Odnajdujesz się pracując na nocnej zmianie w mroźną noc w lutym. Zatrzymujesz się przed pokojem, aby wysłuchać raportu pogotowia ratunkowego o bezdomnym pacjencie, który został przywieziony z powodu bólu stóp. Jest on odurzony i znaleziono go śpiącego w zaspie śnieżnej. Po upewnieniu się, że pacjent nie jest w stanie hipotermii, zaczynasz go rozbierać i jesteś zaskoczony, znajdując palce stóp z licznymi obszarami przebarwień i ubytków tkanki.
Odmrożenie jest urazem zamrażającym tkanek obwodowych. Charakteryzuje się tworzeniem kryształów pozakomórkowych i skrzeplin w mikronaczyniach, które prowadzą do śmierci komórek i stanu zapalnego, co naraża dane kończyny na ryzyko amputacji.
Gdy tkanki obwodowe są wystawione na działanie temperatury poniżej 10°C, skurcz naczyń mikronaczyniowych sprzyja wyciekowi osocza śródmiąższowego. Gdy temperatura spada poniżej 0°C, zaczynają się tworzyć pozakomórkowe kryształy lodu, co powoduje miejscową śmierć komórek związaną zarówno z uszkodzeniami strukturalnymi kryształów lodu, jak i wypływem wolnej wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowych.
Dodatkowe uszkodzenia powstają podczas rozmrażania tkanek i charakteryzują się miejscowymi zakrzepami mikronaczyniowymi i zapaleniem. Skrzepliny mikronaczyniowe są związane z osadzaniem się krwi o dużej lepkości, utrzymującym się skurczem naczyń mikronaczyniowych i zlokalizowanym uszkodzeniem śródbłonka. Te mikronaczyniowe skrzepliny prowadzą do dystalnego niedokrwienia i martwicy. Połączenie martwicy tkanki wynikającej zarówno z rozpadu komórek, jak i niedokrwienia związanego z zakrzepicą mikronaczyniową powoduje aktywację kaskady zapalnej, czego efektem jest obrzęk tkanki i tworzenie się pęcherzyków.
Klasyfikacja stopnia uszkodzenia tkanki
Nieodwracalne uszkodzenie tkanki może ostatecznie prowadzić do zgorzeli tkanki, która wymaga chirurgicznego usunięcia i amputacji. Proces demarkacji tkanek może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. W związku z tym podjęto wiele prób przewidzenia stopnia uszkodzenia i śmierci komórek w ostrej fazie, aby można było rozpocząć wczesne leczenie.
Historycznie odmrożenia były klasyfikowane w podobny sposób jak oparzenia:
- Pierwszy stopień: Uraz powierzchowny. Charakteryzuje się miejscową bladością z woskową strukturą i znieczuleniem z otaczającym rumieniem i obrzękiem tkanek.
- Drugi stopień: Powierzchowne uszkodzenie częściowej grubości. Charakteryzuje się przezroczystymi pęcherzami wypełnionymi płynem, które tworzą się w ciągu pierwszych 24 godzin i są zlokalizowane w dystalnych aspektach uszkodzonej tkanki.
- Trzeci stopień: Głęboki uraz częściowy. Charakteryzuje się mniejszymi, bardziej proksymalnymi pęcherzykami krwotocznymi.
- Czwarty stopień: Uraz pełnej grubości. Charakteryzuje się uszkodzeniem tkanki, które rozciąga się na leżące poniżej mięśnie, ścięgna i kości. W badaniu tkanka jest twarda i nieruchoma, z niemożnością przemieszczania jej nad leżącą pod nią kością. Skutkuje to mumifikacją tkanki.
Pomimo, że ten historyczny system klasyfikacji zapewnia wygodną metodę opisywania ostrego obrazu urazu, nie jest on skuteczny w przewidywaniu stopnia utraty tkanki lub konieczności amputacji. Bardziej praktyczna klasyfikacja odmrożeń po prostu opisuje obraz urazu tkanek jako powierzchowny (odpowiadający urazowi pierwszego i drugiego stopnia) lub głęboki (odpowiadający urazowi trzeciego i czwartego stopnia).
