Programy Edukacji Abstynenckiej: Definition, Funding, and Impact on Teen Sexual Behavior – KFF

Abstinence Education Programs: Definition, Funding, and Impact on Teen Sexual Behavior

3 lata temu

Wyniki dotyczące zdrowia seksualnego nastolatków w ciągu ostatniej dekady były mieszane. Z jednej strony, wskaźniki ciąż i urodzeń wśród nastolatek dramatycznie spadły, osiągając rekordowo niskie wartości. Z drugiej strony, wskaźniki infekcji przenoszonych drogą płciową (STI) wśród nastolatków i młodych dorosłych wzrosły. Wiele szkół i grup społecznych przyjęło program, który zakłada abstynencję od aktywności seksualnej jako metodę obniżania wskaźników ciąż i STI wśród nastolatków. Treść tych programów może się jednak znacznie różnić, od tych, które podkreślają abstynencję jako jedyną opcję dla młodzieży, do tych, które dotyczą abstynencji wraz z medycznie dokładnymi informacjami na temat bezpieczniejszych praktyk seksualnych, w tym stosowania środków antykoncepcyjnych i prezerwatyw. Wczesne działania administracji Trumpa zasygnalizowały odnowione wsparcie dla programów opartych wyłącznie na abstynencji. Niniejszy arkusz informacyjny zawiera przegląd typów modeli edukacji seksualnej i polityk stanowych z nimi związanych, główne źródła finansowania federalnego zarówno dla abstynencji, jak i bezpieczniejszej edukacji seksualnej, a także podsumowanie badań nad wpływem tych programów na zachowania seksualne nastolatków.

Modele edukacji seksualnej i polityka stanowa

Fact sheet bada programy edukacji abstynencyjnej, finansowanie i wpływ na zachowania seksualne nastolatków

Istnieją dwa główne podejścia do edukacji seksualnej: wyłącznie abstynencja i kompleksowa edukacja seksualna (Tabela 1). Kategorie te są szerokie, a treści, metody i grupy docelowe mogą się znacznie różnić między programami w ramach każdego modelu. Ogólnie rzecz biorąc, programy wyłącznie abstynenckie, zwane też „programami unikania ryzyka seksualnego”, uczą, że abstynencja od seksu jest jedyną moralnie akceptowalną opcją dla młodzieży oraz jedynym bezpiecznym i skutecznym sposobem zapobiegania niezamierzonym ciążom i chorobom przenoszonym drogą płciową. Na ogół nie omawia się w nich metod antykoncepcyjnych ani prezerwatyw, chyba że podkreśla się ich awaryjność. Kompleksowa edukacja seksualna jest definiowana w bardziej zróżnicowany sposób. Ogólnie rzecz biorąc, programy te zawierają dokładne, oparte na dowodach naukowych informacje na temat antykoncepcji i abstynencji, a także prezerwatywy zapobiegające przenoszeniu STI. Niektóre programy, znane jako „abstynencja-plus”, podkreślają abstynencję jako najlepszy sposób zapobiegania ciąży i chorobom przenoszonym drogą płciową, ale zawierają także informacje o antykoncepcji i prezerwatywach. Inne programy kładą nacisk na praktyki bezpiecznego seksu i często zawierają informacje o zdrowych związkach i stylu życia.

Typ modelu edukacji seksualnej może się różnić w zależności od okręgu szkolnego, a nawet szkoły. Niektóre stany przyjęły przepisy, które oferują szerokie wytyczne dotyczące edukacji seksualnej, choć większość z nich nie wymaga, aby edukacja seksualna była w ogóle nauczana. Tylko 24 stany i DC wymagają, by edukacja seksualna była prowadzona w szkołach (Ramka 1). Częściej stany uchwalają prawa, które dyktują rodzaj informacji zawartych w edukacji seksualnej, jeśli jest ona nauczana, pozostawiając okręgom szkolnym, a czasem poszczególnym szkołom, decyzję, czy wymagać edukacji seksualnej i jakiego programu nauczania użyć.

