Tabela I.
| Waga | Objętość/24 godziny | Rate/hour |
|---|---|---|
| 0-.10 kg | 100 ml/kg | 4 ml/kg |
| 11-.20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg dla każdego kilograma > 10 kg | 40 ml + 2 ml/kg dla każdego kilograma >10 kg |
| >20 kg | 1500 + 20 ml/kg dla każdego kg > 20 kg | 60 ml + 1 ml/kg dla każdego kg >20 kg |
| Maksymalna | 2400-3000 ml | 100-120 ml |
Podawanie płynów podtrzymujących nie jest odpowiednie dla pacjentów z zubożeniem objętości lub nadmierną bieżącą utratą płynów/elektrolitów. Dostarczają zbyt dużo płynów pacjentowi z przeciążeniem objętościowym, zwłaszcza jeśli występuje upośledzona czynność nerek.
Skład płynów podtrzymujących
Tradycyjne płyny podtrzymujące u dzieci są dość hipotoniczne, z 0,2 NS lub 1/4 NS stosowanymi u dzieci o masie ciała mniejszej niż 10-20 kg i 1/2 NS u większych dzieci. Opiera się to na argumentach teoretycznych, w tym na fakcie, że mleko kobiece i preparaty do początkowego żywienia niemowląt zawierają mniej niż 10 mEq/L.
Jednakże stosowanie płynów hipotonicznych wiąże się z jatrogenną hiponatremią u dzieci. Uważa się, że jest to wtórne do licznych bodźców do produkcji ADH u hospitalizowanego dziecka (np. zmniejszenie objętości, ból, nudności, leki). Wytwarzanie ADH hamuje wydalanie wody przez nerki, co jest typowym mechanizmem chroniącym przed hiponatremią.
Ponieważ prawie wszystkie dzieci na oddziale intensywnej terapii będą miały co najmniej jeden bodziec do wytwarzania ADH, preferowanym początkowym płynem „podtrzymującym” jest płyn izotoniczny (NS lub LR), chyba że istnieją szczególne przeciwwskazania, takie jak hipernatremia lub przeciążenie objętościowe.
Zawartość sodu w płynie podtrzymującym można zmniejszyć, jeśli u pacjenta wystąpi przeciążenie objętościowe lub nadciśnienie. Rozsądne jest monitorowanie stężenia sodu u pacjenta na oddziale intensywnej terapii przynajmniej codziennie, aby wykryć wzrost lub spadek stężenia sodu w surowicy, a następnie dostosować szybkość lub skład płynu podtrzymującego, w zależności od sytuacji klinicznej.
D5 to standardowy skład dekstrozy w płynach podtrzymujących. Istnieje kilka wskazań do podawania mniejszej ilości dekstrozy. Należą do nich ciężka hiperglikemia lub urazowe uszkodzenie mózgu. Wyższe stężenie dekstrozy może być odpowiednie jako strategia zapewniająca odpowiednie podawanie dekstrozy w szczególnych sytuacjach, takich jak u pacjenta z wrodzonym błędem metabolizmu.
Tradycyjny skład potasu w płynach podtrzymujących to 20 mEq/L. Jest to na ogół skuteczne w zapobieganiu hipokaliemii, ale nie powoduje hiperkaliemii. Strategia ta została jednak opracowana dla zdrowych dzieci z prawidłową czynnością nerek. Na oddziale intensywnej terapii należy dokładnie rozważyć stężenie potasu w płynach podtrzymujących. U dziecka z istniejącą wcześniej lub nowo powstałą niewydolnością nerek zwykle początkowo nie podaje się potasu, chyba że u pacjenta występuje hipokaliemia.
To samo dotyczy dziecka z lizą guza lub rabdomiolizą. Obecność hiperkaliemii jest kolejnym wskazaniem do początkowego wstrzymania podawania potasu, chyba że u pacjenta występuje stan, w którym stężenie potasu może się szybko zmniejszyć, zwykle z powodu równoczesnej interwencji (np. cukrzycowa kwasica ketonowa).