Dodatkowymi narzędziami pomocniczymi w ocenie stopnia uszkodzenia tkanek są zdjęcia radiologiczne i scyntygrafia dwufazowa. Na radiogramach można ocenić, czy nie doszło do urazu kości lub podskórnego gazu, z których ten ostatni jest złowieszczym objawem i wskazuje na konieczność pilnego oczyszczenia lub amputacji. W przypadku bardziej przewlekłych urazów stwierdza się zmiany zwyrodnieniowe, a w populacjach dziecięcych karłowatość kości fałdowych, zapadnięcie się płytek wzrostowych i nieprawidłowe powierzchnie stawowe. Na ogół zmiany te pojawiają się po kilku tygodniach lub miesiącach i nie są szczególnie przydatne w ocenie w trybie nagłym.
Istnieją dowody na to, że scyntygrafia z użyciem technetu-99 może być przydatna w ostrej lub podostrej fazie w przewidywaniu konieczności amputacji. W retrospektywnych badaniach pacjentów z ciężkimi odmrożeniami, wysoki wychwyt kości podczas scyntygrafii dwufazowej jest wysoce predykcyjny dla gojenia się tkanek, z negatywną wartością predykcyjną dla amputacji wynoszącą 99%. I odwrotnie, niski lub żaden wychwyt w fazie kostnej ma czułość, swoistość i pozytywną wartość predykcyjną dla amputacji odpowiednio 96%, 99% i 92%. Jednak większość badań wykonywała obrazowanie od 2 do 8 dni po ponownym ogrzaniu, dlatego rola scyntygrafii w oddziale ratunkowym jest ograniczona.
Leczenie
Podczas gdy odmrożenia kończyn mogą stanowić zagrożenie dla kończyn, świadczeniodawcy powinni najpierw wykluczyć bardziej zagrażające życiu stany, takie jak hipotermia ogólnoustrojowa, współistniejący uraz lub odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe związane z długotrwałą ekspozycją na ekstremalne warunki środowiskowe.
Podstawą leczenia odmrożeń jest szybkie i definitywne ponowne ogrzanie tkanek. Powinno to nastąpić w stabilnym środowisku, gdzie nie ma ryzyka ponownego zamrożenia, ponieważ ciągłe cykle zamrażania/rozmrażania mogą prowadzić do coraz większego uszkodzenia tkanek i martwicy. Idealną metodą ponownego ogrzania jest łaźnia wodna ustawiona na temperaturę od 37C do 42C.
Ogrzewanie często trwa od 10 do 30 minut i powinno być kontynuowane do momentu, gdy zraniona tkanka stanie się giętka i zauważalny będzie rumień dystalny. Ważne jest, aby całkowicie ogrzać tkanki, ponieważ niepełne ogrzanie może spowodować pogłębienie uszkodzenia tkanek. Proces ponownego ogrzewania może być dość bolesny i pacjenci często wymagają w tym okresie pozajelitowej kontroli bólu.
Z uwagi na wysoki stopień zachorowalności związany z odmrożeniami, a zwłaszcza częstą konieczność amputacji, zaproponowano wiele dodatkowych terapii medycznych, które mają na celu dalsze ratowanie tkanek, które wcześniej uznano za niezdolne do życia. Należą do nich inhibitory tromboksanu, pentoksyfilina, tromboliza i tlen hiperbaryczny.
Zastosowanie inhibitorów tromboksanu od dawna uważane jest za terapię wspomagającą w leczeniu obrażeń spowodowanych odmrożeniami. W zwierzęcym modelu indukowanego odmrożenia i stosowania różnych inhibitorów tromboksanu, stosowanie metimazolu spowodowało 34% wzrost liczby żywych tkanek, miejscowe stosowanie aloesu spowodowało 28% wzrost, a aspiryna spowodowała 22% wzrost liczby żywych tkanek.
Pentoksyfilina od dawna jest stosowana w leczeniu chorób naczyń obwodowych, a konkretnie klaudynacji naczyniowej, ze względu na jej właściwości przeciwzapalne i zdolność do poprawy zniekształceń czerwonych krwinek oraz zmniejszenia lepkości krwi. Ponieważ zwiększona lepkość krwi prowadzi do powstawania zakrzepów w mikronaczyniach, zapobieganie powstawaniu takich zakrzepów powinno teoretycznie poprawić wyniki leczenia umiarkowanych i ciężkich odmrożeń. Ta poprawa wyników została wykazana w wielu badaniach na zwierzętach, jednak do tej pory nie przeprowadzono badań na ludziach, które potwierdziłyby ten efekt.
