Przez Amitai Abramovitch, PhD i Andrew Mittelman
Dr Amitai Abramovitch jest neuropsychologiem i pracownikiem naukowym w Programie OCD i Pokrewnych Zaburzeń w Massachusetts General Hospital oraz na Wydziale Psychiatrii w Harvard Medical School. Dr Abramovitch jest dostępny pod adresem [email protected].
Andrew Mittelman jest koordynatorem badań w Programie OCD i Zaburzeń Pokrewnych w Massachusetts General Hospital. Można się z nim skontaktować pod adresem [email protected].
Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w wydaniu Winter 2013 of the OCD Newsletter.
Zarówno zaburzenie obsesyjno-kompulsywne (OCD), jak i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) są uważane za dość powszechne i poważne zaburzenia neuropsychiatryczne. Dla niewprawnego oka, niektóre z objawów związanych z uwagą i koncentracją mogą wydawać się niezwykle podobne, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. Jednak ADHD i OCD różnią się znacznie pod względem aktywności mózgu i obrazu klinicznego. ADHD jest uważany za zaburzenie eksternalizacyjne, co oznacza, że wpływa na to, jak ludzie zewnętrznie odnoszą się do ich środowiska. Osoby z ADHD mogą wykazywać nieuwagę, brak kontroli impulsów i ryzykowne zachowania. Z drugiej strony, OCD charakteryzuje się jako zaburzenie internalizacyjne, co oznacza, że osoby z OCD reagują na środowisko wywołujące lęk, zwracając się do wewnątrz. Osoby z OCD wykazują częste obsesyjne i/lub kompulsywne myśli i zachowania. Ponadto, ogólnie rzecz biorąc, osoby z OCD mają tendencję do wykazywania bardziej zahamowanego temperamentu i unikają ryzykownych lub potencjalnie szkodliwych sytuacji. Co więcej, osoby ze zdiagnozowanym OCD nadmiernie przejmują się konsekwencjami swoich działań i zazwyczaj nie działają impulsywnie. Nic dziwnego, że osoby z OCD wykazują niezwykle niskie wskaźniki zachowań poszukujących nowości i palenia papierosów.
Ważne dowody sugerują, że ADHD i OCD charakteryzują się nieprawidłową aktywnością mózgu w tym samym obwodzie neuronalnym. Konkretnie, oba stany wykazują przeciwstawne wzorce aktywności mózgu w systemie przednio-prążkowiowym1, segmencie mózgu odpowiedzialnym za funkcje wyższego rzędu, motoryczne, poznawcze i behawioralne. Jednak podobieństwa między OCD i ADHD są ograniczone tylko do tego, która część mózgu jest dotknięta; pacjenci z OCD wykazują znacznie zwiększoną aktywność (hipermetabolizm) w obwodach przednio-przyśrodkowych, co oznacza, że ta część mózgu jest nadaktywna u osób z OCD, podczas gdy pacjenci z ADHD wykazują zmniejszoną aktywność (hipometabolizm), co oznacza, że ta część mózgu jest mniej aktywna u osób z ADHD.
Chociaż zaburzenia te są związane z bardzo różnymi wzorcami aktywności mózgu, wynikające z nich efekty poznawcze są w rzeczywistości podobne, zwłaszcza w zakresie funkcji wykonawczych2 , takich jak hamowanie reakcji, planowanie, przełączanie zadań, pamięć robocza i podejmowanie decyzji. Osoby cierpiące zarówno na OCD jak i ADHD konsekwentnie i znacząco osiągają gorsze wyniki w testach funkcji wykonawczych.
Niektóre badania sugerują, że OCD i spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych mieszczą się na kontinuum kompulsyjno-impulsywnym. Innymi słowy, istnieje gradient zaburzeń od impulsywności behawioralnej do kompulsywności. OCD wydaje się leżeć na jednym końcu tego spektrum, podczas gdy ADHD występuje na drugim. Jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę, że ponad 35 badań wykazały, że średnio 21% dzieci i 8,5% dorosłych z OCD faktycznie mają ADHD, jak również.
