PMC

Kontrowersje dotyczące leczenia

Początkowym postępowaniem u pacjenta z tym, co można uznać za uszkodzenie SLAP, jest leczenie nieoperacyjne. Można oczekiwać złagodzenia bólu i poprawy wyników klinicznych po nieoperacyjnym leczeniu naderwania nadbarkowego, zwłaszcza u młodych, aktywnych pacjentów.39 Prawdopodobieństwo uzyskania korzyści jest mniejsze u pacjentów z urazami w wywiadzie, objawami mechanicznymi i zapotrzebowaniem na czynności wykonywane nad głową.40 Ponieważ wywiad, badanie, a nawet badania obrazowe mogą być niedokładne i nie diagnostyczne, a także ponieważ nie udowodniono, aby zmiany SLAP powodowały zwyrodnienie barku w jakimkolwiek stopniu, główną przyczyną leczenia operacyjnego jest niepowodzenie leczenia nieoperacyjnego. Inne czynniki, w szczególności wiek pacjenta, rodzaj aktywności sportowej, poziom uczestnictwa danej osoby (rekreacyjny, amatorski, zawodowy) oraz stopień nasilenia objawów są głównymi czynnikami branymi pod uwagę przy omawianiu leczenia operacyjnego.

Entuzjazm dla naprawy uszkodzeń SLAP wzrósł wraz z rozwojem systemów artroskopowych przeznaczonych do naprawy tych uszkodzeń. Onyekwelu i wsp.41 dokonali przeglądu i analizy danych bazy Statewide Planning and Research Cooperative Systems (SPARCS) z Departamentu Zdrowia Stanu Nowy Jork w celu porównania częstości wykonywania artroskopowych napraw uszkodzeń SLAP w stosunku do innych ambulatoryjnych procedur chirurgicznych. Od 2002 do 2010 roku liczba artroskopowych napraw SLAP wzrosła o 464%, z 765 do 4313. Odpowiada to populacyjnej zapadalności na poziomie 4,0/100 000 w 2002 roku i 22,3/100 000 w 2010 roku. Średni wiek pacjentów poddanych artroskopowej naprawie SLAP wynosił 37 ± 4 lata w 2002 roku i 40 ± 14 lat w 2010 roku. Dane te sugerują znaczny wzrost liczby artroskopowych napraw SLAP w porównaniu z rosnącym wskaźnikiem ambulatoryjnych ortopedycznych zabiegów chirurgicznych oraz znaczne podwyższenie wieku chorych leczonych artroskopowymi naprawami SLAP. Podobnie Vogel i wsp.42 przeanalizowali trzy różne bazy danych (część A, baza danych SPARCS; część B, baza danych chirurgii ambulatoryjnej California Office of Statewide Health Planning and Development; oraz część C, baza danych American Board of Orthopaedic Surgery (ABOS)) w okresie dziesięciu lat w celu określenia częstości występowania napraw SLAP w porównaniu ze wszystkimi procedurami ortopedycznymi. W części A, od 2002 do 2009 roku, nastąpił 238% wzrost liczby napraw SLAP w porównaniu z 125% wzrostem liczby wszystkich procedur ortopedycznych. W części B, od 2005 do 2009 roku, nastąpił 20,2% wzrost liczby napraw SLAP w porównaniu ze spadkiem o 13,6% we wszystkich procedurach ortopedycznych. W części C, wśród kandydatów wykonujących co najmniej jedną naprawę SLAP, nie było istotnej statystycznie różnicy w prawdopodobieństwie wykonania naprawy SLAP w 2010 roku w porównaniu z rokiem 2003. Sugeruje to, że zmiany SLAP mogły być nadmiernie leczone naprawą chirurgiczną; sugeruje to również, że kandydaci do części II ABOS stali się bardziej świadomi potrzeby zawężenia wskazań do tego zabiegu. Przeprowadzono kwerendę w bazie danych egzaminów certyfikacyjnych ABOS w latach 2002-2011 w celu określenia częstości napraw SLAP, tenodez bicepsa i tenotomii bicepsa u pacjentów z izolowanym rozerwaniem SLAP.43 Trendy w praktyce kandydatów do komisji ortopedycznej wskazywały, że odsetek napraw SLAP zmniejszał się z czasem, przy oczekiwanym wzroście liczby tenodez i tenotomii bicepsa, szczególnie u starszych pacjentów.

