Mam wahające się pończochy,Wahające się buty,O mój Panie, mam wahającego się bluesa.Powiedz mi, jak długo mam czekać? teraz, czy muszę się wahać? „Hesitation Blues” to tradycyjna bluesowa/folkowa melodia, która została po raz pierwszy nagrana sto lat temu. Od tego czasu ponad 40 artystów o zróżnicowanym muzycznym rodowodzie nagrało tę piosenkę, od Lead Belly’ego, przez Doca i Merle Watsona, po Hot Tuna. Interesującym aspektem różnych nagrań jest to, że podczas gdy narracja piosenki konsekwentnie wyraża cielesną frustrację, rzeczywisty tekst tak samo konsekwentnie różni się w zależności od wersji. Jest to zatem odpowiednia platforma, aby zaproponować dalszą modyfikację tekstu, która przeniesie nacisk na frustrujące wahania lekarzy, którzy muszą podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia choroby płuc wywołanej przez Mycobacterium avium complex (MAC).
Krytycznym elementem tej decyzji jest staranne określenie ryzyka/korzyści, ważące potencjał progresji choroby i możliwe korzyści z interwencji terapeutycznej oraz rozważenie potencjalnych działań niepożądanych i toksyczności leków. W przypadku pacjentów z kawitacyjną chorobą płuc MAC, ocena stosunku korzyści do ryzyka przeważnie przemawia za rozpoczęciem terapii MAC w momencie rozpoznania, ze względu na przewidywalną zachorowalność i śmiertelność związaną z postępującą kawitacyjną chorobą MAC. W przypadku pacjentów z guzkową/bronchiektatyczną (NB) chorobą płuc MAC stosunek ryzyka do korzyści często nie jest tak jasny i wymaga bardziej przemyślanego podejścia. Powszechnie uważa się, że izolacja MAC z próbki krwi z dróg oddechowych w tym ostatnim przypadku nie wymaga odruchowo lub automatycznie rozpoczęcia terapii. MAC nie jest zagrożeniem dla zdrowia publicznego, ale równie ważne jest spostrzeżenie, że nie wszyscy pacjenci z MAC wyizolowanym z materiału pobranego z dróg oddechowych mają postępującą chorobę płuc wywołaną przez MAC.
Powszechnym scenariuszem jest pacjent z utrzymującym się dodatnim wynikiem posiewu plwociny na obecność pałeczek kwasoopornych (AFB) w kierunku MAC, u którego występują minimalne i stabilne nieprawidłowości radiograficzne i objawy NB. W środowisku NTM (non-tuberculous mycobacteria) panuje powszechna zgoda, że ten typ pacjenta nie odniesie znaczących korzyści z terapii MAC. Na szczęście choroba płuc NB MAC jest na tyle łagodna, że ostrożna ocena podłużna bez terapii jest bezpieczna i nie stwarza dużego ryzyka szybkiej progresji choroby MAC lub późniejszej przeszkody w uzyskaniu korzystnej odpowiedzi terapeutycznej.
W przypadku łagodnej choroby płuc NB MAC lekarz musi zrównoważyć ryzyko leczenia z niepewnymi korzyściami, narażając pacjentów na niepotrzebną toksyczność leków i skutki uboczne, z niedostatecznym leczeniem postępującej choroby, co naraża pacjentów na postępującą zachorowalność. Ten bilans ryzyka i korzyści jest często przechylany przez lekarzy prowadzących na korzyść podejścia konserwatywnego, co odzwierciedla często spotykane oświadczenie pacjenta: „Mój lekarz powiedział mi, że leki stosowane w leczeniu choroby Mycobacterium avium complex (MAC) są gorsze niż sama choroba”. Ten przesadny i nieuzasadniony lęk prowadzi do nadgorliwego unikania stosowania leków MAC, czasami, gdy są one właściwe.
Istnieje poważne zastrzeżenie co do postępowania z pacjentami, u których ocena ryzyka/korzyści z rozpoczęcia terapii MAC skłania się ku podejściu zachowawczemu lub wyczekującemu. Chorzy ci muszą być objęci stałą obserwacją. Nie ma jeszcze uznanego okresu przedawnienia dla rozwoju postępującej choroby płuc wywołanej przez MAC po wyizolowaniu MAC z materiału pobranego z dróg oddechowych.
