Abstract
Ale klasycznie rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest wywoływane przez Clostridium difficile, może ono wynikać z wielu przyczyn. Niektóre leki, uraz chemiczny, kolagenowe zapalenie jelita grubego, nieswoiste zapalenie jelit, niedokrwienie i inne patogeny zakaźne mogą powodować uszkodzenie błony śluzowej i w konsekwencji powstawanie pseudobłon. Przedstawiamy przypadek kobiety w średnim wieku z chorobą naczyniową, u której błędnie zdiagnozowano oporną na leczenie infekcję C. difficile ze względu na obecność pseudobłon. Dalsze badania obrazowe, endoskopia i dokładny przegląd histopatologiczny ujawniły przewlekłe niedokrwienie jako przyczynę rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i biegunki. Ten przypadek podkreśla potrzebę rozważenia przez gastroenterologów etiologii innej niż C. difficile podczas diagnozowania rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.
1. Wprowadzenie
Pseudomembranowe zapalenie jelita grubego jest często związane z zakażeniem Clostridium difficile (CDI), ale może być konsekwencją innych procesów chorobowych. Martwica błony śluzowej prowadzi do powstania pseudomembrany zarówno w CDI, jak i w niedokrwieniu, ale te dwie jednostki można rozróżnić na podstawie wyglądu endoskopowego i histologicznego okrężnicy. Okluzyjne zakrzepy tętnicze i żylne mogą powodować niedokrwienne zapalenie jelita grubego (IC), ale głównym mechanizmem jest hipoperfuzja bez okluzji tętnic krezkowych lub biodrowych wewnętrznych. Stany niskiego przepływu krwi, takie jak miażdżyca i wstrząs septyczny, wpływają na obszary „działu wodnego”, który obejmuje zgięcie śledzionowe i połączenie odbytniczo-żołądkowe. Pacjenci z IC mają zróżnicowany obraz, który zależy od początku i czasu trwania urazu oraz rozległości zajęcia. Chociaż czynniki ryzyka, badania obrazowe i obraz kliniczny mogą nasuwać podejrzenie niedokrwienia jelita grubego, arteriografia i kolonoskopia z biopsją pozostają podstawą diagnostyki.
2. Opis przypadku
65-letnia kobieta zgłosiła się z 3-miesięczną biegunką. W przeszłości występowały u niej: choroba naczyń obwodowych (PVD), cukrzyca, zawał mięśnia sercowego z interwencją przezskórną oraz kardiomiopatia niedokrwienna. U pacjentki nie stwierdzono dolegliwości brzusznych, krwi w stolcu, gorączki, kwasicy mleczanowej ani leukocytozy. Badanie fizykalne ujawniło miękki, niewzruszony i niewysoki brzuch z prawidłowymi szmerami jelitowymi.
Wstępna ocena laboratoryjna biegunki wykazała zbyt liczne leukocyty w kale, aby je policzyć, oraz ujemną hodowlę kału. Testy na obecność patogenów zakaźnych (Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella i Shigella) były negatywne. Testy immunoenzymatyczny na toksyny A i B oraz test łańcuchowej reakcji polimerazy na CDI były wielokrotnie negatywne. Stężenia kalcytoniny, chromograniny A, gastryny, serotoniny, somatostatyny, hormonu stymulującego tarczycę i wazoaktywnego peptydu jelitowego w surowicy były w granicach normy. Stężenie kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu było bez zmian. Testy na obecność przeciwciał w kierunku celiakii były negatywne. Wskaźnik sedymentacji erytrocytów i białko C-reaktywne nie były podwyższone.
Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy wykazała łagodne pogrubienie ściany dystalnej części okrężnicy z naciekiem i pasmami tłuszczu (rysunek 1). Wykonano giętką sigmoidoskopię, która ujawniła rozproszone i uniesione białawe blaszki z płatami normalnie wyglądającej błony śluzowej w okrężnicy odbytniczo-żołądkowej. Badanie patologiczne wykazało obecność włóknistego materiału z martwiczymi komórkami nabłonka, fibryną, śluzem i neutrofilami, co wskazuje na obecność pseudomembran. Pacjentce rozpoczęto podawanie dożylne metronidazolu w celu empirycznego leczenia CDI. Biegunka utrzymywała się po tygodniu stosowania metronidazolu i rozpoczęto podawanie doustnej wankomycyny. Trzy tygodnie później objawy biegunkowe nie uległy zmianie i pacjentka została przeniesiona do naszego ośrodka medycznego w celu rozważenia przeszczepu kału w leczeniu opornego na leczenie CDI.
