PMC

Dyskusja

HPPD zgodnie z definicją w DSM-IV-R jest zaburzeniem po zatruciu halucynogenami obejmującym szereg głównie wzrokowych zaburzeń percepcji, które występują w pewnym przedziale czasowym po zaprzestaniu używania narkotyków. Definicja tej jednostki chorobowej jest w całości oparta na badaniach z udziałem osób przewlekle używających LSD. Nie wzięto jednak pod uwagę żadnych dodatkowych objawów psychopatologicznych, które mogły wystąpić w tej populacji pacjentów. Farmakoterapia tego bardzo niepokojącego stanu jest ograniczona, a wszelkie zalecenia opierają się niemal wyłącznie na niekontrolowanych badaniach na małych populacjach pacjentów lub nawet na obserwacjach pojedynczych przypadków. Do tej pory próbowano stosować SSRI, benzodiazepiny, risperidon, olanzapinę i naltrekson, z czasami sprzecznymi wynikami (Tabela 2).

Przedstawiamy przypadek 33-letniej kobiety, byłej użytkowniczki LSD, która przez dłuższy czas wykazywała typowe objawy HPPD. Równolegle rozwinęły się u niej zaburzenia depresyjne i lękowe. Zarówno zaburzenia percepcyjne, jak i afektywne okazały się w dużej mierze niereagujące na różne interwencje psychofarmakologiczne.

Lamotrygina jest szeroko stosowanym lekiem przeciwpadaczkowym i stabilizującym nastrój, który działa poprzez blokowanie kanałów sodowych i kanałów wapniowych zależnych od napięcia oraz hamowanie pobudzającej neurotransmisji glutaminianowej. Dodatkowo istnieją dane potwierdzające działanie neuroprotekcyjne. Wykazano również, że lamotrygina zmniejsza objawy depersonalizacji i derealizacji, chociaż ta sama grupa nie była w stanie odtworzyć swoich wyników w kontrolowanym placebo badaniu uzupełniającym. Biorąc pod uwagę, że ekscytotoksyczne niszczenie interneuronów hamujących może odgrywać rolę w przynajmniej niektórych wizualnych objawach HPPD (patrz poniżej), lamotrygina została uznana za możliwą opcję leczenia dla tego pacjenta. Co więcej, lamotrygina jest ogólnie dobrze tolerowana przy względnym braku działań niepożądanych, co czyni ją lekiem z wyboru dla młodzieży i młodych dorosłych.

Podczas rocznej próby stosowania lamotryginy, w maksymalnej dawce 200 mg, pacjentka doświadczyła znacznego złagodzenia objawów, z których część ustąpiła całkowicie. Jedynie depersonalizacja i derealizacja okazały się nieco oporne na leczenie. Należy zauważyć, że pacjentka wykazała znaczną poprawę podczas samej fazy dawkowania 200 mg i pozostała stabilna nawet po zmniejszeniu dawki do 100 mg dziennie.

Do tej pory terapia farmakologiczna HPPD pozostaje problematyczna. Abraham i współpracownicy postawili hipotezę, że flashbacks mogą mieć swoją patofizjologiczną podstawę w ekscytotoksycznym zniszczeniu hamujących interneuronów, które niosą receptory serotoninergiczne i GABAergiczne na ich ciałach komórkowych i terminalach, odpowiednio. W związku z tym benzodiazepiny powinny być korzystne, podczas gdy atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak risperidon, powinny być szkodliwe dla objawów HPPD. W opisie przypadku dwóch pacjentów, u których rozpoznano schizofrenię post-LSD, podanie risperidonu (3 mg dziennie) spowodowało przejściowe wystąpienie zaburzeń widzenia, które ustąpiły całkowicie po kontynuacji terapii przeciwpsychotycznej. W innym otwartym badaniu, w którym uczestniczyło ośmiu pacjentów z rozpoznaniem HPPD, klonidyna w dawce dobowej 3 x 0,025 mg przez 2 miesiące doprowadziła do istotnej poprawy objawów u sześciu pacjentów. Leki z grupy SSRI wydają się pogarszać objawy HPPD, przynajmniej w początkowej fazie leczenia: Osoby z HPPD leczone SSRI i atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi (risperidon, olanzapina) zgłaszały początkowe zaostrzenie ich flashbacków z następującą po nim stopniową poprawą w czasie . Niejasne pozostaje, czy było to spowodowane efektem poprawy nastroju z towarzyszącą stabilizacją psychiczną, czy wzrostem zmniejszonej neurotransmisji serotoninergicznej w korze wzrokowej. Dramatyczna poprawa z naltreksonem (50 mg dziennie) została zgłoszona przez Lerner i współpracowników w dwóch młodych mężczyzn (w wieku 22 i 24 lat) z LSD indukowanego HPPD. Remisja była trwała, ponieważ możliwe było odstawienie naltreksonu po 2 miesiącach bez poprzedzania nawrotu choroby.