Możliwe są również niezamierzone korzyści z ostrożnego podejścia do leczenia choroby płuc wywołanej przez MAC. Lekarze w USA i na całym świecie nie leczą choroby płuc wywołanej przez MAC zgodnie z zalecanymi wytycznymi dotyczącymi leczenia. Jeśli niepewność co do słuszności rozpoczęcia terapii spowoduje skierowanie pacjenta do ośrodka zajmującego się chorobą płuc MAC, to samo w sobie może spowodować lepsze przestrzeganie opublikowanych wytycznych leczenia. Nawet nihiliści terapeutyczni MAC przyznają, że istnieją pewne korzyści z przestrzegania wytycznych dotyczących leczenia, takie jak małe ryzyko wywołania nabytej oporności na makrolidy .
Dodatkowo, podczas rozważania wpływu MAC na stan pacjenta, pacjenci odnieśliby korzyści z uwagi na współistniejące schorzenia układu oddechowego, zwłaszcza bronchiektazę. Pacjenci mogą doświadczyć znacznej poprawy objawowej dzięki terapii ukierunkowanej na oskrzela, co może być istotną, a nawet transformującą korzyścią. Objawy związane z bronchiektazą w znacznym stopniu pokrywają się z objawami choroby płuc wywołanej przez MAC i zaciemniają obraz wpływu zakażenia MAC na objawy pacjenta. Poprawa objawów związanych z bronchiektazą może znacząco wpłynąć na decyzję o rozpoczęciu terapii MAC.
Nasze podejście do rozpoczynania terapii MAC opierało się na trzech czynnikach: objawach u pacjenta, wynikach badań mikrobiologicznych i radiologicznych. Atutem są często wyniki badań radiograficznych, takie jak pojawienie się kawitacji, które przyspieszają rozpoczęcie terapii niezależnie od objawów i stabilności mikrobiologicznej. Takie podejście wymaga cierpliwości i wytrwałości zarówno ze strony lekarza, jak i pacjenta. Pacjenci muszą szczególnie ufać, że proces ten nie zmusi ich do podjęcia niepotrzebnej terapii, ani nie pozostawi ich na pastwę nieleczonej progresji choroby. W tym kontekście być może szczęśliwie się składa, że wielu pacjentów słyszało negatywne rzeczy o terapii MAC, tak że są zadowoleni z każdego pretekstu, aby opóźnić lub odłożyć rozpoczęcie takiej terapii. Niestety, obecnie istnieje niewiele obiektywnych markerów pozwalających przewidzieć, którzy pacjenci z chorobą płuc wywołaną przez MAC NB będą mieli progresję choroby i odniosą korzyści z wczesnego rozpoczęcia terapii, a którzy będą mieli uporczywą i nieokreśloną chorobę indolentną, która nie wymaga leczenia. Nie jesteśmy w stanie wiarygodnie przewidzieć, u kogo spośród pacjentów z łagodną chorobą dojdzie w końcu do progresji choroby i kiedy to nastąpi. Wobec braku jednoznacznych markerów progresji choroby MAC NB, utknęliśmy na podłużnej ocenie klinicznej w celu określenia, kto wymaga leczenia choroby MAC.
W tym numerze European Respiratory Journal, Hwang i wsp. porównali charakterystykę kliniczną 305 pacjentów z chorobą MAC, u których doszło do progresji choroby, skutkującej rozpoczęciem leczenia w ciągu 3 lat od rozpoznania, ze 115 pacjentami, u których przebieg choroby był stabilny przez co najmniej 3 lata. W porównaniu z pacjentami ze stabilnym przebiegiem MAC, pacjenci z postępującą MAC mieli niższy wskaźnik masy ciała (BMI), więcej objawów ogólnoustrojowych, dodatni rozmaz AFB z plwociny oraz zmiany radiograficzne o charakterze fibrokawitarnym (FC). Zmiany radiograficzne FC okazały się również negatywnym czynnikiem prognostycznym dla przeżycia.
Ten manuskrypt ponownie podkreśla istotne różnice między chorobą płuc FC MAC a chorobą płuc NB MAC, z których pierwsza jest poważniejszym procesem o wyższej śmiertelności niż druga. Pacjenci z chorobą płuc FC MAC nie mogą być leczeni w sposób wyczekujący. Pacjenci ci powinni być wyłączeni z dyskusji na temat postępowania zachowawczego, które dotyczy tylko choroby płuc NB MAC.