CT jamy brzusznej/miednicy wykazująca łagodne pogrubienie ściany i wydechowy wygląd dystalnej części okrężnicy z okrężniczymi pasmami tłuszczu spójnymi z zapaleniem okrężnicy.
Komplikacje związane z PVD u pacjentki odroczyły dodatkową ocenę przewodu pokarmowego. Wymagała wielu chirurgicznych procedur usuwania owrzodzeń martwiczych skóry na kończynach dolnych. Zastosowano również antykoagulację i terapię trombolityczną w leczeniu zakrzepicy lewej tętnicy podkolanowej. Konsultanci gastroenterologii zalecili wykonanie badania dupleksowego krezki, które wykazało 60-99% zwężenie tętnicy krezkowej dolnej i drożną tętnicę krezkową górną. W wyniku utrzymującej się biegunki o dużej objętości i nietrzymania stolca wykonano powtórną giętką sigmoidoskopię, która wykazała silnie kruchą, obrzękniętą i owrzodzoną błonę śluzową obejmującą okrężnicę esowatą, okrężnicę odbytniczo-żołądkową i proksymalną część odbytnicy (ryc. 2). Nie uwidoczniono wcześniej widocznych pseudomembran. Badanie histologiczne charakteryzowało się głównie zanikiem krypt i hialinizacją blaszki właściwej, co potwierdza rozpoznanie przewlekłego niedokrwiennego zapalenia jelita grubego (rycina 3). Biegunka uległa znacznej poprawie po podaniu loperamidu. Nie zalecono interwencji naczyniowej z powodu złej kandydatury do operacji, a pacjent jest obecnie oceniany pod kątem możliwości wykonania częściowej kolektomii.
(a)
(b)
(a)
(b)
Wyświetlenia z powtórnej elastycznej sigmoidoskopii pokazujące (a) rumień, kruchą i owrzodzoną błonę śluzową w odbytnicy oraz (b) obrzękniętą i owrzodzoną błonę śluzową ze zmniejszoną liczbą naczyń krwionośnych w okrężnicy esowatej.
(a)
(b)
(a)
(b)
(b)
Fotomikrografy biopsji błony śluzowej odbytnicy wykazujące (a) łożysko wrzodu z utratą nabłonka i rozległą tkanką ziarninową oraz (b) przewlekłe niedokrwienne zapalenie jelita grubego ze zniekształceniem architektury, atrofią krypt i hialinizacją blaszki właściwej (H&E stain, 20x).
3. Dyskusja
Pseudomembranowe zapalenie jelita grubego jest zwykle związane z zapaleniem jelita grubego wywołanym przez CDI, ale przypisywano je również innym stanom zapalnym i niezapalnym. W literaturze, kolagenowe zapalenie jelita grubego, ekspozycja na aldehyd glutarowy, organizmy zakaźne (Campylobacter, cytomegalowirus, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella i Strongyloides), zapalne choroby jelit, niedokrwienie i leki (niesteroidowe leki przeciwzapalne, wazopresyna) zostały wskazane jako potencjalne przyczyny. Poprzez podobne mechanizmy uszkodzenia śródbłonka z upośledzeniem przepływu krwi i utlenowania, warunki te mogą predysponować do powstawania pseudobłon i mogą być endoskopowo i histologicznie podobne.
