Standardem postępowania u pacjentów ze szpiczakiem mnogim jest otrzymywanie chemioterapii w wysokich dawkach (HDT) z ratowaniem autologicznych komórek macierzystych – inaczej zwanym autologicznym przeszczepem komórek macierzystych (ASCT) – po zakończeniu terapii indukcyjnej. Autologiczny przeszczep komórek macierzystych może zapewnić znaczącą remisję, która jest zarówno długa jak i głęboka, wydłużając przeżycie.
Autologiczny vs. Allogeniczny
„Autologiczny” odnosi się do krwiotwórczych komórek macierzystych, które są pobierane od pacjenta, aby być źródłem nowych komórek krwi po wysokodawkowej chemioterapii z melphalanem. Przeszczep „allogeniczny”, w którym komórki macierzyste dawcy są używane zamiast komórek własnych pacjenta, nie jest wykonywany w szpiczaku poza kontekstem badania klinicznego.
Czy jest Pan/Pani kandydatem do przeszczepu komórek macierzystych?
Terapia wysokimi dawkami z ratowaniem komórek macierzystych jest opcją leczenia dla wielu pacjentów z MM, ale należy wziąć pod uwagę kilka czynników.
Faktory związane z pacjentem
Pierwszym czynnikiem do rozważenia jest wiek. Przeszczep jest zwykle zalecany dla pacjentów poniżej 65 roku życia. Ponieważ chemioterapia wysokodawkowa jest intensywnym leczeniem, pacjent musi być w dobrej kondycji zdrowotnej, bez poważnych problemów zdrowotnych. Niektórzy starsi pacjenci cieszą się doskonałym zdrowiem fizycznym i mogą być uznani za sprawnych i kwalifikujących się do przeszczepu. Kwalifikowalność do przeszczepu jest oceniana indywidualnie.
Faktory związane z chorobą
Te czynniki związane z ryzykiem obejmują typ i stadium choroby, jej agresywność i reaktywność na leczenie, poziom albumin i beta-2 mikroglobuliny w surowicy oraz obecność lub brak pewnych nieprawidłowości chromosomalnych w komórkach szpiczaka pacjenta. Chociaż istnieją podobieństwa między pacjentami, choroba każdego pacjenta ma swoje własne, odrębne cechy. Dlatego ogólne stwierdzenia dotyczące wyników pacjenta zarówno w trakcie procedury przeszczepu, jak i po przeszczepie są niewłaściwe.
Kiedy przeszczepiać komórki macierzyste
Nie ma bezwzględnych danych klinicznych sugerujących, że przeszczepienie na początku schematu leczenia jest lepsze niż czekanie do późniejszego momentu. Wyniki badań klinicznych sugerują, że terapia pierwszej linii, która obejmuje lek immunomodulujący i inhibitor proteasomu w połączeniu, może skutkować wskaźnikami odpowiedzi i czasem trwania odpowiedzi porównywalnymi z tymi, które uzyskuje się po przeszczepieniu komórek macierzystych, co pozwala niektórym pacjentom na odłożenie przeszczepu na późniejszy etap choroby. Hipoteza ta jest przedmiotem dalszych badań.
Należy pamiętać, że nawet jeśli ktoś jest dobrym kandydatem do przeszczepu, to ostatecznie to pacjent podejmuje decyzję, czy poddać się przeszczepowi, czy nie. Możliwe jest pobranie komórek macierzystych i zapisanie ich do późniejszego leczenia – jeśli szpital ma możliwość ich przechowywania, a firma ubezpieczeniowa pacjenta zgodzi się zapłacić za pobranie do późniejszego wykorzystania – pozostawiając pacjenta otwartego na inne, bardziej bezpośrednie opcje leczenia. Przedyskutuj te opcje ze swoim lekarzem i ubezpieczycielem.
Przeszczep komórek macierzystych
Komórki macierzyste krwiotwórcze (hematopoetyczne) znajdują się w szpiku kostnym*. Czynniki wzrostu komórek macierzystych (znane również jako „czynniki stymulujące tworzenie kolonii”) są wstrzykiwane, aby spowodować uwolnienie komórek macierzystych szpiku kostnego do krwiobiegu. Te komórki macierzyste krwi obwodowej są następnie pobierane i zamrażane w celu wykorzystania w ciągu kilku dni, tygodni lub lat w przyszłości. Istnieją trzy główne metody stymulowania wzrostu komórek macierzystych wytwarzających komórki krwi przed ich pobraniem:
1. podawanie samych czynników wzrostu
2. podawanie czynników wzrostu z chemioterapią
3. stosowanie czynnika mobilizującego komórki macierzyste z czynnikami wzrostu.