Podobnie, hipokaliemia może być wskazaniem do zwiększenia stężenia potasu. Ponownie, dokładne monitorowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek pozwala na empiryczne dostosowanie stężenia potasu.
Dostosowanie płynów podtrzymujących w oligurii lub wielomoczu
Płyn podtrzymujący opiera się na zastąpieniu płynów/elektrolitów w wyniku niewyczuwalnych strat (głównie utraty wody ze skóry i płuc) oraz utraty wody i elektrolitów z moczem. Straty z przewodu pokarmowego uważa się za nieistotne w przypadku braku procesu patologicznego, takiego jak biegunka. Podawanie płynów podtrzymujących przy anurii spowodowanej przewlekłą niewydolnością nerek szybko doprowadzi do przeciążenia objętościowego. Podobnie u pacjenta z cukrzycą nefrogenną szybko dojdzie do odwodnienia, jeśli będą mu podawane tylko płyny podtrzymujące.
Oliguria lub anuria
Niewydolność nerek jest najczęstszą przyczyną oligurii lub anurii, która uzasadnia zmniejszenie dawki płynów podtrzymujących. Należy ją odróżnić od oligurii/anurii spowodowanej wewnątrznaczyniowym zubożeniem objętości, która zazwyczaj wymaga zwiększenia dawki płynów lub innej interwencji (np. presorów), aby zapobiec rozwojowi AKI. SIADH jest kolejną potencjalną przyczyną oligurii, która wymaga dostosowania ilości płynów podtrzymujących.
Podstawową strategią postępowania z pacjentem z oligurią jest podawanie płynów podtrzymujących z szybkością, która zastępuje niewrażliwe straty (zwykle 1/3 podtrzymywania u dzieci o masie ciała poniżej 20 kg i 1/4 podtrzymywania u dzieci >20 kg). D5 lub D10 1/2 NS jest dobrym wyborem, z zastrzeżeniem, że potas może być dodany u dzieci bez niewydolności nerek lub jeśli poziom potasu jest niski. D10 1/2 NS może być odpowiedni, jeśli dziecko nie ma innego źródła dekstrozy, ponieważ niska szybkość zmniejszy ilość dekstrozy, jeśli pacjent otrzymuje tylko tradycyjny D5.
Dodatkowe płyny są konieczne u dzieci, które nie mają anurii. Dlatego należy podawać roztwór zastępujący mocz (D5 1/2 NS) w celu uzupełnienia strat moczu w miarę ich powstawania (ml/ml co 4 godziny). Jest to szczególnie ważne u dziecka z AKI, ponieważ zapobiega to rozwojowi wewnątrznaczyniowego zubożenia objętości, jeśli zwiększy się wydalanie moczu.
Naturalnie, dziecko, które jest przeciążone lub pozbawione objętości, będzie wymagało dostosowania tych strategii, aż do osiągnięcia stanu eurowolemicznego (np. mniej niż płynów niewyczuwalnych u pacjenta przeciążonego objętością).
Poliuria
Poliuria ma wiele potencjalnych przyczyn. Obejmują one fazę wielomoczu w przebiegu ATN, diurezę poobstrukcyjną i cukrzycę typu insipidus. Istnieje również wiele dziedzicznych zaburzeń związanych z wielomoczem u dzieci (np. zespół Barttera, cystynoza, zespół Gitelmana).
Pacjent z wielomoczem powinien otrzymywać D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCl w dawce, która zastępuje niewyczuwalne straty (zwykle 1/3 zapotrzebowania u dzieci o masie ciała mniejszej niż 20 kg i 1/4 zapotrzebowania u dzieci o masie ciała większej niż 20 kg). Stężenie potasu może być dostosowane w zależności od sytuacji klinicznej (np. stężenie potasu w surowicy, czynność nerek). Ponadto, pacjent powinien otrzymywać preparat zastępujący mocz (ml/ml co 2-4 godziny).