Ten wzrost liczby zdiagnozowanych łez SLAP leczonych artroskopowo jest interesujący, ponieważ idealne leczenie łez SLAP nie zostało wyjaśnione; kilka badań wykazało zwiększone ryzyko powikłań i złe wyniki z niemożnością powrotu do sportu, szczególnie u starszych pacjentów lub sportowców rzucających nad głową. Erickson i wsp.44 ocenili dokumentację czterech chirurgów ortopedów specjalizujących się w medycynie sportowej lub chirurgii barku i łokcia, aby określić trendy w naprawach SLAP w czasie, w tym wiek pacjenta i odsetek napraw SLAP w porównaniu z innymi powszechnymi procedurami artroskopowymi barku w latach 2004-2014. Było 9765 pacjentów, którzy przeszli zabiegi artroskopowe barku w latach 2004-2014. Spośród nich u 619 wykonano naprawę SLAP (6,3%); średni wiek wynosił 31,2 ± 11,9 lat. Wiek pacjentów poddanych naprawie SLAP istotnie obniżał się w czasie. Większość zabiegów naprawczych SLAP dotyczyła rozdarcia SLAP typu II. Odsetek napraw SLAP w stosunku do ogólnej liczby operacji artroskopowych barku i ogólnej liczby chorych, u których wykonano naprawę SLAP, istotnie zmniejszał się w czasie. Odwrotnie, liczba i odsetek tenodez bicepsowych wzrastał w czasie.

W celu określenia artroskopowych wskazań do operacji, aspektów chirurgicznych, w tym rodzaju, lokalizacji i liczby kotwic i szwów, kryteriów stosowanych do określenia kompletności naprawy oraz szczegółów rehabilitacji pooperacyjnej przeprowadzono systematyczny przegląd prac opisujących chirurgiczne leczenie uszkodzenia SLAP.45 Spośród 26 uwzględnionych prac (12 koncentrujących się na izolowanej naprawie SLAP i 14 koncentrujących się na kombinowanej naprawie SLAP z innymi zmianami), 54% nie podawało wskazań do operacji. Raportowanie rodzaju kotwicy i materiału szwów było niespójne. Na przykład, tylko 35% badań opisywało różne warianty umieszczenia kotwicy 12:00, ale 31% nie podawało pozycji umieszczenia. Podobnie, 89% badań nie podało kryteriów określających kompletność naprawy; 85% podało ogólne wytyczne dotyczące rehabilitacji pooperacyjnej, ale tylko 4% podało szczegółowe informacje. Ten systematyczny przegląd wykazał dużą zmienność w raportowanych zmiennych chirurgicznych, co utrudniało porównanie prac i ich wyników. Co więcej, wyniki te mogą być jednym z czynników odpowiedzialnych za zmienność wyników leczenia opisywanych w badaniach i sugerują, że wysiłki mogą być skierowane na spójność w dokumentowaniu i raportowaniu wskazań chirurgicznych, technik chirurgicznych, chirurgicznych punktów końcowych i skutecznych programów rehabilitacyjnych.

Brockmeyer i wsp.46 zaproponowali algorytm leczenia zmian SLAP w oparciu o typ zmiany, wiek pacjenta, zmiany towarzyszące i wymagania funkcjonalne, a także poziom aktywności sportowej pacjenta oraz rozróżnienie pomiędzy normalnymi zmianami i zmianami zwyrodnieniowymi kompleksu SLAP a „prawdziwymi” zmianami SLAP. Autorzy zaproponowali następujący algorytm leczenia:

• typ I: leczenie nieoperacyjne lub artroskopowy debridement;

• typ II: SLAP repair lub biceps tenotomy/tenodesis;

• typ III: resekcja niestabilnego bucket-handle tear;

• typ IV: naprawa SLAP (biceps tenotomia/tenodesis jeśli > 50% ścięgna bicepsa jest dotknięte);

• typ V: Naprawa Bankarta i naprawa SLAP;

• typ VI: resekcja płata i naprawa SLAP; oraz

• typ VII: refiksacja błony maziowej przedniej i naprawa SLAP.