Ten manuskrypt wspiera i uzasadnia również przedstawione powyżej podejście de facto do określania odpowiednich kandydatów do rozpoczęcia terapii MAC. Pod tym względem jest to potwierdzenie obecnych praktyk klinicznych, a nie odejście od nich. Wciąż potrzebujemy lepszych obiektywnych mierników do określenia najlepszych kandydatów do terapii. Ustalenia zawarte w tym manuskrypcie nie zmniejszają presji na nieokreśloną, podłużną obserwację pacjentów, u których nie rozpoczęto terapii. Nie wiadomo, na ile wyniki tego badania utrzymają się po kolejnej 5- lub 10-letniej obserwacji. Sądzimy, że rozsądnie jest zachować pewien sceptycyzm co do tego, czy negatywna wartość predykcyjna jakiejkolwiek kombinacji zidentyfikowanych parametrów progresji choroby (wyższy BMI, mniej objawów systemowych, plwocina AFB-ujemna, mniej rozległe zmiany radiograficzne) będzie wystarczająco solidna, aby umożliwić zaprzestanie nadzoru nad aktywną chorobą prątków w dowolnym arbitralnie wybranym punkcie.
Szczególnie interesujące jest to, że 51,6% pacjentów ze stabilną chorobą płuc MAC w obecnym badaniu miało spontaniczną konwersję plwociny. Ujemny rozmaz AFB z plwociny w momencie rozpoznania był jednym z czynników związanych z tym zjawiskiem. Już w połowie lat 70. uznano, że u niektórych pacjentów z niekawitarną chorobą płuc MAC – co obecnie określa się jako chorobę płuc NB MAC – może występować plwocina AFB dodatnia pod względem hodowli MAC bez radiograficznych dowodów postępu choroby, a czasami z nawrotem plwociny do AFB ujemnej pod względem hodowli, związanym z rozpoczęciem działań mających na celu oczyszczenie dróg oddechowych. W tym badaniu nie było rutynowych instrukcji dotyczących oczyszczania dróg oddechowych, więc trudno jest określić, jaki to mogło mieć wpływ. Pacjenci ze spontaniczną konwersją plwociny stanowią bardzo interesującą kohortę, która zasługuje na długoterminową obserwację z seryjnymi posiewami AFB plwociny i genotypowaniem wszystkich izolatów MAC.
Brak jasnych, wiarygodnych, nieklinicznych obiektywnych markerów, które przewidują progresję choroby płuc MAC, również odsłania głęboki deficyt w naszym zrozumieniu patofizjologii choroby płuc MAC NB. Modele zwierzęce odgrywają kluczową rolę w zrozumieniu patofizjologii gruźlicy (TB). Ważnym niedawnym przykładem jest praca na modelu gruźlicy u naczelnych, która wykazała, że gruźlica utajona i gruźlica aktywna nie są prostymi procesami dwustanowymi, ale raczej stanowią część spektrum stanów. Chociaż istnieją modele MAC i choroby płuc wywołanej przez M. abscessus u myszy i naczelnych, nie ma jeszcze modelu zwierzęcego, który byłby jednoznacznie analogiczny do ludzkiego modelu MAC NB lub choroby płuc wywołanej przez M. abscessus. Ten brak ustalonego modelu zwierzęcego dla choroby płuc NB MAC jest wyraźną przeszkodą w poszerzaniu wiedzy na temat patofizjologii choroby płuc NB MAC. Zrozumienie podstaw patofizjologii choroby płuc NB MAC byłoby niezwykle pomocne w poszukiwaniu możliwych do zidentyfikowania markerów progresji choroby. Mimo że zrozumienie patofizjologii gruźlicy znacznie wyprzedza zrozumienie patofizjologii choroby płuc NB MAC, poszukiwanie markerów progresji choroby gruźliczej trwa nadal .
I ain’t no doctor but the doctor’s son
Can’t till the doctor’s done
Tell me how long do I have to wait?
Teraz, czy muszę się wahać?
Dlatego, przy odpowiedniej starannej ocenie pacjenta i kontynuacji, trochę wahania przy rozpoczynaniu NB MAC choroby płuc nie jest taką złą rzeczą. Tak długo, jak pacjent wie, że jego lekarz będzie nadal obserwować i ponownie oceniać w nieskończoność, nie ma potrzeby, aby ktokolwiek miał bluesa.