Skład preparatu zastępującego mocz powinien być oparty na stężeniu Na w moczu (np. stosować 1/4 NS, jeśli stężenie sodu w moczu wynosi 40 mEq/L). Może zaistnieć potrzeba empirycznego dostosowania stężenia sodu w moczu zastępczym na podstawie stężenia sodu w surowicy pacjenta i jego zmiany wartości w czasie.
Dostosowanie płynów podtrzymujących przy zmienionych stratach niewrażliwych
Istnieją różne sytuacje, w których straty niewrażliwe mogą być zwiększone lub zmniejszone. Straty skórne mogą być zwiększone z powodu gorączki, pocenia się, oparzeń, fototerapii (hiperbilirubinemia) i oparzeń. Straty w płucach są zwiększone z powodu tachypnea lub tracheostomii. W większości tych sytuacji nie można określić ilościowo tych strat i klinicysta musi po prostu wziąć je pod uwagę, przepisując płyny i oceniając dziecko, u którego wystąpiło odwodnienie podczas przyjmowania płynów podtrzymujących.
Gorączka powinna zwiększyć zapotrzebowanie na wodę podtrzymującą o 10-15% na każdy stopień powyżej 38 stopni. Istnieją również wzory na dostosowanie terapii płynami w oparzeniach w zależności od wielkości pacjenta i wielkości oparzenia. Straty płucne są zmniejszone u zaintubowanych dzieci, które mogą wymagać mniejszej szybkości podawania płynów niewrażliwych w obecności anurii/oligurii.
Nadmierne straty
Oprócz wielomoczu istnieje wiele sytuacji, w których pacjent może mieć nadmierne straty płynów i elektrolitów. Biegunka i straty NG są szczególnie częste na OIT, ale niektórzy pacjenci mogą mieć bardzo duże straty z drenów chirurgicznych lub drenów piersiowych. Wreszcie, „trzecia przestrzeń” utraty płynów, najczęściej do jamy brzusznej, może powodować wewnątrznaczyniowe zmniejszenie objętości.
Utrata biegunkowa
Szerokie, ciągłe straty biegunkowe zwykle wymagają zastąpienia, aby uniknąć zmniejszenia objętości i zaburzeń elektrolitowych. Jednak większość pacjentów z biegunką nie potrzebuje roztworów zastępujących stolec. Ubytki stolca zawierają sód, potas i zasady, a zatem zwykle powodują hipokaliemię i kwasicę metaboliczną, przy czym stężenie sodu zależy od spożycia sodu i wody przez pacjenta.
Roztwór zastępczy stolca powinien zawierać około 55 mEq/L sodu, 20 mEq/L potasu i 15 mEq/L wodorowęglanu (np. D5 1/4 NS + 20 mEq/L wodorowęglanu sodu i 20 mEq/L KCl). Straty są uzupełniane ml/ml co 2-6 godzin w miarę ich występowania. Skład stolca jest różny i wymaga dostosowania składu roztworu zastępczego w szczególnych sytuacjach (np. biegunka z utratą chlorków lub cholera).
Ubytki żołądkowe
Szerokie ubytki żołądkowe (zwykle ubytki NG, ponieważ wymioty rzadko się przedłużają) wymagają uzupełnienia, aby uniknąć zubożenia objętości i zaburzeń elektrolitowych. Ubytki żołądkowe zawierają sód, jony wodorowe, chlorki i niewielką ilość potasu. U pacjenta zwykle występuje alkaloza i hipokaliemia, która jest spowodowana głównie utratą potasu z moczem. Odpowiednim roztworem zastępczym płynu żołądkowego jest NS + 10 mEq/L KCl. Ubytki są uzupełniane ml/ml co 2-6 godzin w miarę ich występowania.
Ubytki z drenów i przestrzeni trzeciej
Pacjenci mogą tracić znaczne ilości płynu z drenów chirurgicznych i przewodów piersiowych. Wewnątrznaczyniowe straty mogą wystąpić z powodu ubytków w przestrzeni trzeciej. Ubytki te są zwykle izotoniczne i dlatego powinny być zastąpione NS lub LR.