Strumienie finansowania edukacji abstynenckiej

Chociaż decyzje dotyczące tego, czy i jak nauczana jest edukacja seksualna, pozostają ostatecznie w gestii poszczególnych stanów i okręgów szkolnych, fundusze na abstynencję oferowane przez rząd federalny od wczesnych lat 80. ubiegłego wieku służyły jako silna zachęta do przyjęcia tego typu programów. Od tego czasu programy nauczania abstynencji ewoluowały, a federalne wsparcie finansowe zmieniało się wraz z każdą administracją, osiągając szczyt w 2008 r. pod koniec administracji Busha, a następnie znacząco spadając pod rządami administracji Obamy.

Tabela 2: Obecne federalne źródła finansowania edukacji seksualnej

Tytuł V Abstinence-Only-Until-Marriage (AOUM), ustanowiony w 1996 r. – utworzony na mocy Welfare Reform Act i ponownie zatwierdzony jako State Abstinence Education Grant Program w 2010 r. Wszystkie programy muszą być zgodne z federalnymi zasadami edukacji abstynenckiej. Wszystkie programy muszą być zgodne z federalną definicją A-H, a stany muszą dopasować każde cztery dolary federalne do trzech stanowych. Informacje o środkach antykoncepcyjnych i prezerwatywach nie mogą być podawane, chyba że w celu podkreślenia wskaźników niepowodzeń.

Program Edukacji Odpowiedzialności Osobistej (Personal Responsibility Education Program, PREP), ustanowiony w 2010 r. – Wprowadzony na mocy ACA, PREP przyznaje dotacje państwowym departamentom zdrowia, grupom społecznym i organizacjom plemiennym w celu wdrożenia medycznie dokładnych, opartych na dowodach naukowych i dostosowanych do wieku programów edukacji seksualnej, które uczą abstynencji, antykoncepcji, używania prezerwatyw i umiejętności przygotowania do dorosłości. Państwa otrzymują dotacje na podstawie liczby młodych ludzi (w wieku 10-19 lat) w każdym stanie, a programy muszą być skierowane do osób z grup wysokiego ryzyka. 44 stany i DC otrzymały fundusze PREP w roku budżetowym 2017.1

Program Zapobiegania Ciąży u Nastolatek (TPPP), 2010 – 2018 – pięcioletni konkurencyjny program grantowy ustanowiony w 2010 r. na mocy ACA, który finansuje prywatne i publiczne podmioty, które pracują nad zmniejszeniem i zapobieganiem ciążom u nastolatek poprzez medycznie dokładne i dostosowane do wieku programy, szczególnie w społecznościach o wysokim ryzyku. TPPP wspiera wdrażanie programów i budowanie potencjału dla grantobiorców, jak również rozwój i ocenę nowych podejść do zapobiegania ciążom u nastolatek. Obecnie istnieje 84 grantobiorców TPPP. Jednak administracja Trumpa opublikowała nowe ogłoszenie o finansowaniu, które koncentruje się na programach, które uczą abstynencji zamiast kompleksowej edukacji seksualnej.

Sexual-Risk Avoidance Education (SRAE), ustanowiony w 2012 roku – Wcześniej znany jako Competitive Abstinence Education Program (CAE), program „stara się edukować młodzież, jak dobrowolnie powstrzymać się od pozamałżeńskiej aktywności seksualnej i zapobiegać innym zachowaniom ryzykownym młodzieży.” Wszystkie przekazywane informacje muszą być medycznie dokładne i oparte na dowodach.

Division of Adolescent and School Health (DASH), utworzony w 1988 r. – DASH zapewnia finansowanie państwowym agencjom edukacyjnym i lokalnym okręgom szkolnym w celu zwiększenia dostępu do edukacji seksualnej, a także zmniejszenia różnic poprzez zapewnienie profilaktyki HIV i STI młodym mężczyznom uprawiającym seks z mężczyznami. DASH wspiera również nadzór nad zachowaniami ryzykownymi młodzieży oraz polityką i praktyką w zakresie zdrowia w szkołach.

Kontekst (1981 – 2010)

Do 2010 r. istniały trzy główne programy federalne poświęcone edukacji abstynenckiej: ustawa o życiu rodzinnym nastolatków (AFLA), program edukacji abstynenckiej opartej na społeczności (CBAE) oraz program Abstynencja – tylko do czasu zawarcia małżeństwa (AOUM) z tytułu V. Programy AFLA i CBAE zapewniały dotacje dla stanów i organizacji społecznych w celu promowania „czystości i samodyscypliny” oraz nauczania abstynencji jako jedynej dopuszczalnej praktyki dla młodzieży. Choć programy te zostały w międzyczasie wyeliminowane i zastąpione innymi strumieniami finansowania edukacji seksualnej, program Title V AOUM pozostaje obecnie największym źródłem federalnych funduszy na edukację abstynencyjną.

