Proksymalny staw piszczelowo-strzałkowy: nieczęste miejsce bocznego bólu kolana

Chris Mallac bada rolę proksymalnego stawu piszczelowo-strzałkowego w etiologii bocznego bólu kolana.

Ból dotyczący bocznego aspektu kolana jest zwykle przypisywany takim schorzeniom jak zespół ucisku/tarcia pasma biodrowo-piszczelowego, uszkodzenie łąkotki bocznej i ból rzepki oraz boczne więzadło rzepki. W przypadku braku tych schorzeń, innymi, rzadziej spotykanymi objawami mogą być boczne zapalenie stawu rzepkowo-udowego, zespół Fabella, zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego lub zapalenie ścięgna mięśnia podkolanowego.

Jedną z bardziej nietypowych form bólu bocznego kolana u sportowców może być uszkodzenie stawu piszczelowo-strzałkowego bliższego (PTFJ) – zarówno w postaci hipomobilności jak i niestabilności(1-4). Uraz ten występuje w różnych dyscyplinach sportowych, w których występują siły skręcające wokół kolana i stawu skokowego, takich jak piłka nożna, rugby, zapasy, gimnastyka, skoki w dal, taniec, judo i narciarstwo. Zakres objawów, które może powodować, obejmuje ból zewnętrznej strony kolana (szczególnie przy dźwiganiu ciężarów), blokowanie i „wyskakiwanie” kolana oraz przejściowe objawy nerwowe. W związku z tym, uraz ten jest bardzo ważny i należy go rozpoznać, szczególnie u sportowców o wysokich wymaganiach.

Anatomia stawu piszczelowo-strzałkowego bliższego (PTFJ)

Staw piszczelowo-strzałkowy bliższy jest z natury stabilnym stawem „podobnym do płaszczyzny”, znajdującym się w tylno-bocznej części kolana i jest stabilizowany przez szereg stabilizatorów pierwotnych i wtórnych (patrz Rycina 1)(5,6). Do stabilizatorów pierwotnych zaliczamy(7):

• Ścięgno mięśnia dwugłowego udowego
• Wiązadło poboczne boczne
• Pierwotna torebka stawowa i więzadła związane z tym stawem.

Drugorzędne stabilizatory obejmują:

• Więzadło łokciowe
• Więzadło międzywyrostkowe strzałkowe
• Mięsień i ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia

Te tkanki miękkie współpracują w celu stabilizacji stawu PTFJ. Mięsień dwugłowy udowy (biceps femoris) wspiera staw od przodu, mięsień podkolanowy (popliteus) od tyłu, więzadło poboczne boczne od góry, a błona międzykostna od dołu. Badania kinematyczne wykazały, że więzadło poboczne boczne służy jako główny stabilizator PTFJ w rozciągnięciu(1,2). Ze względu na opór, jaki zapewnia więzadło poboczne boczne, uważa się, że większość urazów stawu powstaje podczas zgięcia kolana. Może to tłumaczyć związek pomiędzy urazami wielonerwowymi kolana, które występują w zgięciu, a zaburzeniami PTFJ.

Staw jest otoczony włóknistą torebką stawową, która jest dodatkowo wzmocniona przez widoczne więzadła dodatkowe, które łączą się z torebką. W tylnej części stawu znajduje się grube, pojedyncze pasmo, które biegnie skośnie od głowy kości strzałkowej do tylnej powierzchni talerza kości piszczelowej. Jest ono pokryte przez ścięgno mięśnia podkolanowego. Ponadto pojedyncze, słabe pasmo biegnie od głowy kości strzałkowej do tylnego aspektu ścięgna mięśnia podkolanowego. Z przodu dwa lub trzy pasma biegną skośnie od przodu głowy kości strzałkowej do kłykcia bocznego kości piszczelowej(7).

Rysunek 1: Anatomia PTFJ

Błona maziowa – podobna do tej, którą można znaleźć wewnątrz stawu kolanowego – pokrywa wewnętrzną powierzchnię torebki stawowej PTFJ. U 10% populacji ta przestrzeń synowialna jest ciągła w stosunku do przestrzeni stawu kolanowego. Staw ten jest ściśle związany z nerwem okoruchowym wspólnym, biegnącym do przodu od dołu podkolanowego wokół głowy kości strzałkowej i w tym miejscu jest on narażony na uraz. Uszkodzenie tego nerwu wraz z urazem PTFJ może prowadzić do opadania stopy i utraty czucia w części nogi i stopy.

