PMC

Sepsa jest główną przyczyną ostrej śmiertelności szpitalnej i powszechnie powoduje dysfunkcję wielonarządową wtórną do zakażenia dodatniego lub ujemnego. Wstrząs septyczny jest zdefiniowany w wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC) (1) jako nieutrwalone niedociśnienie pomimo odpowiedniej wymiany płynów. Sepsa -Niedociśnienie tętnicze wywołane sepsą jest definiowane jako skurczowe ciśnienie krwi (SBP) <90 mmHg lub średnie ciśnienie tętnicze (MAP) <70 mmHg lub obniżenie SBP >40 mmHg lub mniej niż dwa odchylenia standardowe poniżej normy dla wieku przy braku innych przyczyn niedociśnienia (1).

Do niedawna uważano, że wstrząs septyczny składa się z trzech elementów, w tym systemowego niedociśnienia tętniczego, hipoperfuzji tkankowej związanej z dysfunkcją narządów oraz hiperlaktatemii (2). Zgodnie z nową definicją tego zagadnienia (3) wstrząs septyczny można rozpoznać pod dwoma warunkami. Pierwszym warunkiem jest utrzymująca się hipotensja po resuscytacji płynowej i wymagająca stosowania wazopresorów w celu utrzymania MAP >65 mmHg. Drugi warunek to poziom mleczanów w surowicy >2 mmol/l. Ponieważ nie uwzględnia się częstości akcji serca, częstości oddechów i innych danych laboratoryjnych, diagnostyka i rozpoznawanie wstrząsu septycznego zostały uproszczone. Ta bardzo nowa definicja sugeruje, że podwyższony poziom mleczanów w surowicy może oznaczać hipoperfuzję tkanek związaną z objawami dysfunkcji narządów u krytycznie chorych pacjentów. Ponadto należy zauważyć, że wartość graniczna poziomu mleczanów w surowicy została obniżona z 4 do 2 mmol/l. Poziom mleczanów w surowicy jako narzędzie kliniczne został opisany około pół wieku temu przez Brodera i Weila (4). W tym czasie poziom mleczanów w surowicy >4 mmol/L był związany ze stanem wstrząsu. Odkąd poziom mleczanu w surowicy został obniżony do 2 mmol/L, poziom mleczanu w surowicy jest bardziej czułym markerem wstrząsu septycznego.

Warto zauważyć, że poziom mleczanu w surowicy >2 mmol/L wskazuje na stan, który jest podobny do sepsy z niskim ciśnieniem tętniczym w tym wydaniu Journal of the American Medical Association (JAMA) (3). W bazie danych SSC (n=18 840 pacjentów) wykazano, że ostra śmiertelność szpitalna w grupie 3, 4 i 5 (poziom mleczanów w surowicy >2 mmol/L i bez konieczności stosowania wazopresorów) była podobna do tej u pacjentów z hipotensją wymagających wazopresorów z poziomem mleczanów w surowicy <2 mmol/L (grupa 2) (5). Tak więc, poziom mleczanu w surowicy >2 mmol/L może być nowym, pojawiającym się znakiem życiowym wstrząsu septycznego. Co ważne, poziom mleczanów w surowicy może być znacznie zwiększony w warunkach niskiego ciśnienia tętniczego wymagającego stosowania wazopresorów, ponieważ wazopresory zwężają naczynia powodując niedotlenienie tkanek. Na podstawie tej patofizjologii można wyjaśnić nową definicję wstrząsu septycznego, mimo że poziom mleczanów w surowicy krwi wynoszący 2 mmol/l (18,2 mg/dl) jest wartością prawidłową. Dlatego, jeśli u pacjenta poziom mleczanów w surowicy >2 mmol/L, należy uważnie monitorować ciśnienie tętnicze lub poziom mleczanów w surowicy.