Program Title V AOUM został wprowadzony w życie na mocy ustawy administracji Clintona o reformie systemu opieki społecznej w 1996 roku (Tabela 2). Fundusze z tytułu V są związane z 8-punktową definicją edukacji abstynenckiej, zwaną również „definicją A-H” (Tabela 3). Chociaż nie wszystkie osiem punktów musi być podkreślanych w równym stopniu, programy AOUM nie mogą naruszać intencji definicji A-H i nie mogą omawiać praktyk bezpieczniejszego seksu lub antykoncepcji, z wyjątkiem podkreślania ich awaryjności. Stany, które przyjmują dotacje z Tytułu V, muszą dopasować każde cztery dolary federalne do trzech dolarów stanowych i rozprowadzają te fundusze za pośrednictwem departamentów zdrowia do szkół i organizacji społecznych. Każdy stan, z wyjątkiem Kalifornii, w pewnym momencie otrzymał fundusze z tego programu, a obecnie robi to połowa stanów.2

Tabela 3: 8-punktowa „A-H” federalna ustawowa definicja edukacji abstynenckiej (dotyczy programów Title V AOUM)

B. naucza, że powstrzymywanie się od aktywności seksualnej poza małżeństwem jest oczekiwanym standardem dla wszystkich dzieci w wieku szkolnym

C. naucza, że powstrzymywanie się od aktywności seksualnej jest jedynym pewnym sposobem uniknięcia ciąży pozamałżeńskiej, chorób przenoszonych drogą płciową i innych związanych z tym problemów zdrowotnych

D. naucza, że wzajemnie wierny monogamiczny związek w kontekście małżeństwa jest oczekiwanym standardem aktywności seksualnej

E. naucza, że aktywność seksualna poza kontekstem małżeństwa może mieć szkodliwe skutki psychiczne i fizyczne

F. uczy, że posiadanie dzieci pozamałżeńskich może mieć szkodliwe konsekwencje dla dziecka, jego rodziców i społeczeństwa

G. uczy młodych ludzi, jak odrzucać propozycje seksualne oraz jak alkohol i narkotyki zwiększają podatność na propozycje seksualne

H. uczy, jak ważne jest osiągnięcie samowystarczalności przed podjęciem aktywności seksualnej

ŹRÓDŁO: Section 510 (b) of Title V of the Social Security Act, P.L. 104-193

Current Abstinence Programs

Pod rządami Obamy nastąpił zauważalny zwrot w finansowaniu edukacji abstynenckiej w kierunku inicjatyw edukacji seksualnej opartych na dowodach naukowych. Obecny krajobraz federalnych programów edukacji seksualnej przedstawiono w tabeli 2 i obejmuje on nowsze programy, takie jak Personal Responsibility Education Program (PREP), pierwszy federalny strumień finansowania zapewniający dotacje dla stanów w celu wspierania opartej na dowodach naukowych edukacji seksualnej, która uczy zarówno o abstynencji, jak i antykoncepcji. Ponadto, Teen Pregnancy Prevention Program (TPPP) został ustanowiony, aby bardziej skoncentrować się na zapobieganiu ciąży wśród nastolatków, zapewniając dotacje do powielania modeli programów opartych na dowodach, jak również finansowanie wdrażania i rygorystycznej oceny nowych i innowacyjnych modeli.

Niemniej jednak wsparcie dla programów edukacyjnych abstynencji nadal. Chociaż Kongres pozwolił na wygaśnięcie programu Title V AOUM w 2009 roku, został on wskrzeszony w ustawie Affordable Care Act podpisanej przez prezydenta Obamę. W 2012 r. Kongres ustanowił również program grantowy Competitive Abstinence Education, znany obecnie jako program Sexual Risk Avoidance Education (SRAE). Początkowo związany z definicją A-H, nie ma już tego wymogu; jednak program nadal uczy młodzież „dobrowolnego powstrzymywania się od pozamałżeńskiej aktywności seksualnej i zapobiegania innym ryzykownym zachowaniom młodzieży”. Federalne finansowanie tego programu omija władze stanowe, przyznając fundusze bezpośrednio organizacjom społecznym. W 2017 r. finansowanie federalne dla programów Title V i SRAE wyniosło łącznie 90 milionów dolarów (rysunek 1).