*Można również usłyszeć przeszczep komórek macierzystych określany jako przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych.
Zbieranie i przetwarzanie komórek macierzystych
Medycznym terminem na usuwanie krwiotwórczych komórek macierzystych z krwi krążącej (pobieranie komórek macierzystych) jest afereza, procedura, w której krew pacjenta przechodzi przez maszynę, która oddziela, a następnie usuwa komórki macierzyste. Pozostała część krwi jest natychmiast zwracana pacjentowi. Procedura trwa od 3 do 4 godzin każdego dnia przez okres od 1 do 5 dni i jest zazwyczaj wykonywana w warunkach ambulatoryjnych.
Skutki uboczne pobrania komórek macierzystych
Skutki uboczne aferezy są tymczasowe i są spowodowane zmianami objętości krwi pacjenta, która krąży w maszynie do aferezy i poza nią, jak również przez rozcieńczalniki krwi dodane w celu zapobiegania krzepnięciu krwi podczas procedury. Najczęstsze efekty uboczne występujące podczas aferezy to lekkie zawroty głowy oraz uczucie mrowienia w dłoniach i stopach. Mniej powszechne efekty uboczne obejmują dreszcze, drżenie i skurcze mięśni.
Przetwarzanie i przechowywanie
Po pobraniu krew obwodowa jest zabierana do laboratorium w celu zamrożenia (kriokonserwacji). Komórki macierzyste są mieszane z roztworem zawierającym dimetylosulfotlenek (DMSO), a następnie zamrażane i przechowywane w ciekłym azocie. Komórki macierzyste mogą być przechowywane w stanie zamrożonym tak długo, jak jest to konieczne, aż do momentu przeszczepienia. Doskonała funkcja komórek macierzystych jest zachowana przez co najmniej 10 lat.
Ile komórek macierzystych potrzebuję?
Wykonano szereg badań w celu określenia liczby komórek macierzystych potrzebnych do bezpiecznego poddania się terapii wysokodawkowej. Liczba ta jest określana ilościowo za pomocą techniki laboratoryjnej zwanej „analizą komórek CD34+ za pomocą cytometrii przepływowej”. Minimalna liczba komórek macierzystych do bezpiecznego przeprowadzenia przeszczepu wynosi 2 miliony komórek CD34+ na kilogram masy ciała. Proces pobierania komórek macierzystych kontynuuje się codziennie, aż do uzyskania zaplanowanej liczby komórek macierzystych. Większość lekarzy zajmujących się przeszczepami pobiera wystarczającą ilość komórek macierzystych do dwóch przeszczepów (co najmniej 4 miliony komórek CD34+ na kilogram masy ciała).
Podanie wysokodawkowej chemioterapii
Po zamrożeniu pobranych komórek macierzystych pacjent jest gotowy do podania wysokodawkowej chemioterapii w celu zniszczenia komórek szpiczaka. Chemioterapia wysokodawkowa zabija te komórki wewnątrz ciała pacjenta skuteczniej niż chemioterapia w dawce standardowej.
Autologiczny przeszczep komórek macierzystych lub infuzja
Ponieważ leczenie wysokimi dawkami niszczy normalny szpik kostny oprócz komórek szpiczaka, zebrane komórki macierzyste są odmrażane i podawane z powrotem do krwiobiegu przez cewnik dożylny (do żyły) jeden do dwóch dni po podaniu chemioterapii wysokimi dawkami. Ta infuzja jest często określana jako przeszczep. Nie jest to zabieg chirurgiczny i zazwyczaj odbywa się w pokoju pacjenta w ciągu 1 do 4 godzin. Wszczepione komórki macierzyste wędrują przez krwiobieg do szpiku kostnego, gdzie zaczynają produkować nowe komórki krwi, proces zwany „wszczepieniem”. Potrzeba od 10 do 14 dni, aby nowo wyprodukowane komórki krwi weszły w znacznej ilości do krwiobiegu, a pacjent może otrzymać czynniki wzrostu, aby przyspieszyć ten proces. Średni czas trwania chemioterapii, przeszczepu i rekonwalescencji wynosi około 3 tygodni. Nie wszystkie ośrodki transplantacyjne wymagają, aby pacjenci pozostawali w szpitalu po infuzji komórek macierzystych.