Istnieją różne warianty anatomiczne PTFJ, które można podzielić na trzy typy:

1. Typ I obejmuje PTFJ o prawie poziomej powierzchni stawowej (mniej niż 30° nachylenia) i powierzchni mniejszej niż 20mm(1,2).
2. Typ II obejmuje PTFJ o dużej, eliptycznej powierzchni, wklęsłej w stosunku do kości strzałkowej i często posiadającej łączność stawową z kolanem.
3. Typ III obejmuje PTFJ o małej powierzchni stawowej (mniej niż 15 mm) i dużym nachyleniu (ponad 30°)(8).

Te różnice anatomiczne muszą być brane pod uwagę podczas leczenia pacjentów z urazem PTFJ.

Biomechanika PTFJ

Anatomia PTFJ bezpośrednio odnosi się do jej funkcjonalnej stabilności. Może ona wytrzymać naprężenia przyłożone w sposób podłużny lub osiowy. Około jedna szósta obciążenia statycznego wywieranego na staw skokowy jest przenoszona wzdłuż kości strzałkowej na PTFJ(9,10). Tak więc, podstawowe funkcje PTFJ są następujące:

• Rozpraszanie naprężeń skrętnych przyłożonych w stawie skokowym
• Rozpraszanie momentów zginających boczną część kości piszczelowej
• Rozciąganie, a nie ściskanie, ciężaru ciała(1,2).

Podczas zgięcia grzbietowego stawu skokowego, PTFJ jest poddawana naprężeniom skręcającym poprzez rotację zewnętrzną i przedni poślizg kości strzałkowej(4,8). Dlatego też zmniejszona ruchomość PTFJ może w następstwie ograniczyć zakres ruchu zgięcia grzbietowego stawu skokowego.

W 1974 roku Ogden oceniał ruch przednio-tylny bliższej kości strzałkowej przy zmianach pozycji kolana(1,2). Przy zgięciu kolana, kość strzałkowa przesuwa się do przodu, a przy wyproście kolana, głowa kości strzałkowej przesuwa się do tyłu. Stwierdzono, że przy zgiętym kolanie ruchomość bliższej nasady kości strzałkowej zwiększa się i głowa kości strzałkowej może być przemieszczana o około 1 cm w kierunku przednim i tylnym. Przy wyprostowanym kolanie, przemieszczenie głowy kości strzałkowej było minimalne ze względu na stabilizujący charakter podtrzymujących tkanek miękkich(1,2). Występuje również niewielki ruch głowy kości strzałkowej ku górze z powodu wymuszonego rozszerzenia zaprawy stawu skokowego podczas maksymalnego zgięcia grzbietowego stawu skokowego(11).

Kształt i orientacja PTFJ może również wpływać na sposób działania PTFJ. W poziomym PTFJ, dwie powierzchnie artykulacyjne są okrągłe i płaskie, a ich położenie zapewnia pewną stabilność przed przemieszczeniem. W stawach skośnych, powierzchnie stawowe są znacznie bardziej zmienne pod względem powierzchni, konfiguracji i nachylenia. Stawy bardziej skośne mają najmniejszą powierzchnię kontaktu między kośćmi. Ponieważ ten typ stawu jest mniej zdolny do rotacji i przenoszenia naprężeń skręcających niż staw poziomy, uważa się, że jest bardziej podatny na zwichnięcia.

Występowanie urazów PTFJ

Urazy PTFJ są rzadko spotykane u sportowców. Pierwsze doniesienie na ten temat pochodzi z 1874 roku(12), urazy te stanowią mniej niż 1% wszystkich urazów kolana i odnotowano ich występowanie zarówno pojedynczo, jak i w połączeniu z innymi urazami kostnymi i więzadłowymi, takimi jak złamania trzonu kości piszczelowej(9, 13, 14, 15). Stopień ciężkości urazu może wahać się od bólu, poprzez podwichnięcie, aż do zwichnięcia, zarówno w postaci ostrej, jak i przewlekłej(1,2). Ponadto możliwe jest, że PTFJ są hipermobilne i stwarzają problemy ruchowe w stawie kolanowym i skokowym, szczególnie w stawie piszczelowo-strzałkowym dolnym.

