Treatment
Tradycyjnie zalecano naprawę wszystkich przepuklin rozworu przełykowego, aby zapobiec uduszeniu zawartości przepukliny i uniknąć śmiertelności związanej z naprawą w trybie nagłym, ale zalecenia te zmieniły się wraz ze wzrostem oceny zachorowalności i śmiertelności związanej z naprawą w trybie nagłym (5). Analiza ogólnokrajowej próby pacjentów (NIS) z 1997 roku wykazała, że śmiertelność operacji w trybie nagłym była niższa niż oczekiwano i wynosiła 5,4%, a roczne prawdopodobieństwo konieczności wykonania operacji w trybie nagłym w trakcie obserwacji przepukliny rozworu przełykowego wynosiło 1,1% (6). W przeciwieństwie do śmiertelności związanej z naprawą w trybie planowym, wynoszącej 1,4%. Wyniki te sugerują, że czujne oczekiwanie jest właściwą strategią w przypadku bezobjawowych lub minimalnie objawowych przepuklin rozworu przełykowego. Przepukliny minimalnie objawowe definiowano jako takie, które nie wpływały na jakość życia pacjenta i obejmowały takie objawy, jak odbijanie się i zgaga. Odwrotnie, objawowe przepukliny rozworu przełykowego były zalecane do naprawy.
Poważnym problemem w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących przepukliny rozworu przełykowego jest ocena objawów. Niektóre badania sugerują, że ponad połowa pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego jest bezobjawowa (7), ale prawdziwa liczba pozostaje nieznana ze względu na brak badań populacyjnych. Carrott i współpracownicy sugerują, że objawy związane z przepukliną rozworu przełykowego są znacznie szersze niż wcześniej sugerowano, a prawdziwie bezobjawowi pacjenci są w rzeczywistości rzadkością (8). Opisują oni również, że rodzaj objawów koreluje z anatomią przepukliny. W tym jednoośrodkowym przeglądzie 270 kolejnych pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu przepukliny rozworu przełykowego stwierdzili, że objawy były bardzo zróżnicowane i obejmowały zgagę (65%), wczesne uczucie sytości (50%), ból w klatce piersiowej (48%), duszność (48%), dysfagię (48%) i regurgitacje (47%). Ponadto, niedokrwistość występowała u 41%. Spośród 270 pacjentów w tej serii 269 miało objawy, a mediana liczby objawów wynosiła 4. W trakcie obserwacji pooperacyjnej, której mediana wynosiła 103 dni, objawy uległy poprawie u pacjentów ze zgagą (93%), wczesną sytością (79%), bólem w klatce piersiowej (76%), dusznością (67%), dysfagią (81%) i regurgitacją (92%). Badanie to było ograniczone, ponieważ wszyscy pacjenci zostali poddani operacji z powodu objawowej przepukliny, a zatem populacja incydentalnych przepuklin rozworu przełykowego nie była dostępna, aby określić, czy były one rzeczywiście bezobjawowe (8). Niemniej jednak autorzy sugerują, że pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego są często oznaczani jako bezobjawowi lub minimalnie objawowi, ponieważ przepuklina jest obecna od lat u starszych pacjentów, a stopniowe zmiany w jedzeniu i objawy poposiłkowe są przypisywane starzeniu się. Ponadto objawy charakterystyczne dla większej przepukliny rozworu przełykowego, takie jak dysfagia, wczesna sytość i duszność pozycyjna, są często podstępne i nasilają się dopiero po latach. Carrott i wsp. zasugerowali również, że chirurg mający doświadczenie w naprawach powinien oceniać wszystkich chirurgicznie sprawnych pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego, ponieważ śmiertelność operacyjna w ich serii wynosiła 0.