Zważywszy na istotną rolę, jaką odgrywa zakrzepica mikronaczyniowa w patofizjologii odmrożeń, zaproponowano zastosowanie trombolizy w celu poprawy przeżywalności tkanek. Chociaż nie wykazano, aby heparyna poprawiała wyniki leczenia odmrożeń, w kilku badaniach wykazano, że dożylny lub dotętniczy tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) poprawia przeżywalność tkanek i zmniejsza częstość amputacji. Ogólnie rzecz biorąc, tPA jest ograniczony do pacjentów, u których nie powiodło się leczenie za pomocą szybkiego ponownego ogrzania (co można zauważyć poprzez brak tętna dystalnego w badaniu i/lub brak wychwytu na skanowaniu kości technetem), którzy mieli mniej niż 24 do 48 godzin ekspozycji na zimno, nie mieli wielokrotnych cykli zamrażania i rozmrażania oraz mieli mniej niż 6 godzin ciepłego czasu niedokrwienia. W tej specyficznej populacji pacjentów, badania wykazały do 81% uratowania cyfr.
Wreszcie, istnieje wiele opisów przypadków, w których tlenoterapia hiperbaryczna poprawia funkcjonowanie i ból w ciężkich odmrożeniach, jak również zapobiega amputacjom. Jednakże nie ma dużych badań, które w pełni oceniałyby ryzyko, korzyści i specyficzne populacje, dla których terapia hiperbaryczna jest bezpieczna i skuteczna.
Dyspozycja
Generalnie pacjenci z ciężkimi odmrożeniami wymagają przyjęcia do szpitala w celu ponownego ogrzania i kontroli bólu. Jeśli to możliwe, ciężkie odmrożenia powinny być leczone w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu podobnych ran, takich jak ośrodki leczenia oparzeń. W przypadkach, w których wskazane jest podanie tPA, uzasadnione może być przeniesienie chorego do ośrodka mającego doświadczenie w leczeniu takich ciężkich przypadków.
Inne urazy spowodowane działaniem zimna
Pernio, lub chilblains, jest urazem niezwiązanym z zamarzaniem, powodującym obrzęknięte, czerwone zmiany na opuszkach palców rąk i nóg, występujące zwykle u młodych kobiet. Pacjenci zazwyczaj skarżą się na intensywny ból, swędzenie lub pieczenie. Ta przesadna odpowiedź zapalna jest spowodowana miejscowym zwężeniem naczyń krwionośnych, co prowadzi do niedotlenienia i zapalenia naczyń krwionośnych. Standardowe leczenie polega na ponownym ogrzaniu, a pacjenci powinni być poinformowani, że zmiany utrzymują się zwykle od 1 do 2 tygodni. U niektórych pacjentów występują nawracające epizody pernio i mogą oni odnieść korzyść z zastosowania blokera kanału wapniowego, takiego jak nifedypina, która, jak wykazano w randomizowanych badaniach, zmniejsza ból, ułatwia gojenie i zapobiega powstawaniu nowych zmian.
Stopa okopowa, lub stopa zanurzeniowa, jest urazem niezamarzającym, opisanym początkowo u żołnierzy podczas I wojny światowej, ale obecnie częściej spotykanym u osób bezdomnych z powodu długotrwałej ekspozycji na zimne i wilgotne warunki. W badaniu przedmiotowym stopa okopowa wydaje się obrzęknięta, czerwona i obrzęknięta, z towarzyszącym jej drętwieniem i pieczeniem. W późniejszym okresie przebiegu klinicznego dochodzi do bladości, zwiększonej wrażliwości skóry, powstawania pęcherzy i maceracji tkanek. Leczenie stopy okopowej polega na zdjęciu mokrych butów lub skarpet, wyczyszczeniu i wysuszeniu stóp, a następnie zastosowaniu ciepłych okładów na dotknięty obszar i założeniu nowego, suchego obuwia.
Jesse Loar, MD, i Howard Kim, MD, są rezydentami PGY-4 w Denver Health Residency in Emergency Medicine. Michael Breyer, MD, jest zastępcą dyrektora programu w Denver Health. Wersja tego artykułu pierwotnie pojawiła się w Emergency Physicians Monthly.