Artykuł - PE czy nie PE? Alternatywne rozpoznania w CTA

Ten artykuł jest akredytowany do przyznania jednego punktu SA-CME. Odwiedź appliedradiology.org/SAM, aby uzyskać pełne informacje na temat SA-CME.

Ostra zatorowość płucna (PE) jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w Stanach Zjednoczonych, ustępującą jedynie zawałowi serca i udarowi mózgu.1 Niestety, objawy zatorowości płucnej są niespecyficzne i często powodują trudności diagnostyczne, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie mają dobrego wywiadu lub u których występują liczne choroby współistniejące. Śmiertelność 30-dniowa pacjentów z ostrą zatorowością płucną wynosi 10-30%, jeśli nie są leczeni.2 Angiografia tomografii komputerowej płuc (CTA) jest metodą obrazowania najczęściej stosowaną do oceny pacjentów w kierunku zatorowości płucnej, ze względu na jej wysoką czułość i swoistość.3

Jednakże u większości pacjentów poddawanych CTA nie stwierdza się zatorowości płucnej, która w Stanach Zjednoczonych ma około 10% pozytywnych wyników.4-5 W niniejszym artykule dokonano przeglądu różnorodnych nieprawidłowości, które można zaobserwować u pacjentów poddawanych ocenie pod kątem możliwości wystąpienia ztętnicy płucnej, gdy nie ma na nią dowodów.

Mimo że opracowano narzędzia do podejmowania decyzji klinicznych w celu określenia prawdopodobieństwa ztętnicy płucnej u danego pacjenta, może się zdarzyć, że kryteria te nie są w pełni przestrzegane lub nie są przestrzegane. Nawet jeśli wytyczne są przestrzegane, większość badań będzie negatywna dla PE. Dlatego radiologowie muszą starannie poszukiwać alternatywnych rozpoznań, które mogłyby w inny sposób tłumaczyć objawy pacjenta. Pozwala to na szybkie podjęcie leczenia i zwiększa pewność lekarza, że pacjent może być bezpiecznie wypisany.

W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Perelas i wsp. u 18% z 641 pacjentów, u których wykonano CTA w celu wykluczenia ZP, stwierdzono inne schorzenia wymagające leczenia. Należały do nich: zapalenie płuc, obrzęk płuc, nowotwór złośliwy, duży wysięk w opłucnej lub osierdziu, niewydolność serca i ostra patologia jamy brzusznej.4 Chociaż niektóre z tych alternatywnych rozpoznań mogą być widoczne na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej, które jest badaniem wymagającym znacznie mniejszej dawki promieniowania i mniej kosztownym niż CTA, w badaniu przeprowadzonym przez Ferriera i wsp. aż u 33% pacjentów poddanych CTA stwierdzono jako przyczynę objawów istotną patologię, której nie zidentyfikowano na wykonanym w tym samym czasie zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej.6 Oprócz wyników bezpośrednio związanych z objawami występującymi u pacjenta można również stwierdzić istotne przypadkowe wyniki badań.4-11

Nie dziwi więc, że alternatywne rozpoznania i istotne przypadkowe wyniki badań stwierdzono również u pacjentów poddawanych angiografii rezonansu magnetycznego (magnetic resonance angiography, MRA) w celu oceny ewentualnej ZP. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Schieblera i wsp. u 8% z 580 pacjentów poddanych MRA w celu oceny ewentualnej ztp stwierdzono ztp, a u około 17% pacjentów bez ztp stwierdzono inne możliwe do podjęcia działań rozpoznania.12

W wielu badaniach najczęściej wymienianą przyczyną objawów występujących u pacjenta, u którego CTA lub MRA dały wynik negatywny w kierunku ztp, było zapalenie płuc.4-12 Inne często wymieniane przyczyny to obrzęk płuc, nowotwór złośliwy, wysięk opłucnowy i ostry zespół aortalny.4-12 Ponadto u wielu pacjentów przyczyną objawów była patologia wewnątrzbrzuszna.4-6,10-12

