważ ukrwienie tylnej części kości piszczelowej jest bogate, a tkanka podskórna jest gruba, owrzodzenia tylnej części kości piszczelowej mogą się łatwo goić po wycięciu z drenażem (Ryc. 6A). Z drugiej strony, tkanka podskórna w okolicy przedramienia jest cienka, co wskazuje, że należy ostrożnie wycinać bliznę, aby zapobiec uszkodzeniu kości.
W przypadku 5. eschar został wycięty stopniowo, a rana była utrzymywana w stanie suchym, co pozwoliło na współistnienie owrzodzenia na kruszarce przez dłuższy czas.
Debridement
Przed przystąpieniem do debridementu należy określić cele leczenia w oparciu o stopień miejscowego niedokrwienia i zakażenia oraz lokalizację owrzodzenia. W przypadku, gdy nie można uniknąć amputacji, konieczne jest poszerzone usunięcie rany w celu odprowadzenia tkanki martwiczej i zapobieżenia reakcji ogólnoustrojowej w przygotowaniu do amputacji. Jeśli amputacja nie jest brana pod uwagę, należy ograniczyć się do zapewnienia drenażu rany. W przypadku, gdy zakażenie obejmuje otaczające tkanki lub wykazuje oznaki rozprzestrzeniania się, należy ograniczyć usuwanie obrażeń do obszaru rany, ponieważ tkanka martwicza może stanowić barierę ograniczającą uraz.
.