Figura 1: W 2017 r. jedna trzecia finansowania federalnego dla programów edukacji seksualnej nastolatków dotyczyła edukacji abstynencyjnej

Wczesne działania administracji Trumpa sygnalizują zmiany w programowaniu edukacji seksualnej. Grantobiorcy TPPP z 2017 r. otrzymali zawiadomienie od Health and Human Services, że ich finansowanie kończy się 30 czerwca 2018 r., dwa lata wcześniej, powołując się na brak dowodów na wpływ programu, mimo że wiele projektów grantobiorców jeszcze się nie zakończyło. Dziewięć organizacji złożyło pozwy w Waszyngtonie, Maryland i Dystrykcie Kolumbii, argumentując, że ich dotacje zostały niesłusznie zakończone. Sędziowie federalni w każdym z czterech procesów orzekli na korzyść organizacji, zezwalając na kontynuację programów do końca cyklu grantowego w 2020 roku. W tym samym czasie administracja Trumpa ogłosiła dostępność nowego finansowania dla programu TPP wraz ze zaktualizowanymi wytycznymi. Te nowe zasady wymagają, aby grantobiorcy replikowali jeden z dwóch programów abstynencji – jeden, który podąża za modelem unikania ryzyka seksualnego, a drugi, który podąża za modelem redukcji ryzyka seksualnego – aby otrzymać finansowanie. Oznacza to zdecydowane odejście od zasad obowiązujących za czasów administracji Obamy, która pozwalała grantobiorcom na wybór z listy 44 programów popartych dowodami, różniących się podejściem, populacją docelową, miejscem, czasem trwania i zamierzonymi rezultatami.3 Wnioski o nowe granty mają zostać złożone pod koniec czerwca 2018 r.

W dodatku Kongres uchwalił 2018 Consolidated Appropriations Act, który zawierał zwiększenie finansowania o 10 milionów dolarów dla programu grantowego SRAE opartego wyłącznie na abstynencji, przynosząc całkowitą kwotę do 25 milionów dolarów – wzrost o 67%.4 W listopadzie 2017 roku HHS ogłosił również nową inicjatywę badawczą o wartości 10 milionów dolarów we współpracy z Mathematica Policy Research i RTI International w celu poprawy programów zapobiegania ciążom u nastolatków i unikania ryzyka seksualnego.5

Impact on Sexual Behavior and Outcomes Among Youth

Proponenci edukacji abstynenckiej argumentują, że nauczanie młodzieży abstynencji opóźni pierwsze spotkanie seksualne nastolatków i zmniejszy liczbę partnerów, których mają, co doprowadzi do zmniejszenia wskaźników ciąż nastolatków i STI.6 Jednak obecnie nie ma mocnych dowodów na to, że programy oparte wyłącznie na abstynencji mają taki wpływ na zachowania seksualne młodzieży, a niektóre z nich mają udokumentowany negatywny wpływ na wskaźniki ciąż i urodzeń.

W 2007 roku dziewięcioletnie, zlecone przez Kongres badania, które objęły cztery programy podczas wdrażania programu Title V AOUM, wykazały, że edukacja oparta wyłącznie na abstynencji nie miała wpływu na zachowania seksualne młodzieży.7 Nastolatki objęte programami edukacji abstynenckiej nie były bardziej skłonne do powstrzymywania się od seksu niż nastolatki, które nie uczestniczyły w tych programach. Wśród tych, którzy uprawiali seks, nie było różnic w średnim wieku pierwszego kontaktu seksualnego ani w liczbie partnerów seksualnych między obiema grupami. Badanie wykazało również, że młodzież uczestnicząca w programach nie była bardziej skłonna do uprawiania seksu bez zabezpieczenia niż młodzież, która nie brała w nich udziału. Chociaż młodzież uczestnicząca w tych programach potrafiła rozpoznać rodzaje STI w nieco wyższym stopniu niż młodzież, która nie brała w nich udziału, to jednak rzadziej prawidłowo podawała, że prezerwatywy są skuteczne w zapobieganiu STI. Nowszy przegląd sugeruje również, że programy te są nieskuteczne w opóźnianiu inicjacji seksualnej i wpływaniu na inne aktywności seksualne.8 Badania przeprowadzone w poszczególnych stanach przyniosły podobne wyniki.9,10 Jedno z badań wykazało, że stany, w których polityka wymaga, aby edukacja seksualna kładła nacisk na abstynencję, mają wyższe wskaźniki ciąż i urodzeń wśród nastolatek, nawet po uwzględnieniu innych czynników, takich jak status społeczno-ekonomiczny, wykształcenie i rasa.11