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc było najczęstszym rozpoznaniem alternatywnym do ztp w kilku badaniach, w których dokonano przeglądu dodatkowych wyników u pacjentów bez ztp (ryc. 1).4-12 Pacjenci z zapaleniem płuc zwykle zgłaszają się z gorączką i produktywnym kaszlem. Konsolidacja, która przylega do powierzchni opłucnej, częsta cecha zrazikowego zapalenia płuc, może powodować ból w klatce piersiowej. Chociaż zapalenie płuc jest powszechnie rozpoznawane na podstawie radiografii klatki piersiowej, to jeśli zajęty obszar płuca jest mały, może nie zostać wykryte. Ponadto zapalenie płuc może nie zostać wykryte, jeśli u pacjenta wykonano przenośne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, a nie PA i boczne, w którym to przypadku obszar zajętego płuca może nie zostać doceniony. Hipoinflacja płuc u pacjenta, który nie jest w stanie wziąć głębokiego wdechu z powodu bólu w klatce piersiowej, jak również otyłość mogą również być czynnikami ograniczającymi skuteczność diagnostyczną radiogramów. Jeżeli w podstawie płuca znajduje się ogniskowy obszar konsolidacji, który przylega do opłucnej, uzasadnione jest uwzględnienie w diagnostyce różnicowej możliwości wystąpienia zawału płuca, jak również zapalenia płuc.

W tomografii komputerowej zapalenie płuc ma wygląd choroby przestrzeni powietrznych, objawiającej się jako obszary konsolidacji z bronchogramami powietrznymi, nieokreślonymi guzkami centralnymi i przylegającymi do nich zmętnieniami szklistymi. Większe obszary konsolidacji są lepiej widoczne na radiogramach klatki piersiowej. Jednakże, we wczesnym okresie procesu chorobowego, źle zdefiniowane, centryfugalne guzki mogą nie być widoczne na radiogramach. Ponadto, wzór „drzewo w pąku”, który może być widoczny u pacjentów z infekcją bakteryjną, prątkową, grzybiczą lub wirusową, może nie być widoczny na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej. U pacjentów z ostrym lub przewlekłym zapaleniem oskrzeli może dojść do zaczopowania śluzem lub zatkania oskrzeli przez zakażoną wydzielinę, co może powodować duszność, szczególnie u pacjentów ze słabą rezerwą płucną (ryc. 2). Wydzieliny o niskiej intensywności w oskrzelach mogą być również błędnie interpretowane jako zatorowość płucna na CTA podczas oglądania obrazów z oknami śródpiersia.

Choroba opłucnej

Wysięk w opłucnej ma wiele przyczyn i może powodować ból w klatce piersiowej i duszność, jeśli objętość płynu jest duża (ryc. 3). Wysięk opłucnowy jest rozpoznawany na radiogramie klatki piersiowej, gdy powoduje stępienie normalnie ostrego kąta kostno-skroniowego. Pacjenci z odmą opłucnową mogą również zgłaszać się z bólem w klatce piersiowej i ostrą dusznością. Pierwotna samoistna odma opłucnowa występuje zwykle u stosunkowo młodszych pacjentów i jest łatwo wykrywalna w badaniu radiologicznym klatki piersiowej. Jednakże, jeśli pacjent nie jest wyprostowany, mniejsze zbiory powietrza w opłucnej mogą nie zostać docenione.