Wyniki po naprawie uszkodzeń typu II zależą od metody mocowania i wymagań pacjenta. Mimo że od lat 90. XX wieku stosowanie biowchłanialnych łączników nie jest popularne, odnotowano wskaźniki powodzenia operacji od 71% do 88%.47-49 Jednak w jednym z badań odnotowano utrzymujący się ból nocny u > 40% takich pacjentów, a powrót do gry tylko u 48% sportowców leczonych tymi urządzeniami.47 W innym badaniu z użyciem bioabsorbowalnych łączników umieszczonych w mankiecie przez rotator uzyskano średni wynik 87 punktów w skali L’Insalata i 87,2 punktów w skali American Shoulder and Elbow Surgeons; jednak tylko 44% pacjentów było w stanie powrócić do pełnej aktywności sportowej.24

Więcej spójnych wyników klinicznych uzyskano przy użyciu kotwic do szwów. Domb i wsp.50 porównali trzy powszechnie stosowane konfiguracje kotwic do naprawy uszkodzeń SLAP typu II. Uszkodzenia SLAP typu II były tworzone i naprawiane za pomocą trzech konfiguracji kotwic: pojedynczego prostego szwu przedniego do bicepsa; dwóch prostych szwów, jednego przedniego i jednego tylnego do bicepsa; oraz pojedynczego szwu materacowego przez kotwicę bicepsa. Kiedy zmiany SLAP typu II poddano cyklicznej trakcji, stosunek obciążenia do odkształcenia był większy w przypadku pojedynczej kotwicy i szwu materacowego niż w przypadku jednej lub dwóch kotwic z prostymi szwami wokół błony maziowej. McCulloch i wsp.51 badali, czy istnieje różnica w rotacji zewnętrznej pomiędzy naprawami SLAP typu II, składającymi się z kotwic umieszczonych tylko tylnie w stosunku do wstawki bicepsa, w porównaniu z naprawami z dodatkową kotwicą umieszczoną przednio w stosunku do bicepsa. Autorzy stwierdzili, że umieszczenie kotwicy przedniej miało największy wpływ na rotację zewnętrzną, podczas gdy obecność jednej lub dwóch kotwic w tylnej części nie miała wpływu na rotację kości ramiennej. Co ciekawe, bezwęzłowe naprawy uszkodzeń SLAP typu II przywracają rotację stawu ramiennego równie dobrze jak proste techniki artroskopowe z użyciem szwów, bez nadmiernego obciążania barku. Ponadto, początkowa siła mocowania kotwic bez węzłów w przypadku SLAP typu II jest podobna do siły mocowania kotwic w przypadku prostych szwów.52

Pomimo, że po naprawie SLAP można oczekiwać złagodzenia bólu i powrotu funkcji, pełny powrót do uprawiania sportu jest mniej przewidywalny. Morgan i wsp.53 przedstawili 97% dobrych lub doskonałych wyników klinicznych i 84% wskaźnik powrotu do uprawiania sportu w serii 102 napraw SLAP z użyciem kotwicy szwu (średni wiek pacjenta 33 lata (15 do 72)). W tej serii obecność patologii mankietu rotatorów miała negatywny wpływ na wynik kliniczny. W innej serii odnotowano 94% dobrych lub doskonałych wyników u 34 pacjentów (średni wiek pacjenta 26 lat (16 do 35)) po średnio 33 miesiącach od operacji.54 Chociaż powrót do poziomu funkcjonowania sprzed urazu został odnotowany u 91%, tylko 22% pacjentów było w stanie powrócić do tego samego poziomu aktywności sportowej. W innym badaniu przedstawiono wyniki 40 sportowców uprawiających sporty na wysokości głowy (średni wiek pacjenta 24 lata (15 do 36 lat)) po naprawie SLAP z zastosowaniem kotwic szewnych.55 Przy zastosowaniu skali Rowe’a u 90% pacjentów uzyskano wyniki dobre do doskonałych, a 75% powróciło do poziomu sportowego sprzed urazu. W jednym z ostatnich doniesień wykazano dobre wyniki kliniczne w serii 58 pacjentów (średni wiek pacjenta 45,5 roku (20 do 68 lat)) po naprawie SLAP z użyciem portalu przez mankiet rotatorów.56 Pooperacyjna artrografia TK wykazała wyciek barwnika do przestrzeni podkrzepkowej u trzech pacjentów i częściowe rozerwanie mankietu rotatorów u sześciu. Żaden z tych pacjentów nie ucierpiał z powodu tego odkrycia, chociaż nadal istnieją obawy związane z tym podejściem chirurgicznym.

