Rak endometrium | Home Healthcare

I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.

Rak endometrium wydaje się mieć dwie postacie: pierwsza, lub typ I, jest związana ze stymulacją estrogenową i obejmuje 80% przypadków. Druga, czyli typ 2 (obejmujący pozostałe 20%), nie wydaje się mieć żadnego związku ze stymulacją estrogenową i dlatego nie ma typowych skojarzeń jak u pacjentów typu I. Ze względu na wczesną symptomatologię rak endometrium jest zwykle wykrywany jako choroba we wczesnym stadium. Rak endometrium jest chorobą chirurgiczną i w przeciwieństwie do raka szyjki macicy, nawet te z miejscowo zaawansowanym nowotworem złośliwym ograniczonym do miednicy często odnoszą korzyści z chirurgicznej resekcji.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: Are you sure your patient has Endometrial Cancer?

Transvaginal ultrasound showing thickened endometrial stripe is supportive of the diagnosis, with thickness approaching or exceeding 20mm being highly suggestive of malignancy, and less than 4mm being supporting of benign causes. Tylko bezpośrednie badanie histologiczne, takie jak biopsja endometrium, pozwala na ustalenie rozpoznania.

Biopsja endometrium jest najlepszym testem w celu wykluczenia raka endometrium, a pacjentki z uporczywym krwawieniem pomimo prawidłowego lub cienkiego paska endometrialnego powinny poddać się tej procedurze. Pacjentki z cienkimi prążkami endometrialnymi i uporczywym krwawieniem również powinny być brane pod uwagę przy biopsji.

A. Historia choroby Część I: Rozpoznanie wzorca:

Typowa kobieta z rakiem endometrium zgłasza się z krwawieniem z pochwy po menopauzie. Ilość lub częstotliwość krwawień nie jest istotna, ponieważ każde krwawienie u kobiety po menopauzie powinno skłonić do dokładnej oceny. U 5 do 20% kobiet z krwawieniami po menopauzie stwierdza się raka endometrium, przy czym prawdopodobieństwo to wzrasta wraz z upływem lat od menopauzy. Jednakże, wszystkie kobiety z krwawieniami po menopauzie powinny być uważane za chore na raka endometrium, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej.

B. Historia Część 2: Częstość występowania:

Rak endometrium jest najczęstszym ginekologicznym nowotworem złośliwym w Stanach Zjednoczonych i dotyka ponad 40 000 kobiet rocznie. To sprawia, że ryzyko zachorowania na raka endometrium w ciągu całego życia u kobiet wynosi 3%. Jednakże, kobiety z zespołem Lyncha (dziedziczna niepolipowatość jelita grubego) mają ryzyko szacowane na 27-71%.

W raku endometrium typu I (stymulowanym estrogenami), wspólne stowarzyszenia są z podwyższonymi estrogenami: egzogennymi lub endogennymi. Egzogenne źródła stymulacji estrogenowej obejmują suplementację hormonalną, zwłaszcza gdy nie jest ona hamowana przez progestyny, lub terapię tamoksyfenem. Szacuje się, że substytucja hormonalna estrogenami podnosi ryzyko względne do 3-15%, w zależności od dawki estrogenów i czasu trwania terapii. Prawdopodobnie najczęstszym źródłem zwiększonej ilości endogennych estrogenów jest otyłość. Komórki tłuszczowe przekształcają prekursory nadnerczowe do estradiolu i estronu. Kobiety z przewlekłym wzrostem estrogenów spowodowanym przewlekłą anowulacją (np. w zespole policystycznych jajników) są również narażone na hiperplazję endometrium i późniejsze nowotwory złośliwe.

Rak endometrium powinien być podejrzewany u młodszych kobiet z PCOS i nieprawidłowym krwawieniem z macicy. Wyższy wskaźnik masy ciała również wiąże się z rozwojem tej choroby w wieku poniżej 45 lat, a także z większym ryzykiem zgonu, być może z powodu stymulacji wzrostu ognisk przerzutowych przez estrogeny. Jednak kobiety z bardzo wysokim BMI (>40) częściej prezentują chorobę w stadium I niż te z BMI 30 i częściej mają korzystniejszą histologię endometroidalną.