Choroba sercowo-naczyniowa

Diagnoza zawału serca jest zwykle stawiana klinicznie, z charakterystycznymi zmianami w elektrokardiogramie (EKG) i podwyższonym poziomem troponiny. Jeśli prezentacja nie jest jednoznaczna lub jeśli istnieją informacje mylące, takie jak podwyższony poziom d-dimerów, pacjenci mogą zostać skierowani na CTA w trakcie oceny. Chociaż w badaniu CTA można zaobserwować obszary zmniejszonego wzmocnienia podwsierdziowego mięśnia sercowego, wyniki te mogą być niedoceniane w zależności od czasu podania bolusa kontrastowego i braku bramkowania EKG.13,14 Jednak obecność obrzęku płuc, spowodowanego ostrą lub przewlekłą niewydolnością serca, jest łatwo rozpoznawalna w badaniu TK (ryc. 4). Obecność obrzęku śródmiąższowego powoduje gładkie pogrubienie przegród międzypłatowych i pogrubienie pęczków oskrzelowo-naczyniowych. W miarę jak obrzęk obejmuje pęcherzyki płucne, pojawiają się zależne od niego szkliste lub powietrzne zmętnienia. U pacjentek w ciąży ze stanem przedrzucawkowym również może wystąpić obrzęk płuc. Takie przypadki zazwyczaj występują przed porodem, ale mogą również pojawić się w okresie poporodowym. Ciężarne są bardziej predysponowane do obrzęku płuc niż nieciężarne z powodu obecności fizjologicznego nadkrążenia i niedokrwistości oraz niskiego ciśnienia osmotycznego koloidów.15

W okresie okołoporodowym może wystąpić przeciążenie płynami. Pacjentki otrzymujące tokolityki są również bardziej narażone na wystąpienie obrzęku płuc. W badaniu obejmującym 92 pacjentki ze stanem przedrzucawkowym czynnikami ryzyka wystąpienia obrzęku płuc były zarówno nulliparność, jak i podawanie siarczanu magnezu.16 Należy pamiętać, że w tym badaniu u połowy pacjentek obrzęk płuc wystąpił przed porodem, a u połowy w okresie poporodowym. Obrzęk płuc może również wystąpić u pacjentek nieciężarnych w warunkach nadmiernego nawodnienia i u pacjentów z niewydolnością nerek.

Pacjenci z ostrą patologią aorty, w tym rozwarstwieniem lub pęknięciem aorty, mogą mieć objawy, które skłaniają lekarza kierującego do rozważenia ZP jako podstawowej diagnozy różnicowej. Ponieważ protokoły CTA i fizjologia pacjenta różnią się od siebie, uwidocznienie aorty może, ale nie musi być wystarczające do oceny rozwarstwienia. Nawet jeśli uwidocznienie światła aorty jest nieoptymalne, obecność przemieszczonych zwapnień śródściennych wskazuje na obecność rozwarstwienia aorty. Nieprawidłowy obrys zewnętrznej ściany aorty, skrzepliny i wynaczyniona krew wzmocniona kontrastem mogą być widoczne w przypadku zamkniętego pęknięcia aorty (Rycina 5).

Choroba osierdzia

Pacjenci z zapaleniem osierdzia zwykle zgłaszają się z bólem w klatce piersiowej, który nasila się przy głębokim wdechu, co może imitować objawy zatorowości płucnej. Większość przypadków zapalenia osierdzia wynika z infekcji wirusowej lub jest idiopatyczna, a rozpoznanie może być trudne do ustalenia klinicznie, jeśli nie docenia się charakterystycznego wyniku badania fizykalnego, jakim jest szmer osierdziowy. W tomografii komputerowej (TK) u pacjentów z zapaleniem osierdzia zwykle stwierdza się różną ilość płynu w osierdziu, a także pogrubienie i wzmocnienie osierdzia trzewnego i ciemieniowego (ryc. 6). Podrażnienie osierdzia z powodu hemopericardium może również wystąpić u pacjentów z perforacją elektrody stymulatora serca lub u pacjentów po zabiegach chirurgicznych. Pacjenci ci będą mieli podobne objawy bólu w klatce piersiowej z obecnością lub bez obecności szmeru osierdziowego.

