PMC

Discussion

Unilateral lower extremity obedity is commonly encountered in the outpatient setting. Można go podzielić na ostry początek (obrzęk pojawiający się <72 h) lub przewlekły czas trwania (obrzęk utrzymujący się >72 h). Ostry jednostronny obrzęk kończyn dolnych jest zwykle spowodowany DVT lub urazem. Przewlekły jednostronny obrzęk kończyn dolnych jest często spowodowany niewydolnością żylną, rzadziej obrzękiem limfatycznym, pierwotnym lub wtórnym.1 Wtórny obrzęk limfatyczny powstaje w wyniku przerwania lub zablokowania układu limfatycznego przez zabieg chirurgiczny, nowotwór lub zakażenie, na przykład filariozę.14 W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną wtórnego obrzęku limfatycznego jest nowotwór złośliwy. Z drugiej strony filarioza jest uważana za najczęstszą przyczynę wtórnego obrzęku limfatycznego w krajach rozwijających się.24

W wywiadzie i badaniu przedmiotowym istotną rolę odgrywa ocena diagnostyczna jednostronnego obrzęku kończyn dolnych. Kluczowe pytania w wywiadzie powinny obejmować czas trwania obrzęku, bolesność obrzęku i ewentualną poprawę obrzęku w ciągu nocy po uniesieniu nogi, pełną listę leków i wywiad dotyczący chorób ogólnoustrojowych, w tym bezdechu sennego i nowotworów lub napromieniania w okolicy brzucha/miednicy. Kluczowe elementy badania fizykalnego powinny obejmować wartość BMI, rozmieszczenie obrzęku, tkliwość w miejscu obrzęku, obecność obrzęku wżerowego i żylaków, wszelkie zmiany skórne i wszelkie objawy choroby ogólnoustrojowej, w tym masy brzuszne/miedniczne lub powiększenie węzłów chłonnych.1 Mając do dyspozycji te kluczowe dane z wywiadu i badania przedmiotowego, klinicysta musi następnie podjąć ważną decyzję dotyczącą pilności koniecznej oceny – czy badania można odłożyć na przyszłą wizytę (np. u bezobjawowej osoby ze stabilnym przewlekłym obrzękiem kończyn dolnych), czy też należy je przyspieszyć podczas bieżącej wizyty (np. u osoby z ostrym początkiem obrzęku w ciągu <72 h lub u niestabilnej osoby z objawami ostrej duszności lub oznakami DVT). U naszego pacjenta wykluczyliśmy możliwość wystąpienia DVT wykonując badanie USG Doppler. Badanie kończyn dolnych nie wykazało cech niewydolności żylnej. W wywiadzie i badaniu przedmiotowym nie stwierdzono innych niepokojących cech ani czynników ryzyka, w tym objawów z grupy B, nie stwierdzono chorób jamy brzusznej/miednicy ani podróży poza USA, które mogłyby nas wstępnie skłonić do podejrzenia wtórnego obrzęku limfatycznego. Czasowe pojawienie się objawów w związku z urazem, któremu towarzyszyły objawy zapalenia w badaniu przedmiotowym nogi, doprowadziło nas do rozpoznania ostrego zakrzepowego zapalenia żył lewej nogi z reaktywną adenopatią pachwinową. Następnie zaplanowano ścisłą obserwację ambulatoryjną.

Przegląd literatury ujawnia jednak, że jednostronny obrzęk kończyny dolnej może być początkową, a czasem jedyną manifestacją u pacjentów z obrzękiem limfatycznym wtórnym do utajonego nowotworu złośliwego. Hawkins i wsp.3 stwierdzili, że spośród 10 przypadków obrzęku limfatycznego wtórnego do chłoniaka, jednostronny obrzęk kończyny dolnej był jedynym objawem w siedmiu przypadkach, a czas jego trwania wynosił nawet 6 miesięcy przed postawieniem diagnozy. We wszystkich przypadkach stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych lub masę w podbrzuszu. Podobnie w innym raporcie dotyczącym 35 przypadków obrzęku limfatycznego wtórnego do nowotworów stwierdzono wyczuwalne węzły chłonne pachwinowe we wszystkich ośmiu przypadkach chłoniaka, przy czym w trzech przypadkach obrzęk był pierwszą manifestacją choroby.5 W trzech przypadkach opisanych przez Hawkinsa i wsp.3 u pacjentów błędnie rozpoznano niewydolność żylną, ale nie reagowali oni na konwencjonalne metody leczenia, takie jak uniesienie nogi, leki moczopędne, środki przeciwzapalne i pończochy uciskowe. Skłoniło to autorów do stwierdzenia, że reakcja jednostronnego obrzęku nóg na leczenie może stanowić ważny bodziec do ponownych badań diagnostycznych i ponownej oceny wyników leczenia.

Chłoniak nieziarniczy zwykle przebiega z bezbolesnym, postępującym powiększeniem węzłów chłonnych i często z obrzękiem nóg po obu stronach.6 Jednostronny obrzęk limfatyczny kończyn dolnych jest uważany za możliwą, ale rzadką postać początkową chłoniaka nieziarniczego.1378

Ta postać choroby występuje częściej u kobiet37 i zwykle nie występują towarzyszące objawy z grupy B (np. utrata masy ciała, anoreksja i nocne poty), co sprawia, że u naszego pacjenta jest mało podejrzany klinicznie. Dokładne badanie w kierunku powiększenia węzłów chłonnych pachwinowych lub mas brzusznych może stanowić kluczową wskazówkę w rozpoznaniu chłoniaka.3 Tomografia komputerowa jest standardową procedurą oceny rozległości choroby.6 Biopsja wycinająca z badaniem histologicznym węzłów chłonnych jest złotym standardem w rozpoznawaniu podtypu chłoniaka nieziarniczego.9 Przed rozpoczęciem chemioterapii zaleca się wykonanie badania PET przed leczeniem, jednak badanie PET jest częściej wykorzystywane do oceny odpowiedzi na leczenie.10

Podsumowując, opisany przypadek podkreśla znaczenie kliniczne wprowadzenia schematu klasyfikacji jednostronnego obrzęku kończyn dolnych na ostry i przewlekły, opartego na pewnych szczegółach wywiadu i badania przedmiotowego. Obecność limfadenopatii pachwinowej, brak odpowiedzi na konwencjonalne leczenie obrzęku oraz brak objawów B w opisywanym przypadku są kluczowymi wskazówkami klinicznymi w diagnostyce i leczeniu jednostronnego obrzęku kończyn dolnych wtórnego do chłoniaka.

Wcześniejsze rozpoznanie tych klinicznych wskazówek może przyspieszyć rozpoznanie i leczenie utajonego i szybko postępującego nowotworu złośliwego.