BRIEF NOTES
Lessons learnt from a birthday party: epidemia Bacillus cereus, Bari, Włochy, styczeń 2012
Domenico MartinelliI; Francesca FortunatoI; Silvio TafuriII; Vanessa CozzaI; Maria ChironnaII; Cinzia GerminarioII; Biagio PedalinoI; Rosa PratoI
IDipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia, Foggia, Italy
IIDipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari, Italy
Adres do korespondencji
ABSTRAKT
WPROWADZENIE: Bacillus cereus, wszechobecna bakteria, może być izolowana w różnych skrobiowych artykułach spożywczych, powodując zarówno chorobę emetyczną, jak i biegunkową. Rzeczywisty ciężar epidemii wywołanych przez B. cereus jest we Włoszech słabo znany. Opisujemy ognisko zakażenia B. cereus przenoszone drogą pokarmową, które wystąpiło w pubie w Bari (Włochy) 22 stycznia 2012 r. podczas przyjęcia urodzinowego, niezwłocznie zgłoszone przez właściciela pubu. ATERIAŁY I METODY: Pomiędzy 22 a 24 stycznia 2012 roku przeprowadziliśmy retrospektywne badanie kohortowe wśród gości przyjęcia w celu zidentyfikowania czynników ryzyka związanych z chorobą. Resztki z różnych posiłków były dostępne do analizy mikrobiologicznej. Próbki kału zostały pobrane od osób, które zachorowały. yniki: Zanotowano 12 przypadków wśród 13 klientów (wskaźnik zachorowań: 92%). We wszystkich przypadkach spożywano ryż basmati oraz słodko-kwaśne warzywa (frakcja etiologiczna: 100%). B. cereus wyizolowano zarówno z ryżu basmati podawanego podczas przyjęcia, jak i z próbek kału.
DISCUSSION: Ścisła współpraca właściciela pubu z funkcjonariuszami publicznej służby zdrowia oraz możliwość przebadania resztek jedzenia i próbek kału przyczyniły się do zapobieżenia kolejnym przypadkom.
Słowa kluczowe: Bacillus cereus, emetic syndrome, foodborne outbreak
WPROWADZENIE
Bacillus cereus jest wszechobecny w środowisku i może być izolowany w różnych produktach spożywczych zawierających skrobię (np. mleko, ryż i makaron). Infekcja wywołuje zarówno chorobę wymiotną jak i biegunkową.
Toksyna cereulidowa stabilna termicznie wywołuje zespół wymiotny. Zazwyczaj jest ona wytwarzana, gdy mikroorganizm rośnie w żywności gotowanej i przechowywanej w temperaturze pokojowej przez kilka godzin. Zatrucie emetyczne charakteryzuje się bardzo krótkim okresem inkubacji od 0,5 do 6 godzin, wymiotami, a następnie biegunką po 8 do 16 godzinach w około jednej trzeciej przypadków. Zazwyczaj choroba ustępuje samoistnie w ciągu 24 godzin. Ciężkie i śmiertelne skutki są rzadkie .
Rzeczywiste obciążenie epidemiami B. cereus jest słabo znane, szczególnie dlatego, że wyizolowane szczepy nie zawsze są katalogowane . We Włoszech w 2005 r. tylko 3 z 230 ognisk zgłoszonych do skomputeryzowanej sieci nadzoru chorób zakaźnych były związane z B. cereus. W 2006 r. w Kampanii (południowe Włochy), ognisko zakażenia przenoszonego przez żywność objęło 149 uczestników przyjęcia weselnego. Produktem spożywczym, z którym wiązała się choroba, był ser ricotta (RR 3,58; 95% CI 1,72-7,48); B. cereus wyizolowano w próbkach sera ricotta pobranych u dostawcy produktów mlecznych, ale nie było możliwe potwierdzenie laboratoryjne, ponieważ nie dysponowano resztkami jedzenia. Główne wnioski wyciągnięte z tego dochodzenia obejmowały opóźnienie w powiadomieniu, niewykorzystanie laboratorium referencyjnego z protokołami diagnostycznymi do badań mikrobiologicznych w zakresie chorób przenoszonych drogą pokarmową oraz niedociągnięcia w zakresie środków higienicznych w postępowaniu z żywnością, w szczególności w zakresie chłodzenia. Od 2002 do 2009 r. w Piemoncie (północno-wschodnie Włochy) organy służby zdrowia zbadały 803 ogniska chorób przenoszonych drogą pokarmową, w których łącznie zachorowało 3699 osób; B. cereus był odpowiedzialny za 2,1% (nr = 76) tych przypadków .