Badanie, które wykazało skuteczność interwencji opartej wyłącznie na abstynencji w opóźnianiu aktywności seksualnej w ciągu dwóch lat, przyciągnęło uwagę jako pierwsze badanie tego typu.12 Choć zwolennicy wszechstronnej edukacji seksualnej uznają to badanie za rygorystyczne i wiarygodne, argumentują, że programy z tych badań nie są reprezentatywne dla większości programów opartych wyłącznie na abstynencji. Zamiast tego oceniane programy różniły się od tradycyjnych programów opartych wyłącznie na abstynencji na trzy główne sposoby: nie omawiały moralności decyzji o podjęciu współżycia seksualnego; zachęcały młodzież do czekania z podjęciem współżycia seksualnego do momentu, gdy będzie na to gotowa, a nie do małżeństwa; nie krytykowały też używania prezerwatyw.13

Istnieją jednak istotne dowody na to, że kompleksowe programy edukacji seksualnej mogą być skuteczne w opóźnianiu inicjacji seksualnej wśród nastolatków i zwiększaniu użycia środków antykoncepcyjnych, w tym prezerwatyw. Jedno z badań wykazało, że u młodzieży, która w programach edukacji seksualnej otrzymywała informacje o środkach antykoncepcyjnych, ryzyko zajścia w ciążę było o 50% niższe niż u młodzieży objętej programami opartymi wyłącznie na abstynencji.14 Okazało się również, że prawdopodobieństwo rozpoczęcia współżycia seksualnego nie było większe niż u młodzieży objętej programami opartymi wyłącznie na abstynencji, jak twierdzą niektórzy krytycy. Inne badanie wykazało, że ponad 40% programów, które dotyczyły zarówno abstynencji, jak i antykoncepcji, opóźniło inicjację seksualną i zmniejszyło liczbę partnerów seksualnych, a ponad 60% programów zmniejszyło częstość uprawiania seksu bez zabezpieczenia.15,16,17 Mimo tych rosnących dowodów w 2014 r. mniej więcej trzy czwarte szkół średnich i połowa gimnazjów nauczała abstynencji jako najskuteczniejszej metody unikania ciąży, HIV i innych chorób wenerycznych, nieco mniej niż dwie trzecie szkół średnich uczyło o skuteczności środków antykoncepcyjnych, a mniej więcej jedna trzecia szkół średnich uczyła uczniów, jak prawidłowo używać prezerwatywy (ryc. 2).

Figura 2: Odsetek szkół, w których nauczyciele nauczali określonych tematów w ramach wymaganej instrukcji

Wniosek

Administracja Trumpa nadal przesuwa punkt ciężkości w kierunku edukacji opartej wyłącznie na abstynencji, zmieniając program zapobiegania ciąży u nastolatków i zwiększając finansowanie federalne na programy unikania ryzyka seksualnego. Pomimo dużej liczby dowodów sugerujących, że programy oparte wyłącznie na abstynencji są nieskuteczne w opóźnianiu aktywności seksualnej i zmniejszaniu liczby partnerów seksualnych nastolatków, wiele stanów nadal poszukuje funduszy na programy oparte wyłącznie na abstynencji do czasu zawarcia małżeństwa i nakazuje położenie nacisku na abstynencję, gdy edukacja seksualna jest nauczana w szkole. Prawdopodobnie będzie trwała debata na temat skuteczności tych programów i ciągłej uwagi na poziom inwestycji federalnych w programy edukacji seksualnej, które dają pierwszeństwo podejściu abstynencyjnemu przed tymi, które są bardziej wszechstronne i oparte na informacjach medycznych.