Podczas gdy objawy żołądkowo-jelitowe przepukliny rozworu przełykowego są głównym celem wskazań do naprawy, objawy płucne stanowią niedoceniany objaw przepukliny rozworu przełykowego. W rzeczywistości, w wielu publikacjach dotyczących leczenia przepukliny rozworu przełykowego nie ocenia się pacjentów pod kątem duszności, prawdopodobnie dlatego, że w tej starszej populacji duszność jest często uznawana za skutek innych chorób współistniejących (9). Przeprowadzono badania nad korzyściami płynącymi z naprawy przepukliny rozworu przełykowego u chorych z dolegliwościami ze strony układu oddechowego. W serii 120 pacjentów, u których wykonano badania czynnościowe płuc (PFT) przed i po operacji olbrzymiej przepukliny rozworu przełykowego, 52% skarżyło się na duszność przed operacją (9). Średnia zmiana procentowej przewidywanej natężonej objętości wydechowej w 1 s (FEV1) po zabiegu w całej grupie wynosiła 10,3%, a 75% pacjentów skarżących się na duszność opisywało całkowitą ulgę po zabiegu (9). PFT uległo największej poprawie u pacjentów z największą ilością brzucha wewnątrz klatki piersiowej. Mechanizm upośledzenia funkcji płuc w przepuklinie rozworu przełykowego prawdopodobnie polega na zmniejszeniu objętości klatki piersiowej, a także na wciąganiu żołądka do klatki piersiowej podczas wdechu przez ujemne ciśnienie wewnątrzopłucnowe, co wskazuje na to, że zawartość przepukliny zachowuje się jak wewnętrzny segment flail (9). Wyniki te wskazują, że kwestionariusze objawów u chorych z przepukliną rozworu przełykowego powinny uwzględniać objawy ze strony układu oddechowego, a duszność powinna być uznana za objaw przepukliny rozworu przełykowego, który można poprawić poprzez interwencję operacyjną.
Mniej doceniana jest możliwość, że duża przepuklina rozworu przełykowego może uciskać serce, powodując duszność wysiłkową w mechanizmie innym niż ucisk płuc lub dysfunkcja przepony. W badaniu 30 pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego, u których przed operacją stwierdzono prawidłowe PFT ze średnią przewidywaną FEV1 na poziomie 99%, 25 skarżyło się na duszność wysiłkową (10). Autorzy wykonali echokardiografię spoczynkową i obciążeniową oraz tomografię komputerową serca (CT) u wszystkich 30 chorych i stwierdzili, że 23 (77%) miało umiarkowany lub ciężki ucisk lewego przedsionka, 11 (37%) miało ucisk prawej dolnej żyły płucnej, 12 (40%) miało ucisk lewej dolnej żyły płucnej, a 26 (87%) miało ucisk zatoki wieńcowej w CT serca. U chorych z ciężkim uciskiem lewego przedsionka stwierdzono istotny wzrost objętości końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory po naprawie w badaniu echokardiograficznym, a objętość lewego przedsionka istotnie wzrosła po naprawie. Wreszcie, większość pacjentów w badaniu przedoperacyjnym była w II i III klasie czynnościowej według New York Heart Association (NYHA), a po operacji u większości nastąpiła poprawa do I klasy NYHA. Rozpoznanie przedoperacyjnego ucisku lewego przedsionka może wyodrębnić grupę pacjentów, u których naprawa przepukliny rozworu przełykowego może przynieść korzyści.