Niewiele jest badań, w których prospektywnie randomizowano pacjentów do naprawy SLAP lub do tenodezji bicepsa. Boileau i wsp.57 ocenili dziesięciu pacjentów (dziesięciu mężczyzn) w średnim wieku 37 lat (19 do 57), u których wykonano naprawę SLAP z użyciem kotwic do szycia i porównali tę grupę z 15 pacjentami (dziewięcioma mężczyznami i sześcioma kobietami) w średnim wieku 52 lat (28 do 64), u których wykonano artroskopową tenodezę bicepsa z użyciem wchłanialnej śruby interferencyjnej do bliższego końca kości ramiennej. W grupie z naprawą SLAP, wynik Constant poprawił się z 65 do 83 punktów, jednak 60% pacjentów było rozczarowanych z powodu utrzymującego się bólu lub niemożności powrotu do poprzedniego poziomu aktywności sportowej. W grupie z tenodezą wynik Constant poprawił się z 59 do 89 punktów, a 93% pacjentów było zadowolonych lub bardzo zadowolonych. Trzynastu pacjentów (87%) było w stanie powrócić do poprzedniego poziomu aktywności sportowej po tenodezie bicepsa, w porównaniu z zaledwie 20% po naprawie SLAP. Czterech pacjentów, u których naprawa SLAP nie powiodła się, poddano kolejnym zabiegom tenodezoplastyki bicepsa, które zakończyły się sukcesem i pełnym powrotem do poprzedniego poziomu aktywności sportowej. Autorzy doszli do wniosku, że artroskopowa tenodeza bicepsa może być uważana za skuteczną alternatywę dla naprawy uszkodzenia SLAP typu II, pozwalającą pacjentom na powrót do poziomu aktywności i uprawiania sportu sprzed operacji.

Co więcej, tenodeza bicepsa może stanowić realną alternatywę dla ratowania nieudanych napraw SLAP. Ek i wsp.58 przeprowadzili retrospektywną analizę 25 pacjentów, u których w latach 2008-2011 wykonano operację izolowanego uszkodzenia SLAP typu II. Piętnastu pacjentów poddano zabiegowi tenodezji bicepsa (średni wiek pacjenta 47 lat (30 do 59)), a średni okres obserwacji wynosił 31 miesięcy (26 do 43); dziesięciu pacjentów poddano zabiegowi naprawy SLAP (średni wiek pacjenta 31 lat (21 do 43)), a średni okres obserwacji wynosił 35 miesięcy (25 do 52). W ostatnim okresie obserwacji w obu grupach stwierdzono znaczącą poprawę subiektywnej wartości barku i oceny bólu w wizualnej skali analogowej. Nie zaobserwowano różnicy w punktacji American Shoulder and Elbow Surgeons (93,0 vs 93,5), satysfakcji pacjenta (93% vs 90%) ani powrotu do poziomu sportowego sprzed urazu (73% vs 60%). Analiza wskazań do leczenia wykazała, że u znacznej większości „starszych” pacjentów (w wieku > 35 lat) oraz pacjentów, u których stwierdzono zwyrodnienie lub postrzępienie błony maziowej, wykonywano tenodesis. Naprawy SLAP wykonywano u młodszych i bardziej aktywnych pacjentów, którzy mieli zdrowo wyglądającą tkankę wargową. W grupie z tenodezą wystąpiło tylko jedno niepowodzenie, natomiast w grupie z naprawą SLAP wystąpiły dwa przypadki sztywności pooperacyjnej; wszystkie zostały pomyślnie wyleczone nieoperacyjnie. Autorzy doszli do wniosku, że zarówno tenodeza bicepsa, jak i naprawa SLAP mogą zapewnić dobre lub doskonałe wyniki, jeśli są wykonywane selektywnie u pacjentów z izolowanymi zmianami SLAP typu II.

Podczas gdy kilka badań sugeruje, że pacjenci poniżej pewnego wieku, u których występują objawy przy uprawianiu sportów napowietrznych lub którzy są sportowcami wysokiego kalibru, powinni mieć naprawiany SLAP, efekt tenodezji bicepsa w tej młodszej populacji nie jest dobrze udokumentowany. W rezultacie, niektóre przeglądy sugerują, że naprawa SLAP powinna być wykonywana u pacjentów w wieku < 25 lat, a niektóre w wieku < 30 lat. Badanie przeprowadzone przez Chalmersa i wsp.59 wśród zawodowych baseballistów wykazało, że osoby poddane zabiegowi tenodezoplastyki bicepsa mają 35% wskaźnik powrotu do poprzedniego poziomu gry. Podczas gdy miotacze mają tylko 17% wskaźnik powrotu do gry, zawodnicy pozycyjni mają 80% wskaźnik powrotu do gry. Spośród tych, którzy powrócili, wszyscy powrócili do poprzedniego poziomu gry. Dzbanki, które wróciły nie miały znaczących zmian w statystykach wydajności.