Abstract
Prezentujemy niecodzienny przypadek endometriozy głęboko naciekającej okrężnicę, która wystąpiła jako niedokrwistość z niedoboru żelaza dziewięć lat po histerektomii z obustronną salpingo-oforektomią. Implant endometrialny został znaleziony w zgięciu wątrobowym, co jest niezwykle rzadką lokalizacją dla inwazji endometriozy, bez wyraźnych doniesień w literaturze. Dodatkowo, występowanie endometriozy przewodu pokarmowego jako niedokrwistości z niedoboru żelaza nie jest dobrze udokumentowane w literaturze. Zamiast operacji, zastosowaliśmy nowatorskie podejście terapeutyczne wykorzystujące skoniugowany estrogen-bazedoxifen, aby antagonizować proliferacyjne działanie estrogenu na tkankę endometrium. Po pięciu miesiącach terapii i powtórnej kolonoskopii nie stwierdzono obecności tkanki endometrialnej w zgięciu wątrobowym.
1. Wstęp
Endometrioza jest częstym schorzeniem u kobiet w wieku rozrodczym, występującym u 8-10%. Endometrioza nie jest jednak przedmiotem istotnych badań u kobiet po menopauzie. Rozwój endometriozy po menopauzie jest rzadkim zjawiskiem i często był opisywany w kontekście hormonalnej terapii zastępczej (HRT) i leczenia tamoksyfenem. O ile endometrioza po menopauzie jest zjawiskiem rzadkim, to endometrioza głęboko naciekająca jelito grube u kobiet po menopauzie jest opisywana jedynie w literaturze kazuistycznej. Opisujemy przypadek kobiety po menopauzie z niedokrwistością z niedoboru żelaza spowodowaną naciekaniem endometriozy w jelicie grubym oraz nowe podejście terapeutyczne.
2. Opis przypadku
60-letnia kobieta rasy kaukaskiej została skierowana na oddział gastroenterologii z powodu utrzymującej się od trzech lat niedokrwistości z niedoboru żelaza (IDA) opornej na doustną suplementację żelaza, z raportowaną przez pacjenta krwią w stolcu. W wywiadzie stwierdzono endometriozę we wczesnym okresie rozrodczym oraz włókniaki macicy leczone histerektomią z obustronną salpingo-ooferektomią dziewięć lat przed obecną prezentacją. W ramach hormonalnej terapii zastępczej (HRT) stosowała doustną terapię estradiolową. U pacjentki wykonano ezofagogastroduodenoskopię (EGD), która dała prawidłowy wynik, oraz kolonoskopię, która ujawniła umiarkowanie nasiloną uchyłkowatość i guzkową owrzodzoną zmianę w zgięciu wątrobowym (ryc. 1), która została częściowo usunięta metodą kauteryzacji gorącymi pętlami (ryc. 2). Nie była to całkowita resekcja, co pozwoliło na lepsze pobranie próbek tkanki. Guzek okazał się głębszy niż to, co można było uwidocznić za pomocą endoskopii i był wielokrotnie poddawany biopsji. Tusz indyjski został użyty do wytatuowania lokalizacji guzka w celu wykonania badania kontrolnego.
Analiza histologiczna biopsji wykazała endometriozę muralną i tkankę gruczolakowatą w obrębie tkanki endometrialnej i otaczającej błony śluzowej (Rycina 3). Tkanka endometrialna naciekała całą grubość próbki biopsyjnej, która rozciągała się przez błonę podśluzową. Obecność tkanki endometrialnej na całej głębokości bioptatu, rozciągającej się na błonę śluzową, świadczy o penetracji ściany jelita grubego na całej grubości. Mimo że u pacjentki nie występowały inne objawy endometriozy, endometrioza głęboko naciekająca była prawdopodobnym wyjaśnieniem jej IDA. Skonsultowano się z ginekologiem i przerwano terapię estradiolem u pacjentki. Biorąc pod uwagę, że pacjentka miała niewiele fizycznych objawów choroby, ale wcześniej cierpiała z powodu objawów naczynioruchowych menopauzy, leczenie medyczne było odpowiednim podejściem do jej stanu. Zamiast leczenia operacyjnego wybrano kurs skoniugowanych estrogenów-bazedoksifenu (CE/BZA) (Duavee: 0,45-20 mg, Pfizer, New York, NY). CE/BZA jest powszechnie stosowany u kobiet z macicą, które pragną HRT, ponieważ zapobiega pobudzaniu tkanek endometrium przez estrogeny za pomocą selektywnego modulatora receptora estrogenowego, bazedoksyfenu.