Jednakże „sukces” farmakoterapii w HPPD należy traktować z ostrożnością, ponieważ zaburzenie to wydaje się mieć dużą skłonność do spontanicznych remisji – do 50% przypadków w ciągu kilku miesięcy. W tym kontekście należy wspomnieć o rzadko dokumentowanym występowaniu flashbacków w kontrolowanych badaniach nad działaniem halucynogenów. Najwyraźniej korzystne „otoczenie” ochronne może zapobiec rozwojowi lęku i dekompensacji psychotycznej oraz utracie samokontroli. W naszym przypadku spontaniczna remisja zbiegająca się z leczeniem lamotryginą wydawała się mało prawdopodobna po 13 latach trwania nieustępujących objawów.

Wobec mnogości potencjalnych etiologii nie jest możliwe przedstawienie jednolitego modelu patofizjologicznego HPPD. Należy raczej założyć wieloczynnikowe pochodzenie zjawisk związanych z HPPD, które może się różnić w zależności od przypadku. Zakres zmiennych specyficznych dla danego przypadku może obejmować efekty uczenia się i rozpalania, indywidualne wzorce reakcji na urazy psychiczne i słabą samoocenę oraz inne podatności psychofizyczne. Dodatkowo, tylko niewielki zakres halucynogenów wydaje się być zdolny do wywoływania retrospekcji, z LSD jako wiodącym czynnikiem sprawczym. Poza nielegalnym charakterem jego stosowania w „niekontrolowanym” środowisku, długi okres półtrwania LSD i wspomniany wyżej destabilizujący wpływ na samorealizację mogą przyczyniać się do stosunkowo częstego rozwoju flashbacków obserwowanych w przypadku tego konkretnego narkotyku. Blisko spokrewniona z LSD w swoich psychotropowych działaniach jest psylocybina, która wywołuje podobne, ale krótsze odurzenie. Co ciekawe, w literaturze psychiatrycznej istnieje tylko jeden udokumentowany przypadek HPPD po spożyciu grzybów Psilocybe semilanceata, pomimo ich powszechnego stosowania w subkulturze hipisowskiej w latach 60. i 70. Występowanie zaburzeń psychicznych u 200 rdzennych Amerykanów z plemienia Navajo po rytualnym użyciu meskaliny było przedmiotem ostatnich badań Halperna. W ciągu 3-letniego okresu obserwacji nie wykryto ani jednego przypadku HPPD.

Kliniczne znaczenie retrospekcji jako następstw LSD i innych biogennych i syntetycznych halucynogenów wymaga ponownej oceny. W świetle nowszych badań, wcześniejsze szacunki 5-54% częstości występowania wydają się przesadzone – częstość 5% lub niższa wydaje się bardziej realistyczna. Biorąc za miernik ścisłe kryteria medycyny opartej na dowodach naukowych przyjęte przez Cochrane Society, nasza obecna wiedza nie pozwala na sformułowanie jakichkolwiek empirycznych zaleceń dotyczących racjonalnej farmakoterapii HPPD. Przyszłe badania kliniczne muszą być ukierunkowane na randomizowane badania kontrolowane, aby ustalić rozsądne wytyczne dotyczące leczenia, w szczególności przewlekłych postaci HPPD .