Oprócz zatarcia szpiku kostnego, chemioterapia w dużych dawkach może powodować inne poważne skutki uboczne, które mogą wymagać pobytu w szpitalu w celu leczenia w tym okresie. Niektóre z bardziej powszechnych skutków ubocznych obejmują nudności, wymioty, biegunkę, owrzodzenia jamy ustnej, wysypki skórne, wypadanie włosów, gorączkę lub dreszcze oraz infekcje. Podaje się leki, aby zapobiec lub zmniejszyć niektóre z oczekiwanych skutków ubocznych, a pacjenci są ściśle monitorowani podczas i po podaniu wysokodawkowanej chemioterapii.
Zapobieganie infekcjom
Do czasu przeszczepienia komórek macierzystych układ odpornościowy organizmu jest osłabiony przez skutki wysokodawkowanej chemioterapii, a pacjenci są bardzo podatni na rozwój infekcji. Nawet niewielka infekcja, taka jak zwykłe przeziębienie, może prowadzić do poważnych problemów. Dlatego podczas rekonwalescencji konieczne są specjalne środki ostrożności. Pacjenci mogą pozostać w szpitalu do czasu, aż liczba białych krwinek osiągnie poziom wystarczający do wypisania pacjenta. Mogą być wymagane następujące środki opieki wspomagającej:
- Antybiotyki są często przepisywane w celu zapobiegania zakażeniom.
- Odwiedzający powinni myć ręce i mogą zostać poproszeni o noszenie masek, fartuchów i gumowych rękawiczek w celu ochrony pacjenta.
- Świeże owoce, warzywa i kwiaty mogą być zabronione w pokoju pacjenta, ponieważ mogą przenosić bakterie i grzyby.
- Jeśli wystąpi zakażenie lub gorączka (w wyniku obniżenia liczby białych krwinek), pacjent może otrzymać antybiotyki dożylnie.
Pacjenci i ich opiekunowie otrzymują instrukcje dotyczące utrzymywania bezpiecznego środowiska w domu, aby pomóc w zapobieganiu zakażeniom podczas powrotu układu odpornościowego do zdrowia.
Szczepienie i powrót do zdrowia
Po podaniu komórek macierzystych, wiele ośrodków transplantacyjnych stosuje czynniki wzrostu białych krwinek (np, Neupogen®, Neulasta®, Leukine®), aby pomóc w stymulacji szpiku kostnego do produkcji normalnych komórek krwi. Zastrzyki te są kontynuowane do czasu, aż liczba białych krwinek powróci do normy. W tym czasie może być konieczna transfuzja krwi. Po ustąpieniu objawów i zmniejszeniu ryzyka poważnych zakażeń, transfuzje nie będą już potrzebne. Chociaż pacjenci mogą czuć się na tyle dobrze, że mogą opuścić szpital, proces powrotu do zdrowia będzie kontynuowany w domu przez 1 do 4 miesięcy, a pacjenci zazwyczaj nie mogą powrócić do normalnej aktywności przez okres do 3 do 6 miesięcy, chociaż zależy to od poszczególnych osób. W tym czasie bardzo ważne jest posiadanie sieci wsparcia. Oczekiwanie na zrastanie się przeszczepionych komórek macierzystych, na powrót liczby krwinek do bezpiecznego poziomu oraz na ustąpienie działań niepożądanych jest często najtrudniejszym okresem zarówno dla pacjentów, jak i ich bliskich. Ważne jest, aby brać wszystko po kolei: jednego dnia pacjent może czuć się znacznie lepiej, ale następnego dnia może czuć się zbyt słaby, aby zrobić coś więcej niż spać.
Kwestie psychospołeczne
Wysokie dawki chemioterapii z ratowaniem komórek macierzystych mogą stanowić fizyczne, psychologiczne, emocjonalne i finansowe obciążenie dla pacjentów i ich rodzin. Pacjenci mogą doświadczać uczucia gniewu, depresji i niepokoju z powodu nieznanej przyszłości i braku kontroli. Zachęcamy do skorzystania z usług wsparcia oferowanych przez szpital i inne organizacje, w tym z grup wsparcia dla chorych na szpiczaka, lub do uzyskania od swojego onkologa skierowania na konsultacje psychologiczne lub psychiatryczne.