(a)
(b)
(a)
(b)
Około trzy miesiące po pierwotnej wizycie na oddziale gastroenterologii i konsultacji hematologicznej pacjentka otrzymała dwa dożylne wlewy żelaza w odstępie jednego tygodnia w połączeniu z kursem terapii CE/BZA. W kontrolnej kolonoskopii, po ośmiu miesiącach od pierwotnej kolonoskopii i pięciu miesiącach terapii CE/BZA, stwierdzono blizny po pierwotnej procedurze i brak resztkowego guzka w zgięciu wątrobowym (ryc. 4). Pobrane biopsje zidentyfikowały fragmenty gruczolaka cewkowego bez śladów pozostałej endometriozy, co sugeruje całkowitą regresję. Dalsze badania laboratoryjne wykazały normalizację poziomu żelaza, niedokrwistość i mikrocytozę. Infuzja żelaza i całkowita regresja tkanki endometrialnej oraz cofnięcie się niewielkiej utraty krwi z towarzyszącego owrzodzenia są przypuszczalnym wyjaśnieniem ustąpienia niedokrwistości z niedoboru żelaza u tej pacjentki.
3. Dyskusja
Głęboka endometrioza (zwana również endometriozą głęboko naciekającą) jest formą endometriozy, która ingeruje w jakiekolwiek istotne struktury, takie jak jelito, moczowody lub pęcherz moczowy. Zaangażowanie jelit w endometriozę zostało oszacowane na 3,8% do 37% pacjentów z rozpoznaniem endometriozy. Najczęstszymi miejscami występowania endometriozy jelitowej są odbytnica, jelito kręte, wyrostek robaczkowy i kątnica, od najbardziej do najmniej rozpowszechnionych, podczas gdy niektóre przypadki zajęcia żołądka i okrężnicy poprzecznej zostały zgłoszone. Endometrioza jest często trudna do zdiagnozowania ze względu na uogólniony charakter objawów: ból w miednicy, dysmenorrhea, dyspareunia, dysuria/dyschezia. Objawy związane z endometriozą jelit to ból brzucha ustępujący po wypróżnieniu, zmiana częstości oddawania stolca lub jego wyglądu oraz nieprawidłowe krwawienie z odbytnicy, ale większość z tych objawów obserwuje się tylko w przypadku zajęcia błony śluzowej. Dodatkowo, trudno jest zdiagnozować endometriozę jelit nawet za pomocą kolonoskopii, ponieważ większość przypadków nie nacieka poza błonę surowiczą, a bardzo niewiele nacieka błonę śluzową. Z szerokim zakresem prezentacji i często bezobjawowym przebiegiem choroby, aż do jej znacznego zaawansowania, endometrioza głęboko naciekająca jest chorobą skomplikowaną w diagnostyce i leczeniu.