Zgłaszamy ognisko B. cereus przenoszone drogą pokarmową, które wystąpiło podczas przyjęcia urodzinowego w pubie w Bari (Apulia, południowe Włochy). W dniu 22 stycznia 2012 r. o godz. 16.30 właściciel pubu zgłosił do lokalnego urzędu zdrowia skupisko przypadków wymiotów. Przypadki występowały wśród grupy przyjaciół i krewnych. Wszczęliśmy dochodzenie w celu oszacowania skali epidemii, zidentyfikowania źródła zakażenia i zapobieżenia dalszym przypadkom.
MATERIAŁY I METODY
Dochodzenie epidemiologiczne przeprowadzono między 22 a 24 stycznia 2012 r..
Wykonaliśmy retrospektywne badanie kohortowe wśród gości przyjęcia w celu zidentyfikowania czynników ryzyka związanych z chorobą.
Zdefiniowaliśmy przypadki jako osoby, u których wystąpiły wymioty, nudności, bóle brzucha lub biegunka w ciągu 24 godzin po spożyciu obiadu w pubie 22 stycznia. Zastosowaliśmy standaryzowany kwestionariusz w celu zebrania informacji na temat: i) danych demograficznych; ii) choroby, jej rodzaju i początku objawów; iii) artykułów spożywczych spożytych podczas lunchu.
Obliczyliśmy specyficzne dla żywności wskaźniki ataku, względne ryzyko (RR) i 95% przedziały ufności (95% CI), wraz z wartościami p przy użyciu dokładnego testu Fishera w programie STATA- MP 10.1.
Dochodzenie środowiskowe
Dostępna była lista artykułów spożywczych podawanych podczas przyjęcia (ryż basmati, ryż czerwony, ryż czarny, lasagne, ragu, warzywa słodko-kwaśne, 2 ciastka jabłkowe). Przeprowadziliśmy wywiad z osobą zajmującą się żywnością na temat zakupu żywności, procesu przygotowania, przechowywania i procedur czyszczenia.
Badanie mikrobiologiczne
Do analizy mikrobiologicznej wykorzystano resztki 3 rodzajów ryżu, lasagne, ragu i 2 ciastek. Próbki żywności były przechowywane w temperaturze 4 ºC i przetwarzane do analizy bakteriologicznej w ciągu 24 godzin. Próbki były badane na obecność kilku patogenów jelitowych (B. cereus, Campylobacter, Clostridium perfringens, Enterobacteriaceae, E. coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Staphylococci) przy użyciu rutynowych metod. Do izolacji B. cereus zastosowano selektywne podłoże agarowe polimyksyna-jabłko-jolkmannitol-błękit bromotymolowy (PEMBA).
Próbki kału pobierano od pacjentów w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów. Część próbek była chłodzona i przetwarzana w ciągu 12 godzin w celu wykrycia Salmonella spp., Shigella, Campylobacter, Vibrios i innych enteropatogenów przy użyciu standardowych metod. W celu wyizolowania B. cereus, rozcieńczenia próbek kału zostały posiane na PEMBA .
W rutynowych badaniach laboratoryjnych resztek i próbek kału nie przeprowadzono testów na enterotoksyny gronkowcowe lub toksynę jadową B. cereus. Próbki nie były badane na obecność wirusów jelitowych.