C. Historia Część 3: Konkurencyjne diagnozy, które mogą naśladować raka endometrium.

Rak szyjki macicy może również naśladować raka endometrium, ponieważ może powodować krwawienia po menopauzie. Inne przyczyny krwawienia po menopauzie to pochwowy lub endometrialny zanik błony śluzowej macicy, który zazwyczaj pokazuje prążki endometrialne o wielkości mniejszej niż <4mm na przezpochwowym USG. Efekt hormonalny, choriocarcinoma, leiomyomata uteri (włókniaki), pęknięty uchyłek esicy z przetoką, polipy, hiperplazja endometrium, antykoagulanty, endometritis, a nawet chłoniak były również sugerowane.

D. Badanie fizykalne.

Obustronny obrzęk kończyn dolnych, któremu często towarzyszy ból pleców, jest niepokojącym objawem sugerującym powiększenie węzłów chłonnych okołoaortalnych z uciskiem żyły głównej dolnej. Badanie pochwy i badanie szyjki macicy są prawidłowe, z wyjątkiem zaawansowanej choroby. Badanie palpacyjne może ujawnić powiększenie macicy w bardziej zaawansowanych przypadkach, chociaż może to być trudne do zauważenia, biorąc pod uwagę predylekcję choroby do otyłych kobiet. Wodobrzusze jest oznaką zaawansowanej choroby.

E. Jakie badania diagnostyczne należy wykonać?

Ultrasonografia w celu oceny grubości paska endometrialnego jest przydatna jako etap wstępny, a biopsja endometrium pozwala na ustalenie rozpoznania i jest stosunkowo mało inwazyjna (procedura gabinetowa). Należy również wykonać rozmaz Pap, ponieważ jeśli u pacjentki występuje współistniejący rak szyjki macicy, będzie ona wymagała radykalnej histerektomii, a nie całkowitej histerektomii brzusznej. Można również zastosować metodę dylatacji i curretage, jednak jest ona droższa i bardziej inwazyjna niż biopsja endometrium.

Przedoperacyjne badania obrazowe poza zdjęciem radiologicznym klatki piersiowej nie są konieczne dla celów oceny stopnia zaawansowania, ponieważ pacjentki z rakiem endometrium będą oceniane chirurgicznie. Jednakże, u chorych z klinicznie zaawansowaną chorobą na podstawie badania fizykalnego, tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy może być przydatna w planowaniu operacji lub ocenie resekcyjności. Pacjenci, którzy z medycznego punktu widzenia są nieoperacyjni, powinni być poddani rezonansowi magnetycznemu (MRI) z kontrastem, aby ocenić obecność zajęcia szyjki macicy oraz przerzutów do węzłów chłonnych, co pomoże w planowaniu i podawaniu radioterapii.

Chociaż cytologia otrzewnej była historycznie szeroko stosowana w tej chorobie, została usunięta z klasyfikacji w najnowszej edycji, ponieważ pacjenci z dodatnim wynikiem popłuczyn otrzewnowych nie mieli niekorzystnego rokowania.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby ustalić rozpoznanie? Jak należy interpretować wyniki?

Badania surowicy nie są diagnostyczne, a złotym standardem jest biopsja.

Jakie badania obrazowe należy zlecić w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Transwaginalne badanie ultrasonograficzne wykazujące pogrubienie endometrium potwierdza rozpoznanie, przy czym grubość zbliżająca się lub przekraczająca 20 mm jest wysoce sugerująca złośliwość. Tomografia komputerowa nie jest czuła w tej chorobie, a skanowanie PET nie jest rutynowo stosowane.

F. Nadmiernie wykorzystywane lub „zmarnowane” badania diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem.

CCA 125 na poziomie >40 ma 80% swoistość dla przerzutów do węzłów chłonnych, ale to badanie nie ustala rozpoznania.

