Dyskusja
Gluten, nazwany od łacińskiego gluten oznaczającego klej, który jest kompozytem białkowym występującym w pszenicy i pokrewnych zbożach, w tym jęczmieniu i życie (1) i występuje głównie w żywności, dostępnych produktach spożywczych (stosowanych jako wypełniacz białkowy), modyfikowanej skrobi spożywczej, środkach konserwujących i stabilizatorach wytwarzanych z pszenicy, a także może występować w produktach codziennego użytku i nieoczekiwanych, takich jak leki, witaminy i balsamy do ust (8,9).
Zaburzenia związane z glutenem zostały najlepiej zrozumiane w kontekście dwóch schorzeń, celiakii, przewlekłej jelita cienkiego, immunologicznie uwarunkowanej enteropatii spowodowanej spożyciem glutenu i alergii na pszenicę, reakcji immunologicznej, w której główną rolę odgrywają specyficzne dla pszenicy przeciwciała IgE (10-14). Jednak w ostatnich latach spotkaliśmy się ze znacznym odsetkiem osób, które zgłaszają problemy (zarówno objawy żołądkowo-jelitowe, jak i nie-jelitowe) spowodowane spożyciem pszenicy i/lub glutenu, ale rozpoznanie celiakii (CD) lub alergii na pszenicę (WA) zostało wykluczone na podstawie negatywnych wyników badań serologicznych i histopatologicznych CD oraz testów na obecność immunoglobuliny E (IgE), a prawie wszyscy z nich zgłaszają poprawę objawów na diecie bezglutenowej. Ta sytuacja kliniczna została nazwana nieceliakalną nadwrażliwością na gluten (NCGS) (2-4).
Wydaje się, że NCGS jest w dużej mierze diagnozą stawianą przez samych pacjentów i wydaje się być bardzo powszechna, ale doniesienia wykazały duże różnice w częstości występowania (3-13%) (6). Szacuje się, że częstość występowania NCGS jest od sześciu do dziesięciu razy większa niż celiakii (11).
Patogeneza tego stanu pozostaje niejasna, możliwe są role wrodzonego układu odpornościowego i przepuszczalności jelit (12). Badania sugerują, że NCGS nie ma silnego podłoża dziedzicznego, nie wiąże się z zaburzeniami wchłaniania i nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem długoterminowych powikłań, takich jak zaburzenia autoimmunologiczne czy nowotwory jelit (7). Wciąż jednak brakuje danych dotyczących historii naturalnej NCGS. Dlatego trudno jest wyciągnąć jednoznaczne wnioski na temat przebiegu tego schorzenia (15). Wydaje się, że NCGS występuje częściej u dorosłych niż u dzieci i częściej u kobiet niż u mężczyzn (10). Liczne objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak bóle brzucha, wzdęcia, nudności, biegunka, zaparcia były zgłaszane w NCGS, z których wiele sugerowało połączenie objawów podobnych do IBS (5), ale wydaje się, że to objawy nie żołądkowo-jelitowe (bóle głowy, zmęczenie, zamroczenie mózgu, bóle stawów i mięśni, drętwienie rąk i stóp, depresja, wyprysk i/lub wysypka) są bardziej powszechne (4).
Diagnoza opiera się na wykluczeniu CD i alergii na pszenicę w zgodnym otoczeniu klinicznym (objawy związane z dietą zawierającą gluten i ustępują po zastosowaniu diety bezglutenowej). Proces ten obejmuje szczegółowe zebranie wywiadu i ujemne wyniki testów immunoalergicznych na pszenicę z prawidłowym poziomem swoistych IgE; ujemne wyniki serologii CD (anty-EMA i/lub anty-tTG), w których wykluczono niedobór IgA; prawidłowe wyniki badania histopatologicznego dwunastnicy, ponieważ w przeciwieństwie do CD, biopsja jelita cienkiego w NCGS charakteryzuje się zwykle prawidłową błoną śluzową lub łagodnym wzrostem liczby limfocytów śródnabłonkowych, a pacjenci wykazują ustąpienie objawów po rozpoczęciu stosowania GFD (12). Jeśli objawy ustępują po zastosowaniu GFD, pacjent powinien zostać poddany próbie prowokacji glutenem w celu potwierdzenia (13).
W związku z powyższym, możliwe jest różnicowanie trzech schorzeń związanych z glutenem (WA, CD i NCGS) w oparciu o połączenie danych klinicznych, biologicznych, genetycznych i histologicznych.
Poza terminem „nieceliakalna nadwrażliwość na gluten” nowe badania sugerują, że możliwe jest, iż białka nieglutenowe pszenicy mogą być odpowiedzialne za związane z nią objawy, takie jak inhibitor trypsyny amylazy pszennej i lektyny. Inną możliwością jest rodzina słabo wchłanianych krótkołańcuchowych węglowodanów znanych jako FODMAPs (fermentowalne oligo-, di-, i monosacharydy i poliole), które mają działanie osmotyczne i z ich szybką fermentowalnością, mogą prowadzić do nadmiernego gromadzenia się płynów i gazów oraz powodować rozdęcie jelita, prowadząc do objawów czynnościowych GI. Występują one w różnych produktach spożywczych, w tym zawierających laktozę, fruktozę, fruktany, galaktany i poliole (sorbitol, mannitol i ksylitol), a także w pszenicy, życie, mleku, niektórych owocach (takich jak jabłka i arbuzy), warzywach (takich jak cebula, czosnek i szparagi) i roślinach strączkowych (takich jak soczewica i ciecierzyca) (14). Brakuje dowodów naukowych na potwierdzenie tych możliwości i pozostaje to kontrowersyjnym tematem (7,14). Ponieważ NCGS w pewnym stopniu pokrywa się z innymi postaciami schorzeń reagujących na wykluczenie pszenicy (np. IBS reagujący na dietę o niskiej zawartości FODMAPs, WA niezwiązane z IgE), okresowa ponowna ocena pacjenta (np. co 6-12 miesięcy), w tym dokładny wywiad żywieniowy, jest zdecydowanie zalecana (13).
Dieta bezglutenowa jest głównym sposobem leczenia, który wymaga szeroko zakrojonej edukacji i skierowania do dietetyka z doświadczeniem w społecznej i emocjonalnej adaptacji do życia z nietolerancjami pokarmowymi. Ponieważ wiele nowych problemów może się zacząć w związku z tą dietą, na przykład gdy pacjenci usunęli gluten z diety bez odpowiednich substytutów, istnieje możliwość wystąpienia niedoborów żywieniowych lub przesunięcia ich diety w kierunku diety o niskiej zawartości błonnika i wysokiej zawartości tłuszczu, co jest szkodliwe. W prowadzeniu pacjentów ważne jest, aby podkreślić, że nie chodzi tylko o unikanie glutenu, pszenicy, i / lub wysokiej FODMAPs, ale utrzymanie optymalnego spożycia składników odżywczych i nawyków żywieniowych w dłuższej perspektywie (14,15).
Mimo wszystkich powyższych rozmów, nadal istnieje wiele pytań dotyczących NCGS i wielu aspektów epidemiologii GS, patofizjologii, spektrum klinicznego i leczenia i potrzebne są dalsze badania, aby wyjaśnić tę kwestię.
Więcej informacji na ten temat można znaleźć na stronie internetowej.