Chociaż jest to nietypowa przyczyna niespecyficznego bólu w klatce piersiowej, pacjenci z wrodzonymi wadami osierdzia mogą być oceniani pod kątem możliwości wystąpienia ZP. W przypadku całkowitego braku lewego osierdzia, więzadło mostkowo-obojczykowo-sercowe będzie nieobecne, co umożliwi niezależne przemieszczenie serca. Wierzchołek serca będzie się również charakterystycznie rozciągał na lewą boczną ścianę klatki piersiowej. Dodatkowymi objawami wrodzonego braku osierdzia jest umieszczenie płuca pomiędzy aortą wstępującą a główną tętnicą płucną z powodu braku wgłębienia osierdziowego w aorcie górnej (ryc. 7). Tłuszcz śródpiersia przylegający do osierdzia może ulegać martwicy, powodując ból w klatce piersiowej. Cechy TK martwicy tkanki tłuszczowej śródpiersia są podobne do cech martwicy tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej, widocznej jako obszar pasm i nacieków tłuszczu z lub bez obszaru centralnego uwidocznienia tkanki tłuszczowej (ryc. 8).

Uraz mięśniowo-szkieletowy

Mimo że pourazowe złamania żeber, kręgosłupa i mostka są często klinicznie podejrzewane na podstawie mechanizmu i siły urazu z potencjalną tkliwością punktową w badaniu fizykalnym, w warunkach osteopenii nawet potencjalnie przeoczony drobny uraz może skutkować złamaniem (Rycina 9). Złamania żeber mogą być radiologicznie ukryte, co jest mniej problematyczne w przypadku jednoznacznego wywiadu urazowego, ponieważ złamania żeber są leczone zachowawczo przy braku odmy opłucnowej lub hemothorax.17 W przypadku braku jednoznacznego wywiadu urazowego ból związany ze złamaniem może być błędnie interpretowany jako opłucnowy ból w klatce piersiowej spowodowany PE. Znalezienie obszaru przerwania ciągłości korowej pozwala stwierdzić obecność złamania, chociaż jeśli złamanie nie jest przemieszczone, zwłaszcza w warunkach osteopenii, może być trudne do zidentyfikowania – nawet w badaniu TK. Sytuację pogarsza fakt, że radiolog często nie ma dostępu do dokładnej lokalizacji bólu pacjenta. Dwuwymiarowe (2D) obrazy strzałkowe są szczególnie przydatne do wykrywania złamań mostka i kręgów. W celu identyfikacji subtelnych złamań żeber konieczny może być przegląd zdjęć osiowych oraz strzałkowych i koronowych dwuwymiarowych (2D). Obecność ogniskowego zgrubienia opłucnej spowodowanego krwiakiem podopłucnowym może pomóc w zwróceniu uwagi na żebro leżące u jego podłoża. Przerzuty kostne mogą również powodować ból. Zaleca się dokładny przegląd struktur kostnych, w tym reformatów 2D, szczególnie u pacjentów z wywiadem nowotworu złośliwego (ryc. 10).

Patologia wewnątrzbrzuszna

Patologia wewnątrzbrzuszna może powodować objawy, które wydają się być związane z patologią wewnątrz klatki piersiowej, taką jak ZP. Na przykład procesy chorobowe, które występują blisko przepony, mogą powodować objawy zlokalizowane zarówno w dolnej części klatki piersiowej, jak i w górnej części brzucha. Do takich procesów chorobowych należą zawały śledziony (ryc. 11) lub nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek (ryc. 12), ropień podprzeponowy lub wątrobowy (ryc. 13) oraz zapalenie trzustki. Chociaż badania CTA ograniczają się do klatki piersiowej, należy przeanalizować struktury jamy brzusznej pod kątem patologii będącej przyczyną objawów pacjenta, zwłaszcza gdy nie ma dowodów na PE lub inną patologię wewnątrz klatki piersiowej. Hemoperitoneum z dowolnej przyczyny może powodować podrażnienie przepony (ryc. 14). Dlatego ważne jest zmierzenie gęstości każdego płynu wewnątrzbrzusznego, ponieważ postrzeganie hemoperitoneum o wysokiej intensywności może nie zostać docenione na skanie wzmocnionym kontrastem.