To rodzi pytanie, czy jedna osoba może być zarówno impulsywne i ostrożne – być zarówno ryzykant i uniknąć ryzyka – i wykazują przeciwstawne wzorce aktywności mózgu w tym samym czasie? Jako pytanie dodatkowe, jeśli rzeczywiście jest to możliwe, jak możemy wyjaśnić znaczny spadek zgłaszanych wskaźników zachorowalności w wieku dorosłym? Czy jest to przypadek, że dwie trzecie dzieci, u których zdiagnozowano oba zaburzenia, zostaje wyleczonych z jednego z nich? Te dwa pytania były w centrum naszych badań nad związkiem między ADHD i OCD.
Aby odpowiedzieć na pierwsze pytanie, zbadaliśmy naszą hipotezę, że różne mechanizmy w OCD i ADHD mogą skutkować podobnymi zaburzeniami poznawczymi, innymi słowy, chociaż zaburzenia są związane z bardzo różnymi wzorcami aktywności mózgu, mogą powodować takie same skutki dla funkcjonowania poznawczego osoby. Hipoteza ta jest zgodna z innymi badaniami sugerującymi, że bardzo różne zaburzenia charakteryzują się upośledzeniem funkcji wykonawczych, choć mogą różnić się wzorcami aktywności mózgu i obrazem klinicznym. Na przykład, pomimo bardzo różnych objawów, zespół stresu pourazowego, duże zaburzenia depresyjne, zaburzenia paniczne, schizofrenia i zaburzenia dwubiegunowe charakteryzują się upośledzeniem funkcji wykonawczych i nieprawidłowymi wzorcami aktywności mózgu. Ponadto, we wszystkich stanach chorobowych, lęk jako cecha i stan wiązały się z zaburzeniami funkcji poznawczych. Dlatego zaproponowaliśmy „model przeciążenia wykonawczego w OCD”.”
Model przeciążenia wykonawczego sugeruje, że osoby cierpiące na OCD doświadczają „przepełnienia” obsesyjnymi myślami. To przeciążenie (które, jak stwierdzono, koreluje ze zwiększoną aktywnością przednio-przyśrodkową mózgu) powoduje przeciążenie układu wykonawczego, co znajduje odzwierciedlenie w upośledzeniu układu wykonawczego, powodując zmiany w zachowaniu i zdolnościach danej osoby. Ogólnie wiadomo, że lęk obciąża układ wykonawczy, a my twierdzimy, że obsesje mogą być podobne do lęku w odniesieniu do ich powiązanych poznawczych „kosztów”. Konkretnie, osoby z OCD wykazują deficyty, które naszym zdaniem są spowodowane przez same objawy.
Dobrą analogią dla modelu przeciążenia układu wykonawczego w OCD byłaby pamięć RAM w komputerze osobistym. Im więcej programów działa w tle, tym mniejsza moc obliczeniowa jest dostępna do obsługi złożonych obliczeń (pomyśl o zawieszaniu się programu Microsoft Word, ponieważ masz otwartych zbyt wiele innych programów). W OCD osoba może wykonywać pewne zadanie, jednocześnie doświadczając natrętnych myśli, takich jak: „czy robię to dobrze?” lub „czy popełniłem błąd?” itp. Tak więc, im więcej obsesyjnych, natrętnych myśli doświadcza jednostka w danym momencie, tym mniej zasobów będzie dostępnych dla innych zadań (takich jak słuchanie nauczyciela w klasie lub koncentracja podczas spotkania biznesowego), szczególnie tych złożonych. Innymi słowy, zaburzenia poznawcze w OCD są w dużej mierze zależne od stanu, dlatego nasz model przewiduje, że leczeniu i redukcji objawów OCD powinna towarzyszyć poprawa funkcjonowania wykonawczego.
