DYSCYPLINA
W 1884 roku William S. Halsted i Richard J. Hall po raz pierwszy uzyskali znieczulenie neuroregionalne w żuchwie, wstrzykując roztwór kokainy w okolice rozwidlenia żuchwy. Od tego czasu wprowadzono wiele technik. W związku z obserwowanymi trudnościami i niepowodzeniami w uzyskaniu IANB, zaproponowano różne metody znieczulenia. Dostępne są następujące techniki znieczulenia nerwów żuchwowych lub IAN, językowego i policzkowego. Mianowicie
-
Konwencjonalne IANB;
-
Blokada nerwu żuchwowego metodą Gow-Gatesa;
-
Blokada zamkniętych ust (blok Vazirani/Akinosi);
-
Blok Fischer 1,2.3 IANB;
-
IANB opisany przez Malameda SF.
Konwencjonalny IANB jest najczęściej stosowaną techniką blokady nerwów w celu uzyskania znieczulenia miejscowego do zabiegów chirurgicznych w obrębie żuchwy. W niektórych przypadkach jednak blokada tego nerwu zawodzi, nawet jeśli jest wykonywana przez najbardziej doświadczonego klinicystę. Niestety, blokada ta charakteryzuje się stosunkowo wysokim odsetkiem niepowodzeń (15% do 20%). Niektórzy autorzy szacują odsetek niepowodzeń konwencjonalnej blokady IANB na ok. 20% do 25%.
W tej technice pionowa linia opisująca dwie trzecie do trzech czwartych odległości między wcięciem gzymsowym a tylną granicą nie jest zbyt specyficzna i pozwala na znaczny margines błędu. Wybór miejsca początkowego wprowadzenia igły oraz anatomiczne punkty orientacyjne opisane przez Malameda były trudne do zidentyfikowania i zastosowania przez początkujących klinicystów, co może prowadzić do niepowodzenia.
Uznaną wadą techniki Gow-Gatesa jest wolniejszy początek znieczulenia. Malamed stwierdził, że technika Gow-Gatesa ma opóźnienie od 5 do 7 minut. Levy stwierdził, że w przypadku siekacza centralnego czas oczekiwania na znieczulenie wynosi 10 do 12 minut. Agren i Danielson stwierdzili, że opóźnienie może wynosić od 10 do 20, nawet do 30 minut, a w rzadkich przypadkach do 45 minut. Joffre i Munzenmayer w swoich wynikach uzyskali zakres czasu indukcji od 8 do 25 minut. Tiol stwierdził, że 10 do 15 minut po iniekcji jest rozsądnym czasem oczekiwania, jeśli objawy znieczulenia jeszcze się nie pojawiły. Malamed podał, że technika Gow-Gatesa stosowana przez niedoświadczonych chirurgów stomatologicznych może powodować więcej niepowodzeń i powikłań niż techniki konwencjonalne. Jest ona technicznie trudniejsza od techniki konwencjonalnej i techniki zamkniętych ust. Odsetek powodzeń zależy od doświadczenia chirurga stomatologicznego.
Blokada zamkniętych ust (blokada Vazirani/Akinosi) jest najbardziej przydatna, gdy pacjent nie może całkowicie otworzyć ust; tak jak w przypadku trismusu, podczas wykonywania tej techniki nie jest dostępny żaden kostny punkt orientacyjny. W związku z tym istnieje niewielkie prawdopodobieństwo nadmiernego wprowadzenia igły i uszkodzenia naczyń splotu skrzydłowego. Niepowodzenia obserwowano w konwencjonalnej blokadzie nerwu pośrodkowego oraz w technice blokady Akinosi. Według Malameda technika blokady zamkniętych ust charakteryzuje się większym odsetkiem niepowodzeń niż konwencjonalna IANB. Technika ta nie może być stosowana z powodu wyższego odsetka niepowodzeń. Dlatego też większość lekarzy dentystów nie stosuje technik Gow-Gates i Akinosi. Pomimo opisanych zalet technik Gow-Gates i Akinosi, wyniki tego badania wskazują, że tylko niewielki odsetek klinicystów przeszkolonych w zakresie tych technik iniekcji decyduje się na ich stosowanie jako podstawowego sposobu wykonywania znieczulenia żuchwy, a duży odsetek całkowicie rezygnuje z tych technik.
Technika Fischer 1, 2, 3, opiera się na obecności i identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych, takich jak: grzbiet skośny zewnętrzny, wcięcie gzymsowe, wierzchołek policzkowej poduszki tłuszczowej, opuszka skrzydłowo-żuchwowa, opuszka zatrzonowa. Brak identyfikacji tych punktów orientacyjnych może być przyczyną niewłaściwej techniki i niepowodzenia znieczulenia. W trakcie wykonywania iniekcji w pierwszym etapie w odległości 3-6 mm, w drugim etapie w odległości 12 mm, a w trzecim etapie w odległości 24 mm wkłucie należy wykonać z igły o długości 42 mm. Ze względu na brak oznaczeń w igle jest ona trudna do zastosowania przez operatorów. Możliwość nadmiernej penetracji w tej technice może skutkować porażeniem twarzoczaszki.
W piśmiennictwie i przeglądach piśmiennictwa opisywano trudności techniczne i niepowodzenia znieczulenia we wszystkich dostępnych IANB. Konieczne jest znalezienie alternatywnej techniki, która charakteryzowałaby się minimalnym odsetkiem niepowodzeń. Technika opisana w niniejszym opracowaniu byłaby idealną alternatywą dla obecnie stosowanych technik ze względu na brak wiarygodności kilku anatomicznych punktów orientacyjnych i wyższy wskaźnik powodzenia. Anatomicznymi punktami orientacyjnymi opisanymi w tej technice IANB były
(a) Przednia granica kości ramiennej i (b) Płaszczyzna zgryzowa żuchwy.
Ponieważ największa odległość otworu żuchwowego od płaszczyzny zgryzu wynosi 11 mm, miejsce wkłucia igły należy wybrać 12 do 16 mm powyżej płaszczyzny zgryzu, a ponadto konieczne jest wprowadzenie igły na odległość 20 do 25 mm od przedniej granicy, aby dotrzeć do przestrzeni powyżej otworu żuchwowego, wtedy końcówka igły będzie bliżej i powyżej wejścia do nerwu. Sprzyja to umieszczeniu końcówki igły powyżej otworu żuchwy, przy całkowitym wprowadzeniu igły na odległość 22 do 24 mm od granicy przedniej. Depozycja roztworu nad rozwidleniem i bliżej wrót nerwowych IAN powoduje skuteczne znieczulenie. Utrzymanie igły bliżej kości pozwala na uniknięcie depozycji roztworu do mięśnia, co zapobiega trismusowi po iniekcji.
W naszym badaniu tylko 24 pacjentów (5%) z badanej próby wymagało drugiej iniekcji, aby uzyskać zadowalający poziom znieczulenia. Może to wynikać z anatomicznej zmienności otworu żuchwowego u samych pacjentów, ale dokładna przyczyna nie jest znana.
W związku z powyższym, z uwagi na wszystkie wyżej wymienione zalety, nasze badanie wykazało, że IANB jest idealną opcją w znieczuleniu nerwu językowego, językowo-gardłowego i policzkowego.