Wnioski

Pacjenci poddawani CTA w celu oceny możliwej PE występują z różnymi objawami i współistniejącą patologią. Ponieważ większość pacjentów poddawanych CTA nie ma zatorowości płucnej, pełne zrozumienie szerokiej gamy patologii, które mogą być obecne, pozwoli radiologowi odpowiednio poszukiwać i rozpoznawać alternatywne rozpoznania.

Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012; 379(9828):1835-1846.
Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, et al. Venous thromboembolism: a public health concern. Am J Prev Med. 2010; 38(4S):S495-S501.
Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006; 354(22):2317-2327.
Perelas A, Dimou A, Saenz A, et al. Incidental findings on computed tomography angiography in patients evaluated for pulmonary embolism. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12(5):689-695.
Richman PB, Courtney DM, Friese J, et al. Prevalence and significance of nonthromboembolic findings on chest computed tomography angiography performed to rule out pulmonary embolism: a multicenter study of 1,025 emergency department patients. Acad Emerg Med. 2004; 11(6):642-647.
Ferreira EV, Gazzana MB, Sarmento MB, et al. Alternative diagnoses based on CT angiography of the chest in patients with suspected pulmonary thromboembolism. J Bras Pneumol. 2016; 42(1):35-41.
van Es J, Douma RA, Schreuder SM, et al. Clinical impact of findings supporting an alternative diagnosis on CT pulmonary angiography in patients with suspected pulmonary embolism. Chest. 2913; 144(6):1893-1899.
Stein PD, Matta F, Sedrick JA, et al. Ancillary findings on CT pulmonary angiograms and abnormalities on chest radiographs in patients in which pulmonary embolism was excluded. Clin Appl. Thromb Hemost. 2012; 18(2):201-205.
Moriarty JM, Bolster F, O’Connor C, et al. Frequency of nonthromboembolic imaging abnormalities in pregnant women referred for computed tomography pulmonary arteriography. Can Assoc Radiol J. 2015; 66(1):24-29.
Green DB, Raptis CA, Huete Garin IA, et al. Negative computed tomography for acute pulmonary embolism: important differential diagnostic considerations for acute dyspnea. Radiol Clin N Am. 2015; 53(4):789-799.
van Strijen MJL, Bloem JL, de Monyé W, et al. Helical computed tomography and alternative diagnosis in patients with excluded pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2005; 3(11):2449-2256.
Schiebler ML, Ahuja J, Repplinger MD, et al. Incidence of actionable findings on contrast enhanced magnetic resonance angiography ordered for pulmonary embolism evaluation. Eur J Radiol. 2016; 85(8):1383-1389.
Gosalia A, Haramati LB, Sheth MP, et al. CT detection of acute myocardial infarction. Am J Roentgenol. 2004; 182(6):1563-1566.
Mano Y, Anzai T, Yoshizawa A, et al. Role of non-electrocardiogram-gated contrast-enhanced computed tomography in the diagnosis of acute coronary syndrome. Heart Vessels. 2015; 30(1):1-8.
Himoto Y, Kido A, Moribata Y, et al. CT and MR imaging findings of systemic complications occurring during pregnancy and puerperal period, adversely affected by natural changes. Eur J Radiol Open. 2015; 2:101-110.
Gandhi S, Sun D, Park AL, et al. The pulmonary edema preeclampsia evaluation (PEPE) study. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(12):1065-1070.
Henry TS, Kirsch J, Kanne JP, et al. ACR Appropriateness Criteria® rib fractures. J Thorac Imaging. 2014;29(6):364-366.

PE or no PE? Alternatywne rozpoznania w CTA