Taką progresję rzeczywiście zaobserwowano u pacjentów leczonych z powodu OCD, u których, w połączeniu z poprawą stanu klinicznego, CBT skutkowała zmniejszeniem nieprawidłowej aktywności mózgu i poprawą objawów poznawczych. Nasze bezpośrednie porównanie grup ADHD i OCD wykazało związek między objawami obsesyjno-kompulsywnymi (OC) a upośledzeniem funkcji wykonawczych tylko w grupie OCD, a nie w grupie kontrolnej czy ADHD. Zaobserwowaliśmy, że gorsze wyniki w testach funkcji wykonawczych były skorelowane z obecnością objawów OC, ale tylko w grupie OCD. Innymi słowy, u osób z OCD wzrost zgłaszanych myśli i zachowań obsesyjno-kompulsywnych oznaczał również spadek wyników w testach funkcji wykonawczych, takich jak zdolność do tłumienia reakcji.
Jednakże w grupie ADHD, więcej objawów OC było faktycznie skorelowane z lepszymi wynikami w testach funkcji wykonawczych – jedna z hipotez sugeruje, że może to być spowodowane tym, że osoby z ADHD, które również wykazują cechy OC są lepiej zorganizowane i zwracają uwagę na szczegóły niż osoby z ADHD, które nie wykazują objawów OC.
W drugim badaniu, zbadaliśmy charakter objawów ADHD w ciągu całego życia. Zauważyliśmy, że objawy ADHD były skorelowane między dzieciństwem i dorosłością w ADHD i grupach kontrolnych, ale nie w grupie OCD. To drugie badanie sugeruje, że niektóre problemy z uwagą u dzieci i młodzieży mogą faktycznie wynikać z objawów OCD, a nie są związane z ADHD.
Drugie pytanie dotyczące współwystępowania OCD i ADHD pozostaje bez odpowiedzi. Przegląd literatury sugeruje, że dwa główne ustalenia są wyraźnie obserwowalne. Po pierwsze, badania dotyczące wskaźników rozpowszechnienia współwystępowania ADHD-OCD wykazują znaczną niespójność z doniesieniami wahającymi się od 0% do 59% osób, u których rozpoznano OCD z towarzyszącym ADHD. Podczas gdy badania sugerują, że jedno na pięć dzieci z OCD ma współwystępujące ADHD, tylko jeden na 12 dorosłych z OCD ma ADHD. Tak więc, co dzieje się z połową dzieci z OCD, które początkowo zdiagnozowano z ADHD, jak również, czy znika w dorosłości? Odpowiedź wydaje się być zarówno „tak” i „nie”. Wydaje się, że dzieci przed dorastaniem z OCD przechodzą przez wolniejszy proces rozwoju mózgu, w którym ich wzór aktywności mózgu i związane z tym objawy mogą wydawać się pasować do opisu objawów ADHD. Jednak w okresie dojrzewania ten zatrzymany rozwój zaczyna słabnąć, gdy objawy podobne do ADHD zanikają, a aktywność mózgu zmienia się, dopasowując się do wzorców obserwowanych u dorosłych z OCD. Ponadto podejrzewamy, że pełna podwójna diagnoza ADHD i OCD u dorosłych jest w rzeczywistości dość rzadka i zwykle wiąże się z pośredniczącym stanem (zwłaszcza przewlekłym zaburzeniem tikowym lub zespołem Tourette’a).
Sposoby, w jakie zaburzenia neuropsychologiczne manifestują się w zachowaniu danej osoby są uniwersalne. Na przykład deficyt uwagi, niezależnie od przyczyny czy stanu, może powodować, że osoba sprawia wrażenie, jakby nie słuchała, gdy się do niej bezpośrednio mówi (co jest jednym z kryteriów DSM dla ADHD). W świetle deficytów uwagi i funkcji wykonawczych obserwowanych zarówno w OCD jak i ADHD, łatwo zrozumieć jak klinicysta może potencjalnie błędnie zdiagnozować jedno zaburzenie jako drugie. W rzeczywistości, szanse na błędną diagnozę mogą być nawet większe u dzieci i młodzieży, dla których diagnoza opiera się w dużej mierze na informatorach, takich jak rodzice lub nauczyciele.