Zwichnięcia PTFJ

Zwichnięcia PTFJ zostały sklasyfikowane w następujący sposób(1,2):

• Typ 1 (tylko podwichnięcie)
• Typ 2 (przednio-boczne).
• Typ 3 (tylno-górny)
• Typ 4 (górny)

Uszkodzenia nerwu strzałkowego są bardziej prawdopodobne w przypadku typów 2 i 3. Mechanizm urazu został opisany jako nagłe odwrócenie i zgięcie podeszwowe stopy i stawu skokowego, z jednoczesnym zgięciem kolana i rotacją zewnętrzną nogi. Z tego powodu jest on powszechnie kojarzony z urazami kostki bocznej, a zatem zwykle wiąże się ze zdarzeniem traumatycznym w kontekście sportowym. Typowe mechanizmy urazu to urazy skrętne, twarde lądowania lub poślizgnięcia z kolanem zgiętym pod ciałem.

Dyslokacja może występować samodzielnie lub może być obserwowana wraz ze złamaniem kości strzałkowej lub kostki, lub ze zwichnięciem stawu biodrowego(1,2). Lekarze sportowi powinni być również wyczuleni na podwichnięcie stawu (nadmierny ruch głowy kości piszczelowej do przodu i do tyłu, powodujący objawy), które jest często związane z luźnością więzadłową.

Naturalny charakter urazu dyktuje sposób, w jaki PTFJ ulegnie zwichnięciu. Chociaż istnieją cztery rodzaje zwichnięć, w kontekście sportowym najczęściej spotykane jest zwichnięcie przednio-boczne (typ 2). W zgiętym kolanie, ścięgno mięśnia dwugłowego udowego (biceps femoris) oraz więzadła poboczne boczne są rozluźnione(1,2). To, wraz z zewnętrznym momentem obrotowym piszczeli na stopie podczas skrętu ciała, powoduje wysunięcie głowy kości strzałkowej na zewnątrz w kierunku bocznym. W tym momencie, gwałtowny skurcz mięśni okostnej, extensor digitorum longus i extensor hallucis longus (spowodowany nagłym odwróceniem i zgięciem podeszwowym stopy), wyciąga kość strzałkową do przodu.

Znaki i objawy

Diagnostyka tego urazu opiera się zwykle na wywiadzie i podejrzeniu klinicznym. Ze względu na charakter prezentacji, jest on często mylony z urazem łąkotki. Wspólne oznaki i objawy, które mogą zaalarmować lekarza medycyny sportowej o urazie PTFJ są następujące:

1. Ból zewnętrznego kolana, który nasila się pod wpływem nacisku na głowę kości strzałkowej.
2. Przednie uwypuklenie głowy kości strzałkowej w urazach typu 2.
3. Zwykle minimalny wysięk.
4. ograniczony wyprost kolana.
5. Crepitus (zgrzytanie) przy ruchu kolana
6. Ból przy dźwiganiu ciężarów.
7. Widoczna deformacja.
8. Zablokowanie lub wyskakiwanie.
9. Ruchy stawu skokowego prowokujące ból bocznej powierzchni kolana.
10. Tymczasowe porażenie nerwu ramiennego (uczucie kłucia i bólu po zewnętrznej stronie nogi). Jest to jednak mniej prawdopodobne u sportowca, który doznał zwichnięcia przednio-bocznego typu 2, ponieważ nerw przebiega blisko przedniej części głowy kości strzałkowej.

Zwykłe zdjęcie rentgenowskie zwykle nie jest pomocne, ale może wykazać subtelne oznaki zwiększonej przestrzeni międzykostnej i przesunięcia kości strzałkowej z jej normalnej pozycji. Do potwierdzenia diagnozy może być jednak konieczne wykonanie tomografii komputerowej(16, 17). Główną nieprawidłowością jest przemieszczenie boczne w projekcji przednio-tylnej i niewielkie przemieszczenie przednie lub tylne w projekcji bocznej(18). Sugeruje się, że tomografia komputerowa kolana może być wskazana u pacjentów, u których podejrzewa się to rozpoznanie, ze względu na niską wartość diagnostyczną badań radiologicznych(16). Zaletą rezonansu magnetycznego jest ujawnienie uszkodzeń więzadeł, jak również zwichnięcia.