Dehydratacja
Dehydratacja może wystąpić z powodu zmniejszonego spożycia, nadmiernej utraty lub kombinacji tych mechanizmów. Pierwszym priorytetem jest resuscytacja objętościowa z zastosowaniem bolusów płynów. Następnie należy opracować plan nawadniania pacjenta, zwykle w ciągu 24 godzin.
Dodatkowo u wielu pacjentów na oddziale intensywnej terapii występuje zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej spowodowane innymi mechanizmami (np. przeciek kapilarny). Pacjenci ci często wymagają resuscytacji płynami, ale mogą również odnieść korzyści z innych interwencji (środki uciskowe). Zazwyczaj nie wymagają oni planu nawodnienia, chyba że występuje u nich również całkowite zmniejszenie objętości ciała.
Resuscytacja płynowa
Izotoniczne bolusy płynowe (NS) są początkowym podejściem do dziecka z umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem. Bolus wynosi 20 ml/kg (maksymalnie 1 litr). Zazwyczaj podaje się go w ciągu 20 minut u dzieci z umiarkowanym odwodnieniem i tak szybko, jak to możliwe u dzieci z ciężkim odwodnieniem. Bolusy należy powtarzać do momentu przywrócenia objętości wewnątrznaczyniowej u dziecka.
Prawdopodobieństwo odwodnienia pacjenta pediatrycznego jest znacznie mniejsze niż pacjenta dorosłego, ponieważ zaburzenia czynności serca są rzadką przyczyną zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej. Niemniej jednak należy rozważyć taką możliwość, gdy występują kliniczne objawy dysfunkcji serca lub pacjent nie reaguje na wielokrotne bolusy płynów.
Rehydratacja
Po wstępnej resuscytacji płynowej należy opracować plan rehydratacji. Pierwszym krokiem jest obliczenie deficytu płynów. Określa się go mnożąc procent odwodnienia przez masę ciała pacjenta (np. 10% odwodnienia u dziecka o wadze 10 kg: 10% z 10 kg = 1 kg = 1 litr). Od tej objętości należy odjąć wszystkie bolusy (np. 1 litr – 400 ml bolusów = 600 ml). Obliczyć zapotrzebowanie pacjenta na płyny podtrzymujące przez 24 godziny (np. 10 kg = 1000 ml). Obie objętości są sumowane (np. 1000 ml + 600 ml = 1600 ml). Pacjent otrzymuje taką ilość płynów w ciągu 24 godzin.
Dodatkowo należy uzupełnić nadmierne straty, a w przypadku niewydolności nerek plan należy dostosować. Odpowiednim płynem jest D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCL. Zawartość potasu należy dostosować w oparciu o czynność nerek pacjenta i początkową wartość potasu w surowicy. Wskazane jest regularne monitorowanie elektrolitów, z częstością podyktowaną ciężkością stanu pacjenta i wstępną oceną laboratoryjną.
Postępowanie w nagłych wypadkach
NA
Diagnostyka
NA
Patofizjologia
NA
Epidemiologia
NA
Specjalne uwagi dla personelu pielęgniarskiego i innych pracowników służby zdrowia.
NA
What’s the evidence?
Colletti, JE, Brown, KM, Sharieff, GQ. „The management of children with gastroenteritis and dehydration in the emergency department”. J Emerg Med. vol. 38. 2010. pp. 686-98.
Friedman, A. „Fluid and electrolyte therapy: A primer”. Pediatr Nephrol. vol. 2010. 25. pp. 843-6.
Greenbaum, LA, Kliegman, RM, Stanton, BF, St. Geme, JW. „Patofizjologia płynów ustrojowych i płynoterapia”. Nelson Textbook of Pediatrics. 2011. pp. 212-49.
Simpson, JN, Teach, SJ. „Pediatric rapid fluid resuscitation”. Curr Opin Pediatr. vol. 23. 2011. pp. 286-92.