Rozważmy przykład dziecka z OCD, które siedzi w klasie obsesyjnie myśląc o plamie na rękawie. Często pochłonięte natłokiem obsesyjnie natrętnych myśli, dziecko to nie może być uważne w klasie i prawdopodobnie otrzymywałoby coraz niższe oceny. Z kolei nauczyciel mógłby postrzegać tego ucznia jako nieuważnego i zgłosiłby doradcy i rodzicom, że uczeń może mieć ADHD. Próbując pomóc dziecku skupić się bardziej w klasie, klinicysta może przepisać leki stymulujące (takie jak Ritalin) po błędnej diagnozie dziecka z ADHD. Kilka badań sugeruje, że terapia stymulantami może nasilać obsesyjno-kompulsywne myśli i zachowania, a nawet je wywoływać. Zamiast poprawy, błędnie zdiagnozowane dziecko prawdopodobnie nawet pogorszy się w stanie. W rzeczywistości można to intuicyjnie wytłumaczyć; terapia stymulująca zwiększa aktywność przednio-prążkowiową mózgu, która jest ogólnie zmniejszona w ADHD. W OCD, zaburzeniu charakteryzującym się zwiększoną aktywnością (która jest skorelowana z nasileniem objawów), leki stymulujące będą nadal aktywować i tak już nadaktywny mózg (szczególnie układ czołowo-prążkowiowy), potencjalnie prowadząc do natychmiastowego zaostrzenia objawów. Innym możliwym wyjaśnieniem, sugerowanym w literaturze naukowej, jest to, że pod wpływem stymulantów osoby z OCD mogą doświadczać zwiększonej uwagi na obsesyjne myśli, potencjalnie skutkującej wzrostem obsesji i wzrostem kompulsywnych rytuałów kompensacyjnych.
Wskazania dla praktyki
W świetle potencjalnych pułapek błędnej diagnozy zalecamy klinicystom zbadanie dwóch głównych czynników diagnostycznych, które mogą pomóc w ustaleniu dokładniejszej diagnozy. Po pierwsze, klinicyści powinni zwrócić uwagę na obecność lub brak klinicznie istotnych poziomów impulsywności i podejmowania ryzyka. W przeciwieństwie do osób z ADHD w okresie dojrzewania, osoby z OCD bardzo rzadko są impulsywne i nie przejawiają zachowań ryzykownych. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy OCD jest głównym zaburzeniem pacjenta. Warto zauważyć, że u 75% wszystkich osób, u których rozpoznaje się ADHD, stwierdza się typ impulsywny/nadpobudliwy (kombinowany), związany ze znacznymi zachowaniami impulsywnymi, a wykluczenie „czystego” typu nieuważnego jest większym wyzwaniem. Drugi marker diagnostyczny jest zdolność do wykonywania dokładnych i powtarzalnych rytuałów regulowanych przez bardzo specyficzne i złożone zasady, coś, co ludzie z ADHD będzie ogólnie zmagać się z. W rzeczywistości, przywiązywanie uwagi do szczegółów i zdolność do ścisłego przestrzegania zadań wymagających uwagi są charakterystycznymi zaburzeniami ADHD i są uważane za kliniczne kryteria diagnostyczne.
- Abramovitch A., Dar R., Mittelman A., Schweiger A., (2013). „Don’t judge a book by its cover: ADHD-like symptoms in obsessive compulsive disorder,” Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 2(1) 53-61.
- Abramovitch A.,Dar R., Hermesh H., Schweiger A., (2012). „Comparative neuropsychology of adult obsessive-compulsive disorder and attention deficit/hyperactivity disorder implications for a novel executive overload model of OCD”, Journal of Neuropsychology, 6(2) 161-191.
.