Hospitaliści często spotykają pacjentów, którzy są lub mogą stać się krytycznie chorzy. Zwiększony wysiłek podczas opieki nad tymi pacjentami jest najlepiej uchwycony poprzez kody usług opieki krytycznej 99291 i 99292.
Mimo, że kody te dają wyższy zwrot kosztów (odpowiednio 204,15 USD i 102,45 USD za średnią krajową płatność Medicare), są one zgłaszane tylko w pewnych okolicznościach. Dokumentacja lekarska musi zawierać wystarczająco dużo szczegółów, aby poprzeć roszczenia dotyczące opieki krytycznej: stan pacjenta, charakter opieki lekarskiej i czas poświęcony na opiekę. Dokumentacja wszelkich innych istotnych informacji jest bardzo zalecana, ponieważ usługi te często podlegają kontroli płatnika.
Stan i opieka
Stan pacjenta musi spełniać ustalone kryteria, zanim usługa zostanie zakwalifikowana jako opieka krytyczna. Dokładniej, pacjent musi mieć krytyczną chorobę lub uraz, które ostro upośledzają jeden lub więcej ważnych układów narządów, tak że istnieje duże prawdopodobieństwo nieuchronnego lub zagrażającego życiu pogorszenia stanu pacjenta.
Personalna uwaga lekarza (tj. opieka nad jednym krytycznie chorym pacjentem w tym samym czasie) jest niezbędna do podejmowania bardzo złożonych decyzji koniecznych do zapobieżenia pogorszeniu stanu pacjenta, jeśli nie jest on leczony. Biorąc pod uwagę powagę stanu pacjenta, oczekuje się, że lekarz skupi się tylko na tym pacjencie, dla którego raportowany jest czas opieki krytycznej.
Czas trwania
Pielęgnacja krytyczna jest usługą opartą na czasie. Składa się na nią czas spędzony przez lekarza na świadczeniu bezpośredniej opieki przy łóżku pacjenta oraz zbieraniu i przeglądaniu danych na oddziale lub piętrze pacjenta.
Jeśli lekarz nie jest natychmiast dostępny dla pacjenta, czas związany z opieką pośrednią (np. przeglądanie danych, dzwonienie do rodziny z biura) nie jest wliczany do ogólnego czasu opieki krytycznej.
Lekarz śledzi swój całkowity czas opieki krytycznej w ciągu dnia. Każdego dnia kalendarzowego rozpoczyna się nowy okres czasu opieki krytycznej. Nie ma zakazu zgłaszania wielu godzin lub dni opieki krytycznej, o ile stan pacjenta skłania do takiej usługi, a dokumentacja to potwierdza.
Kod 99291 reprezentuje pierwszą „godzinę” opieki krytycznej, którą lekarze mogą zgłosić po zgromadzeniu pierwszych 30 minut opieki. Alternatywnie, zarządzanie przez lekarza pacjentem obejmujące mniej niż 30 minut opieki krytycznej w danym dniu musi być zgłoszone z odpowiednim kodem oceny i zarządzania (E/M):
- Wstępna usługa szpitalna (99221-99223);
- Późniejsza opieka szpitalna (99231-99233); lub
- Konsultacja szpitalna (99251-99255).
Po osiągnięciu przez lekarza 75 minut czasu opieki krytycznej, zgłasza on 99292 za dodatkowe „30 minut” opieki poza pierwszą godziną. Nigdy nie należy zgłaszać samego kodu 99292 na formularzu roszczenia. Kod 99292 jest uważany za kod „add-on”, co oznacza, że musi być zgłaszany jako dodatek do kodu głównego. Kod 99291 jest zawsze kodem podstawowym (zgłaszany raz na lekarza/grupę na dzień) dla usług opieki krytycznej. Kod 99292 może być zgłaszany w wielu jednostkach na lekarza/grupę na dzień, zgodnie z liczbą minut spędzonych po początkowej godzinie (patrz Tabela 1, str. 30).
kliknij, aby powiększyć wersję
kliknij, aby powiększyć wersję
Usługi włączone
Opieka krytyczna obejmuje podejmowanie bardzo złożonych decyzji w celu zarządzania stanem pacjenta. Obejmuje to wykonywanie i/lub interpretację przez lekarza badań laboratoryjnych, diagnostycznych i procedur nieodłącznie związanych z opieką krytyczną.
Z tego względu nie należy zgłaszać następujących usług przy rozliczaniu 99291-99292:
Nie należy również zgłaszać interpretacji danych przechowywanych w komputerach:
Dowolna inna usługa lub procedura świadczona przez lekarza może być rozliczana dodatkowo do 99291-99292.
Należy pamiętać, aby nie dodawać oddzielnie rozliczanego czasu procedury do całkowitego czasu opieki krytycznej lekarza. Powinna o tym świadczyć adnotacja w dokumentacji medycznej (np. czas poświęcony na założenie linii centralnej nie jest wliczany do dzisiejszego czasu opieki krytycznej).
Lokalizacja
Ponieważ pacjent może stać się poważnie chory w każdym otoczeniu, lekarze często świadczą usługi opieki krytycznej na oddziałach ratunkowych (ED) i na standardowych piętrach medycznochirurgicznych, zanim pacjent zostanie przeniesiony na oddział intensywnej terapii (OIOM).
Samo położenie łóżka nie decyduje o raportowaniu opieki krytycznej. Pacjenci przypisani do oddziału intensywnej terapii mogą być krytycznie chorzy lub ranni i spełniać wymagania „stanu” dla kategorii 99291-99292.
Jednakże świadczona opieka może nie spełniać pozostałych wymagań. Według American Medical Association’s Current Procedural Terminology 2008 (Professional Edition) i Medicare Claims Processing Manual, płatność może być dokonana za usługi opieki krytycznej świadczone w dowolnym miejscu, o ile świadczona opieka spełnia definicję opieki krytycznej. Usługi dla pacjenta, który nie jest krytycznie chory i niestabilny, ale który otrzymuje opiekę w jednostce opieki krytycznej, intensywnej terapii lub innej specjalistycznej jednostce opieki, są zgłaszane przy użyciu kolejnych kodów opieki szpitalnej 99231-99233 lub kodów konsultacji szpitalnej 99251-99255. TH
Carol Pohlig jest ekspertem ds. rozliczeń i kodowania w Centrum Medycznym Uniwersytetu Pensylwanii w Filadelfii. Jest ona również wykładowcą na kursie kodowania w placówkach lecznictwa zamkniętego prowadzonym przez SHM.