Postępowanie w przypadku urazu

Obecnie nie ma ostatecznej opcji leczenia operacyjnego ostrych zwichnięć PTFJ. Dostępne opcje to:

1. Zamknięta redukcja i unieruchomienie w opatrunku gipsowym.
2. Zamknięta redukcja bez unieruchomienia.
3. Tymczasowa operacyjna stabilizacja stawu i naprawa torebki stawowej.
4. Bezzwłoczne zespolenie stawu (artrodeza).
5. Odcięcie głowy kości strzałkowej.

Możliwości leczenia różnią się również w zależności od wzorca zwichnięcia. Postępowanie w przypadku urazów typu 1 i 2 polega na redukcji poprzez ucisk przednio-tylny na głowę kości strzałkowej, przy lekko zgiętym kolanie i wyprostowanej kostce. Często występuje słyszalne i/lub wyczuwalne przemieszczenie z szybką poprawą objawów.

Nie ma wystarczających dowodów na poparcie lub odrzucenie stosowania unieruchomienia po redukcji urazów typu 1 lub 2, chociaż kilka wcześniejszych opisów przypadków zalecało unieruchomienie na różny okres z kolanem w wyproście lub lekkim zgięciu przez 2-3 tygodnie(1,2,19,20). Kontrowersyjna jest kwestia, czy po zabiegu powinno być wykonywane obciążanie(21). Redukcja urazów typu 3 i 4 jest trudniejsza i mogą one wymagać otwartej redukcji i unieruchomienia. Jednakże próba wstępnej redukcji zamkniętej jest opcją. Opisano kilka technik polegających na unieruchomieniu i stabilizacji przy pomocy fragmentu ścięgna mięśnia dwugłowego udowego(22, 23).

Uraz PTFJ jest często przeoczany, a wielu pacjentów zgłasza się z przewlekłym bólem bocznej powierzchni kolana lub niestabilnością stawu. W przypadku nierozpoznanych zwichnięć często występują objawy ze strony nerwu okoruchowego, takie jak kłucie w nodze lub stopie, czy osłabienie ruchów stopy. W tej sytuacji nie ma potrzeby podejmowania próby zamkniętej redukcji.

Stabilizacja chirurgiczna jest wymagana nawet w 57% późnych lub nawracających przypadków z powodu utrzymującego się bólu i przewlekłej niestabilności(1,2,24). Pacjenci z przewlekłym bólem wtórnym do tego schorzenia byli z powodzeniem leczeni poprzez wycięcie głowy kości strzałkowej, redukcję i tymczasowe unieruchomienie wewnętrzne, artrodezę i rekonstrukcję ścięgien(25,26). Typowe rekonstrukcje więzadłowe obejmują pasmo biodrowo-piszczelowe lub ścięgno mięśnia dwugłowego udowego (biceps femoris)(25, 27-29). Uważa się, że resekcja głowy kości strzałkowej ma wpływ na stabilność kolana i chód. Decyzja o usunięciu sprzętu po artrodezie pozostaje kontrowersyjna. Stwierdzono, że artrodeza PTFJ z wczesnym usunięciem śrub po trzech do sześciu miesiącach daje dobre wyniki u sportowców(30).

Typomobilność PTFJ

Możliwe jest również wystąpienie hipomobilności i wad pozycyjnych PTFJ. Możliwym wyjaśnieniem jest to, że dysfunkcja PTFJ może być pośrednio związana z historią wcześniejszego skręcenia stawu skokowego(3). W szczególności udokumentowano, że w następstwie skręcenia stawu skokowego może dojść do zmian pozycyjnych w obrębie kości strzałkowej, piszczelowej i strzałkowej (31-33).