Dokrwienie jelita grubego jest najczęstszą formą niedokrwienia jelit i zwykle dotyka osoby starsze lub osłabione z wieloma chorobami współistniejącymi. IC może występować jako szerokie spektrum uszkodzeń, od odwracalnego podśluzówkowego lub śródściennego zapalenia okrężnicy do nieodwracalnego przewlekłego wrzodziejącego zapalenia okrężnicy ze zwężeniem lub zgorzelą. Opóźnione rozpoznanie może prowadzić do zagrażających życiu konsekwencji, dlatego też diagnostyka i leczenie w odpowiednim czasie są niezbędne. Rozpoznanie IC opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, czynnikach ryzyka (np. operacja aorty, cukrzyca, choroba serca), badaniach obrazowych oraz dowodach endoskopowych i patologicznych .
Śluzówka i błona podśluzowa okrężnicy są najbardziej podatne na niedotlenienie z powodu wysokiego zapotrzebowania metabolicznego . W badaniu endoskopowym łagodne niedokrwienie charakteryzuje się ziarnistą błoną śluzową ze zmniejszonym unaczynieniem. W ciężkich przypadkach występuje krucha, obrzęknięta, a czasem owrzodzona lub krwotoczna błona śluzowa. Co więcej, IC jest często dobrze odgraniczona od prawidłowej błony śluzowej i zazwyczaj dotyczy tylko jednego segmentu okrężnicy. We wczesnym niedokrwieniu widoczne jest punktowe tworzenie się pseudomembran, ale w miarę postępu urazu można uwidocznić płynne pseudomembrany. Te pseudomembrany składają się z ostrych komórek zapalnych i fibryny. W fazie rozdzielczości, patchy owrzodzenie jest zauważony i może być podobny w wyglądzie do tego, który widziany w nieswoistym zapaleniu jelit . W naszym przypadku, pseudomembrany nie zostały zidentyfikowane podczas powtórnej endoskopii, prawdopodobnie dlatego, że krótki czas trwania antykoagulacji i terapii trombolitycznej, którą otrzymał nasz pacjent, zapewnił pewną reperfuzję.
Mikroskopowe cechy biopsji jelita grubego pomagają odróżnić IC od zapalenia jelita grubego związanego z CDI i innych zapaleń jelita grubego. Jedno z wcześniejszych badań wykazało, że obecność przeczulonej blaszki właściwej w rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego jest zarówno czułym, jak i specyficznym markerem dla IC. Ponadto, choć nie tak specyficznie, atrofia krypt była widoczna prawie wyłącznie w IC. Krwotok z blaszki właściwej, martwica błony śluzowej na całej grubości i układanie się pseudomembran w ograniczonej dystrybucji w okrężnicy również sugerowały pochodzenie niedokrwienne. Zarówno hialinizacja blaszki właściwej, jak i atroficzne krypty były widoczne na biopsjach z powtórnej elastycznej sigmoidoskopii u naszego pacjenta. Te cechy histologiczne nie zostały wykazane na początkowych biopsjach endoskopowych ze szpitala referencyjnego z powodu nieodpowiedniej głębokości pobierania próbek błony śluzowej.
4. Wnioski
Nasz opis przypadku podkreśla znaczenie świadomości, że rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego nie zawsze jest spowodowane przez CDI. Wykluczenie niedokrwienia i innych etiologii jest ważne w postawieniu dokładnej diagnozy i rozpoczęciu odpowiedniego postępowania.
Zgoda
Od pacjenta uzyskano świadomą zgodę.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszej pracy oraz brak powiązań finansowych, konsultacyjnych, intuicyjnych lub innych, które mogłyby prowadzić do stronniczości lub konfliktu interesów.
Wkład autorów
Derek M. Tang napisał streszczenie, wprowadzenie i opis przypadku. Nathalie H. Urrunaga jest autorką rozdziału Dyskusja. Hannah De Groot zebrała i przejrzała dokumentację medyczną. Erik C. von Rosenvinge, Guofeng Xie i Leyla J. Ghazi zredagowali artykuł. Wszyscy autorzy biorą odpowiedzialność za przedstawioną pracę. Derek M. Tang jest gwarantem pracy.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować swojemu patologowi, dr Williamowi S. Twaddellowi, za jego doświadczenie i przegląd slajdów patologicznych. Nathalie H. Urrunaga jest wspierana przez National Institutes of Health (Grant badawczy T32 DK 067872).