Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) jest stanem medycznym, w którym nerki danej osoby przestają funkcjonować w sposób trwały, prowadząc do konieczności regularnego kursu długoterminowych dializ lub przeszczepu nerki w celu utrzymania życia. Beneficjenci mogą uzyskać prawo do Medicare na podstawie ESRD. Świadczenia na podstawie ESRD dotyczą wszystkich usług objętych ubezpieczeniem, nie tylko tych związanych ze stanem niewydolności nerek.
Medicare jest płatnikiem wtórnym w stosunku do grupowych planów zdrowotnych (GHP) dla osób uprawnionych do Medicare na podstawie ESRD przez okres koordynacji wynoszący 30 miesięcy, niezależnie od liczby pracowników i tego, czy pokrycie oparte jest na aktualnym statusie zatrudnienia. Medicare jest drugorzędne w stosunku do pokrycia GHP zapewnianego przez Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), lub planu emerytalnego. Medicare jest drugorzędne w okresie koordynacji, nawet jeśli polisa lub plan pracodawcy zawiera postanowienie, że jego świadczenia są drugorzędne w stosunku do Medicare.
GHP nie może różnicować świadczeń dla osób z ESRD. W szczególności, GHP nie mogą zakończyć pokrycia, narzucić ograniczeń świadczeń lub pobierać wyższych składek na podstawie faktu wystąpienia u danej osoby ESRD.
Gdy beneficjent po raz pierwszy zapisuje się do Medicare z powodu ESRD, pokrycie Medicare zazwyczaj rozpoczyna się:
1. W czwartym miesiącu dializowania, gdy beneficjent uczestniczy w leczeniu dializami w ośrodku dializ.
2. Pokrycie Medicare może rozpocząć się już w pierwszym miesiącu dializy, jeśli:
- Beneficjent bierze udział w programie szkoleniowym dializy domowej w zatwierdzonym przez Medicare ośrodku szkoleniowym, aby nauczyć się, jak przeprowadzać samodializę w domu;
- Beneficjent rozpoczyna szkolenie dializy domowej przed trzecim miesiącem dializy; i
- Beneficjent spodziewa się ukończyć szkolenie dializy domowej i przeprowadzać zabiegi samodializy.
Przykład: Jeśli beneficjent rozpoczyna szkolenie w zakresie dializy domowej w ośrodku zatwierdzonym przez Medicare, lub jeśli kurs szkolenia w zakresie dializy domowej jest rozpoczęty przed trzecim miesiącem dializowania, lub jeśli oczekuje się, że beneficjent ukończy szkolenie w zakresie dializy domowej i będzie wykonywał zabiegi samodializy 17 lipca, datą uprawnienia do Medicare byłby 1 lipca.
3. Pokrycie Medicare może rozpocząć się w miesiącu, w którym beneficjent jest przyjęty do szpitala zatwierdzonego przez Medicare w celu przeszczepu nerki lub dla usług opieki zdrowotnej, które są potrzebne przed przeszczepem, jeśli przeszczep ma miejsce w tym samym miesiącu lub w ciągu dwóch kolejnych miesięcy.
Przykład: Jeśli beneficjent ma przeszczep nerki 17 lipca, datą uprawnienia Medicare byłby 1 lipca.
4.Pokrycie Medicare może rozpocząć się dwa miesiące przed miesiącem przeszczepu, jeśli przeszczep jest opóźniony o więcej niż dwa miesiące po przyjęciu beneficjenta do szpitala w celu tego przeszczepu lub na usługi opieki zdrowotnej, które są potrzebne przed przeszczepem.
Przykład: Jeśli 17 lipca beneficjent rozpocznie przedoperacyjne usługi opieki zdrowotnej, które są potrzebne przed przeszczepem nerki, a przeszczep zostanie wykonany 4 września, datą kwalifikującą do Medicare byłby 1 lipca, ponieważ przeszczep został wykonany w ciągu dwóch miesięcy od usług przedoperacyjnych.
5. Pokrycie Medicare może rozpocząć się dwa miesiące przed miesiącem przeszczepu, jeśli przeszczep jest opóźniony o więcej niż dwa miesiące po przyjęciu beneficjenta do szpitala w celu wykonania tego przeszczepu lub w celu wykonania usług opieki zdrowotnej, które są potrzebne przed przeszczepem.
Przykład: Beneficjent został przyjęty do szpitala 25 maja w celu wykonania pewnych badań, które są potrzebne przed przeszczepem nerki. Przeszczep miał się odbyć 15 czerwca, jednak został on opóźniony do 15 września. Dlatego pokrycie Medicare beneficjenta rozpocznie się 1 lipca, dwa miesiące przed miesiącem przeszczepu.
Kiedy pokrycie Medicare kończy się
1. Jeśli beneficjent posiada Medicare tylko z powodu ESRD, pokrycie Medicare zakończy się, gdy spełniony zostanie jeden z następujących warunków:
- 12 miesięcy po miesiącu, w którym beneficjent zaprzestanie dializowania, lub
- 36 miesięcy po miesiącu, w którym beneficjent miał przeszczep nerki.
Istnieje oddzielny 30-miesięczny okres koordynacji za każdym razem, gdy beneficjent zapisuje się do Medicare z powodu niewydolności nerek. Na przykład, jeśli beneficjent otrzyma przeszczep nerki, który będzie kontynuował pracę przez 36 miesięcy, pokrycie Medicare zakończy się. Jeśli po 36 miesiącach beneficjent ponownie zapisze się do Medicare, ponieważ rozpocznie dializy lub otrzyma kolejny przeszczep, pokrycie Medicare rozpocznie się od razu. Nie będzie żadnego 3-miesięcznego okresu oczekiwania, zanim Medicare zacznie płacić.