Opisano dwa rodzaje błędów pozycyjnych, które mogą wystąpić w stawie skokowo-piętowym lub w stawie piszczelowo-strzałkowym(34):

1. W stawie skokowo-piętowym, uważa się, że po bocznym zwichnięciu stawu skokowego, kość udowa migruje do przodu z powodu przerwania więzadeł ograniczających przednie przemieszczenie kości udowej(34).
2. W dystalnym stawie piszczelowo-strzałkowym może dojść do niewielkiego przesunięcia kości strzałkowej względem piszczeli w kierunku przednim(31-33). Przesunięcie przednie dalszej kości strzałkowej wiąże się z równoczesnym przesunięciem tylnym (rotacja zewnętrzna) bliższej kości strzałkowej(1,2).

Klinicznie, wady położenia są rozpoznawane jako zmniejszony poślizg tylny talerza lub dalszej kości strzałkowej, lub zmniejszony poślizg przedni bliższej kości strzałkowej, z których wszystkie przejawiają się jako zmniejszony ROM zgięcia grzbietowego stawu skokowego(31-33). Poprzez zajęcie się hipomobilnością PTFJ można przywrócić ruchomość kończyny dolnej, co ostatecznie zmieni naprężenia wywierane na lokalny staw.

Prosta i skuteczna technika mobilizacji polega na ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej na wznak i chwyceniu bliższej nasady kości strzałkowej za pomocą pięty dłoni w przednim aspekcie kości strzałkowej, z palcami zgiętymi wokół tylnego aspektu kości strzałkowej. Ponieważ głowa kości strzałkowej ma większą ruchomość przy zgięciu kolana pod kątem 90 stopni, mobilizacja stawu w tej pozycji poprawi ruchomość PTFJ (patrz Rycina 2).

Rycina 2: Mobilizacje PTFJ

Wnioski

Urazy PTFJ są rzadkie w kolanie sportowym. Ten typ urazu może objawiać się jako szczera niestabilność i zwichnięcie, lub jako staw hipomobilny po zwichnięciach stawu skokowego. Wczesna diagnoza i leczenie są niezbędne w celu umożliwienia szybkiej rehabilitacji. Możliwości leczenia różnią się w zależności od czasu wystąpienia urazu, jego charakteru oraz związanej z nim chorobowości. Powrót do uprawiania sportu jest możliwy po skutecznym leczeniu.

1. J Bone Joint Surg 1974;56-A:145-54.
2. Clin Orthop; 1974. 101:192-197.
3. J Orthop Sports Phys Ther. 1982; 3:129-132.
4. J Orthop Sports Phys Ther. 1995;21:248-257.
5. Emerg Med J. 2003;20(6):563.
6. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(3):241
7. Arthroplasty Today; 2016. 2(3): 93-96.
8. J Anat. 1952;86(1):1.
9. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:507-513.
10. Gegenbaurs Morphol Jahrb. 1971;117(2):211.
11. Moore K.L., Dalley A.F., Agur A.M., Limb L. 6th ed. Lippincott and Williams and Wilkins, Wolters Kluwer India Pvt; New Delhi: 2010. Clinically oriented anatomy; p. 508.
12. Nelaton A. Elemens de Pathologie Chirugicale.Paris, France: Balliere; 1874. s. 292
13. Am J Knee Surg. 1991;4:151-154.
14. J Orthop Trauma. 1992;6:116-119.
15. J Bone Joint Surg Am. 1973;55:177-180.
16. Orthopaedics 1999;22: 255-8
17. Br J Radiol; 1993. 66;108-11.
18. Postgrad Med; 1989;85:153-63.
19. Ann Emerg Med 1992;21:757-9.
20. Am J Sports Med 1985;13:209-15.
21. Cases J. 2009;2:7261.
22. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119: 358-9.
23. Int J Clin Practice 2002;56:556-7.
24. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11(2):120
25. 2001;17(6):668.
26. Clin J Sport Med; 2007. 17(1), 75-77.
27. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(1):36.
28. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(1):126.
29. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(8):1176.
30. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(8):1406.
31. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36:3-9.
32. Foot Ankle Int. 2000;21:657-664. 23.
33. Foot Ankle Int. 2004; 25:318-321
34. J Orthop Sports Phys Ther. 2002; 32:166-173.

.