Pośród innych objawów, niedokrwistość z niedoboru żelaza może współwystępować z przepukliną rozworu przełykowego. Częstość występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza u pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego była przedmiotem wielu badań. Segal donosił, że przepuklina rozworu przełykowego była związana z niedokrwistością w 1931 roku (11), a Bock i współpracownicy opisali w New England Journal of Medicine w 1933 roku serię 10 pacjentów z przepukliną przeponową i niedokrwistością (12). Spekulowano, że źródłem krwawienia jest przekrwienie żylne i niedrożność tętnicza w obrębie przepukliny żołądka. Sam Collis w 1967 roku opisał 400 chorych z przepukliną rozworu przełykowego, z których 15% było niedokrwionych (13). Wykazał, że 37 z 326 pacjentów z przepukliną wślizgową (11%) było niedokrwionych, ale 22 z 74 pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego (30%) było niedokrwionych. Ponadto, w badaniu ezofagoskopowym stwierdził on niską częstość występowania refluksowego zapalenia przełyku w przepuklinach rozworu przełykowego, co sugeruje, że GERD nie jest przyczyną niedokrwistości. Operacyjna naprawa przepuklin rozworu przełykowego wiązała się ze średnim wzrostem Hg o 5,4 g/dl u poddanych zabiegowi chorych z niedokrwistością. W 1986 roku Cameron opisał serię 109 pacjentów z dużą przepukliną okołoprzełykową, definiowaną jako obecność wewnątrz klatki piersiowej jednej trzeciej żołądka, z których 55 miało niedokrwistość, a 54 nie miało (14). Podobnie jak Collis, Cameron stwierdził, że częstość występowania GERD i choroby wrzodowej nie różniła się między grupami, ale że linijne nadżerki żołądka w pobliżu rozwidlenia przepony stwierdzono u 23 (42%) chorych z anemią i 13 (24%) chorych bez anemii. Zmiany te są obecnie określane jako „zmiany Camerona”. Nowsze doniesienia potwierdzają wysoką częstość występowania zmian Camerona i niedokrwistości z niedoboru żelaza. W serii 77 pacjentów z niedokrwistością poddanych operacji olbrzymiej przepukliny okołoprzełykowej, zdefiniowanej w tej serii jako przepuklina obejmująca ponad połowę żołądka, u 32% stwierdzono zmiany Camerona, a poziom hemoglobiny wzrósł ze średniego poziomu przedoperacyjnego 9,6-13,2 mg/dl w obserwacji od 3 do 12 miesięcy i 13,6 mg/dl w obserwacji rocznej (15). W innej serii 183 pacjentów poddanych zabiegowi usunięcia przepukliny rozworu przełykowego 37% było niedokrwistych, a 57% z nich miało objawy niedokrwistości lub zostało skierowanych do zabiegu z powodu niedokrwistości (16). W okresie obserwacji u 60% pacjentów niedokrwistość ustąpiła: u 70% w grupie objawowej i u 48% w grupie bezobjawowej. W podgrupie pacjentów ze zmianami Camerona stwierdzonymi w endoskopii przedoperacyjnej u 88% stwierdzono ustąpienie niedokrwistości, chociaż u 50% pacjentów bez widocznych zmian Camerona również stwierdzono ustąpienie niedokrwistości, co sugeruje, że u niektórych pacjentów bez zmian Camerona wystąpiło krwawienie związane z przepukliną, które nie było obecne w czasie endoskopii. Ogólnie rzecz biorąc, badania te sugerują, że niedokrwistość jest powszechna u pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego, a rutynowe badanie w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza u pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego jest uzasadnione.
Pacjenci w wieku poniżej 65 lat z minimalnymi chorobami współistniejącymi i bezobjawowymi przepuklinami rozworu przełykowego są często zalecani do naprawy, biorąc pod uwagę niską chorobowość operacji u tych pacjentów (17). Wreszcie, wielu pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego jest chorobliwie otyłych, ponieważ zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej predysponuje do powstania przepukliny rozworu przełykowego. Takie podejście zmniejsza ryzyko nawrotu przepukliny rozworu przełykowego, które jest zwiększone przez otyłość, i pozwala na leczenie chorobliwej otyłości podczas tej samej operacji (18). Pacjenci mogą być poddani rękawowej resekcji żołądka lub ominięciu żołądka jednocześnie z naprawą przepukliny okołoprzełykowej, chociaż ci, u których występuje ciężka postać GERD, powinni raczej poddać się zabiegowi ominięcia żołądka, ponieważ rękawowa resekcja żołądka nie eliminuje GERD, a wręcz może ją pogorszyć. W retrospektywnym przeglądzie 4832 pacjentów poddanych laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka, 44,5% pacjentów miało GERD przed operacją, a spośród tych z GERD przed operacją, 84,1% pacjentów nadal miało objawy GERD, a tylko 15,9% wykazywało ustąpienie objawów (19). Wśród chorych po rękawowej gastrektomii laparoskopowej, którzy nie mieli GERD przed operacją, u 8,6% rozwinęła się ona po operacji. Autorzy sugerują, że GERD może stanowić względne przeciwwskazanie do rękawowej resekcji żołądka.