III. Postępowanie w nagłych przypadkach.

Ostre, hemodynamicznie istotne krwawienie powinno być leczone resuscytacją płynami i transfuzją. Pakowanie do pochwy może być pomocne w zmniejszeniu krwawienia, szczególnie jeśli występuje rozszerzenie szyjki macicy, a krwawienie wydaje się pochodzić z szyjki macicy (pakowanie jest w stanie bezpośrednio ucisnąć źródło krwawienia). Embolizacja tętnicy macicznej może być wymagana w celu zatrzymania znacznego krwawienia.

A. Natychmiastowe postępowanie.

Resuscytacja płynami powinna być przeprowadzona u osób z objawami niestabilności hemodynamicznej.

B. Badanie fizykalne Wskazówki dotyczące postępowania.

Badanie miednicy i odbytnicy jest pomocne w wykluczeniu pochwowego, odbytniczego lub szyjkowego źródła krwawienia.

C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i jego dostosowania.

Pełna morfologia krwi w celu oceny odpowiedzi na przetoczenia hemoglobiny, jeśli to konieczne.

CA-125, jeśli początkowo jest podwyższony, może być przydatny w obserwacji pacjentów pod kątem nawrotów.

D. Postępowanie długoterminowe.

Optymalnym postępowaniem w przypadku wczesnego stadium raka endometrium jest całkowita histerektomia brzuszna i obustronna salpingo-oforektomia. Histerektomia radykalna, polegająca na wycięciu pochwy wraz z macicą en bloc, jest rzadko wymagana.

W przypadku kobiet z rakiem endometrium niskiego ryzyka (stopień 1 lub 2, ograniczony do macicy, minimalna inwazja mięśniówki macicy < 50%), odsetek nawrotów wynosi mniej niż 5%.

Wśród kobiet z chorobą pośredniego ryzyka istnieje subpopulacja pacjentek wysokiego pośredniego ryzyka, do której należą kobiety ze wszystkimi trzema z następujących czynników: inwazja limfowaskularna, zewnętrzna inwazja myometrium w jednej trzeciej, zróżnicowanie stopnia 2 lub 3; pacjentki w wieku 50-69 lat z 2 z wyżej wymienionych czynników ryzyka lub pacjentki, które mają 70 lat lub więcej i mają jeden lub więcej z wyżej wymienionych czynników ryzyka.

Pacjentki uważane za pacjentki wysokiego ryzyka mają rażące zajęcie szyjki macicy, histologię brodawkowatą surowiczą lub jasnokomórkową lub chorobę w stadium III lub IV (tj. zajęcie błony surowiczej macicy lub przydatków, obecność przerzutów). Pacjentki w stadium III lub IV mogą odnieść korzyści z chemioterapii.

E. Częste pułapki i działania niepożądane postępowania.

Onkolodzy ginekologiczni, jeśli są dostępni, są preferowani do ostatecznego postępowania ze względu na ich większą zdolność jako grupy do zapewnienia szczegółowej oceny chirurgicznej. Biopsja endometrium powinna poprzedzać całkowitą histerektomię brzuszną w przypadku krwawienia po menopauzie, aby nie trzeba było wykonywać drugiej procedury w celu ustalenia stopnia zaawansowania chirurgicznego.

IV. Postępowanie z chorobami współistniejącymi.

Kobiety z nieoperacyjnym rakiem endometrium w I stopniu zaawansowania klinicznego mogą być leczone radioterapią. W rzeczywistości, przez wiele lat rak endometrium był chorobą radioterapeutyczną, a nie chirurgiczną. Ostateczna procedura obejmuje jednak implant śródoperacyjny, który w prawie wszystkich przypadkach wymaga znieczulenia rdzeniowego w celu prawidłowego umieszczenia. Opublikowane dane sugerują, że wyniki są równoważne u pacjentek ze słabą kandydaturą do leczenia chirurgicznego, a około jedna trzecia zgonów u tych pacjentek była spowodowana chorobą współistniejącą.

Medycznie nieoperacyjne pacjentki z ograniczoną długością życia (lub młode pacjentki z wczesną chorobą pragnące zachować płodność) mogą być również leczone octanem megestrolu (megace) – odsetek odpowiedzi wynosi 76%, a mediana czasu do progresji 19 miesięcy.