Leczenie endometriozy koncentruje się głównie na łagodzeniu objawów i przywracaniu płodności u kobiet w wieku reprodukcyjnym, ale do tej pory nie istnieje terapia lecznicza. Dotychczasowe badania koncentrowały się głównie na leczeniu chirurgicznym endometriozy głębokiej, a mniej środków przeznaczano na zrozumienie medycznego zarządzania chorobą. W szczególności badania nad endometriozą pomenopauzalną wskazują na konieczność resekcji z powodu ryzyka złośliwości. Jednakże nawrót choroby jest możliwy nawet przy interwencji chirurgicznej, a ponadto istnieje ryzyko istotnych powikłań w wyniku resekcji chirurgicznej, szczególnie w endometriozie jelitowej. W ostatnich latach wzrosła liczba inwazyjnych resekcji jelita w leczeniu endometriozy jelita grubego, a niektórzy autorzy zaczęli kwestionować skuteczność takiej praktyki na korzyść mniej inwazyjnych interwencji, takich jak ablacja lub zarządzanie medyczne. Wykazano, że całkowite wycięcie endometriozy jelita grubego, bardziej niż ablacja, zmniejsza niektóre objawy, takie jak dyspareunia, ale ogólne objawy są zmniejszone prawie tak samo z ablacją lub wycięciem . Trudność całkowitego wyeliminowania endometriozy jelita i trwałego zmniejszenia objawów jest preferencyjnym stowarzyszeniem tkanki endometriozy z jelitowym układem nerwowym, co również odpowiada za zestaw objawów widocznych w głęboko naciekającej endometriozie jelita . Dodatkowo, makroguzki endometriozy mogą być łatwo widoczne podczas operacji, ale mikroguzki są identyfikowane w badaniu histologicznym, co czyni całkowite wycięcie endometriozy mało prawdopodobnym. Jak wspomniano tutaj, wiele czynników komplikujących jest związanych z interwencją chirurgiczną w przypadku endometriozy głęboko naciekającej w populacji pomenopauzalnej. Bardziej zorientowane na pacjenta podejście ocenia specyficzne czynniki, tak jak w tym przypadku, pokazując mniej inwazyjną metodę, czyli ablację, a następnie terapię CE/BZA w tym przypadku.
Medyczne postępowanie w endometriozie, a zwłaszcza w endometriozie pomenopauzalnej, ewoluuje. Obecnie postulowane mechanizmy endometriozy przedmenopauzalnej obejmują wsteczne miesiączkowanie, metaplazję kosmówki, niedobory immunologiczne i pozostałości Mullera, ale nie uwzględniają one wszystkich przypadków endometriozy u kobiet w wieku reprodukcyjnym. Endometrioza pomenopauzalna nie może być w pełni wyjaśniona przez postulowane mechanizmy, ale wysoki poziom ektopowej produkcji estrogenów z tkanki pozawęzłowej może aktywować tkankę endometrialną. Wykazano, że aromataza odgrywa rolę w patogenezie endometriozy i od dawna jest proponowanym celem leczenia. Opisano niewiele przypadków leczenia endometriozy pomenopauzalnej inhibitorami aromatazy (AI), jednak sugerują one, że możliwe jest znaczne zmniejszenie objawów przy zastosowaniu AI. W jednym przypadku odnotowano nawet pozytywny wpływ AIs na endometriozę brzuszną i sugeruje się potencjalną rolę AIs w leczeniu endometriozy głęboko naciekającej po menopauzie. Chociaż istnieją artykuły wykazujące przydatność AIs w endometriozie pomenopauzalnej, brakuje badań empirycznych.
CE/BZA została zatwierdzona w 2013 roku do leczenia objawów naczynioruchowych związanych z menopauzą, a także do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w mechanizmie niehormonalnej terapii zastępczej/ hormonalnej terapii menopauzalnej . CE/BZA to połączenie skoniugowanych estrogenów i bazedoksyfenu, selektywnego modulatora receptora estrogenowego (SERM), który indukuje degradację receptorów estrogenowych w tkance piersi i endometrium. Pierwotne badania kliniczne potwierdziły skuteczność CE/BZA w redukcji objawów naczynioruchowych okresu menopauzy i ochronie przed osteoporozą, jednocześnie wykazując ochronne działanie bazedoksyfenu na tkankę piersi i endometrium w obecności estrogenów. Badania wykazały również, że CE/BZA może powodować regresję endometriozy w modelu mysim. W związku z tym CE/BZA stanowiłyby idealną opcję postępowania medycznego u pacjentki po menopauzie, powodując regresję tkanki endometrialnej, zapewniając jednocześnie ochronne działanie estrogenów na kości i zapobiegając objawom naczynioruchowym menopauzy.
Podsumowując, przypadek ten zwraca uwagę na nietypową prezentację niedokrwistości z niedoboru żelaza spowodowaną rzadką lokalizacją endometriozy głęboko naciekającej jelito grube u kobiety po menopauzie, z powodzeniem leczonej farmakologicznie przy użyciu nowatorskiej i mniej inwazyjnej metody (CE/BZA), która zapewnia mechanizmy zarówno kontroli objawów, jak i regresji choroby.
Zgoda
Od pacjentki omawianej w tym opisie przypadku uzyskano świadomą zgodę.