Mleczany są ważnym źródłem energii, szczególnie podczas głodzenia. Dlatego też, gdy mleczan nie jest produkowany, człowiek nie może przeżyć. Mleczan przyczynia się również do powstawania kwaśnego środowiska poprzez przekształcanie się w kwas mlekowy. Następnie, mleczan jest przekształcany do wodorowęglanu i staje się głównym źródłem alkalii w normalnych warunkach. Mleczan o stężeniu 1,400-1,500 mmol/L na dobę powstaje w wyniku redukcji pirogronianu, który jest generowany w dużej mierze przez glikolizę beztlenową (6). W niedotlenieniu tkanek, mleczan jest nadprodukowany przez zwiększoną glikolizę beztlenową. Klirens mleczanu zachodzi zazwyczaj w wątrobie (60%), następnie w nerkach (30%) i w mniejszym stopniu w innych narządach (serce i mięśnie szkieletowe). Klirens mleczanowy nie jest w stanie przezwyciężyć produkcji mleczanów i może ulec pogorszeniu w stanie krytycznym. W stanie wstrząsu septycznego z dysfunkcją wątroby i ostrym uszkodzeniem nerek poziom mleczanów jest podwyższony z powodu zmniejszonego klirensu mleczanów. Klirens mleczanu w dyskretnym punkcie czasowym jest ważnym czynnikiem prognostycznym w porównaniu do początkowego poziomu mleczanu w surowicy w ciężkiej sepsie (7). Niektórzy pacjenci powracający do zdrowia po wstrząsie septycznym wykazują normalizację poziomu mleczanów w surowicy, chociaż wazopresory są nadal konieczne do utrzymania MAP 65 mmHg lub większego. Dodatkowo, obniżenie lub normalizacja poziomu mleczanów są ważnymi oznakami powrotu do zdrowia po wstrząsie septycznym. Chociaż nie ma danych na ten temat, powszechnie wykrywamy poziom mleczanów przed zaprzestaniem leczenia wazopresorami lub wykrywamy normalizację markerów stanu zapalnego, takich jak białko C-reaktywne. To odkrycie kliniczne przemawia za tym, że poziom mleczanów w surowicy jest bardziej czułym wskaźnikiem życiowym odzwierciedlającym metabolizm beztlenowy i kwasicę niż ciśnienie tętnicze. Konieczne są dalsze badania kliniczne, aby to potwierdzić.

Kwasica mleczanowa spowodowana zwiększonym poziomem mleczanów, zwykle pochodzi z niedotlenienia tkanek w powszechnych sytuacjach klinicznych. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego i zwężone tętnice jelitowe wywołują kwasicę mleczanową, szczególnie u osób starszych (8). Stan wstrząsu, taki jak wstrząs kardiogenny lub septyczny, jest ważnym źródłem produkcji mleczanów. Kwaśne warunki spowodowane kwasicą mleczanową powodują depresję czynności serca i zmniejszają odpowiedź na wazopresory. Z kolei wodorowęglan sodu, który jest stosowany do korygowania kwasicy metabolicznej, może nasilać kwasicę mleczanową i zwiększać śmiertelność (9). Dlatego wczesne wykrycie wstrząsu septycznego w oparciu o nową definicję jest bardzo ważne, ponieważ wczesne leczenie zakażenia może odwrócić kwasicę mleczanową i stan wstrząsu.

Wstrząs septyczny występuje, gdy z powodu sepsy krążenie jest niewystarczające do utrzymania odpowiedniego metabolizmu. Zwiększona produkcja mleczanów spowodowana metabolizmem beztlenowym może odzwierciedlać stan wstrząsu. Wzrasta liczba pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów przykutych do łóżka, u których występują powikłania sercowo-naczyniowe, takie jak udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego. Ponieważ chorzy ci są narażeni na przewlekłą chorobę nerek i przeciążenie objętościowe, zbyt szybka wymiana płynów w celu podwyższenia ciśnienia tętniczego może być szkodliwa we wstrząsie septycznym. Nowa definicja wstrząsu septycznego może wpłynąć na sposób leczenia, dlatego lekarze muszą przygotować się na nowe wytyczne terapeutyczne w zależności od metabolizmu komórkowego i powikłań sercowo-naczyniowych.

Śmiertelność pacjentów z jednoczesnym niedociśnieniem i mleczanem ≥4 mmol/l wynosi 46,1%, pacjentów septycznych z samym niedociśnieniem 36,7%, a z samym mleczanem ≥4 mmol/l 30% (10). Niedawno opublikowaliśmy jeden artykuł dotyczący ciężkiej sepsy (7) i ponownie przeanalizowaliśmy 86 pacjentów we wstrząsie septycznym z kwasicą mleczanową, u których suplementowano wodorowęglan sodu zgodnie z nową definicją wstrząsu septycznego. Stwierdzono, że ostra śmiertelność szpitalna była istotnie wyższa u pacjentów z wyższym poziomem mleczanów w surowicy niż u tych z niższym poziomem mleczanów w surowicy (tab. 1). Nowa definicja wstrząsu septycznego będzie aktualizowana i może być rozróżniana w zależności od ciśnienia tętniczego lub poziomu mleczanów w surowicy, ponieważ wysoki poziom mleczanów wskazuje na wyższą śmiertelność. Ta nowa definicja powinna ewoluować, należy również ustalić dokładne dawki i rodzaje wazopresorów. Podsumowując, nowa definicja wstrząsu septycznego dokładnie odzwierciedla metabolizm komórkowy, a poziom mleczanów może być stosowany zamiast parametrów życiowych.