Oświadczenia etyczne
Zgoda etyczna nie była wymagana dla tego badania, ponieważ głównym celem dochodzenia epidemiologicznego była identyfikacja, charakterystyka i kontrola choroby w odpowiedzi na bezpośrednie zagrożenie zdrowia publicznego (włoskie Ministerstwo Zdrowia, Circolare n. 4 z 13/03/1998, Prot. 400.3/26/1189, dostępne na stronie www.salute.gov.it/malattieInfettive/archivioNormativaMalattieInfettive.jsp?menu=normativa). Wszystkim uczestnikom wyjaśniono cel badania, a udział w nim był dobrowolny. Ustna świadoma zgoda została zebrana od uczestników lub opiekunów nieletnich biorących udział w badaniu poprzez pierwsze pytanie formularza opisu przypadku. Badania laboratoryjne przeprowadzono zgodnie z rutynowymi procedurami diagnostycznymi i leczniczymi.
WYNIKI
Opis ogniska epidemicznego
Zidentyfikowaliśmy 12 przypadków (mediana wieku: 41 lat, zakres: 15-70 lat) wśród 13 klientów (wskaźnik zachorowań: 92%), którzy jedli lunch w pubie 22 stycznia o godz. 14.00. Zachorowania zaczęły się pojawiać 22 stycznia o godz. 15.00, a ich szczyt przypadł na 22 stycznia o godz. 16.00, przy czym ostatni przypadek miał miejsce 22 stycznia o godz. 19.00 (ryc. 1). Najczęściej zgłaszanym objawem były wymioty (83%), następnie nudności (75%), ból brzucha (50%) i biegunka (42%). Żaden przypadek nie był hospitalizowany i nie odnotowano zgonów. W jedenastu przypadkach choroba ustąpiła w ciągu jednego dnia; tylko w jednym przypadku biegunka utrzymywała się przez 48 godzin.
Badanie kohortowe
Swoiste wskaźniki ataku pokarmowego dla ryżu basmati i jednego z dwóch ciastek jabłkowych wynosiły 100%, a prawdopodobieństwo zachorowania u osób, które spożyły ciastko jabłkowe było 1,25 razy większe (CI 95%: 0,81-1,94). Wszystkie osoby, które zachorowały, spożywały ryż basmati i słodko-kwaśne warzywa (frakcja etiologiczna: 100%); RR nie można było zatem obliczyć dla żadnego z tych produktów spożywczych. U jednej osoby, która zjadła słodko-kwaśne warzywa, ale nie ryż basmati, nie wystąpiły objawy (Tabela 1).
Wyniki środowiskowe
Pracownik zajmujący się żywnością przygotowywał jedzenie w trzy różne dni, stosując różne metody przechowywania. Po pierwsze, ugotował lasagne, ragu, słodkie i kwaśne warzywa 10 dni wcześniej i zamroził je zaraz po przygotowaniu; rozmroził je szybko przy użyciu kuchenki mikrofalowej przed obiadem. Po drugie, przygotował chleb, ryż basmati, ryż czerwony i ryż czarny w dniu 20 stycznia 2012 r. o godz. 17.00 i przechowywał je w temperaturze pokojowej > 22º C przez 24 godziny po ugotowaniu; następnie przechowywał te artykuły spożywcze w lodówce w temperaturze < 4º C. Nie odgrzewał ponownie potraw z ryżu przed spożyciem. Po trzecie, ugotował dwa placki z jabłkami w dniu 22 stycznia, wcześnie rano.
Wyniki mikrobiologiczne
W posiewie ryżu basmati i 2/5 próbek kału wyhodowano B. cereus. Żywność i próbki kału były ujemne dla wszystkich innych badanych patogenów.
DYSCYPLINA
Ogniska chorób przenoszonych drogą pokarmową, związane ze spożyciem żywności w restauracjach i innych miejscach publicznych, pozostają istotnym problemem pod względem zdrowia publicznego, wpływu ekonomicznego i utraty reputacji przez placówki handlowe. Poprawa skuteczności dochodzeń w sprawie ognisk chorób ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia liczby zachorowań i sformułowania lepszych strategii zapobiegawczych.
Charakterystyka tego ogniska jest zgodna z dostępnymi raportami na temat ognisk chorób przenoszonych drogą pokarmową wywołanych przez B. cereus . Krótki okres inkubacji i dominacja wymiotów sugerowały toksynę emetyczną. Rozkład przypadków według czasu wystąpienia sugeruje wspólne źródło skażenia bakterią lub toksyną. Wyizolowaliśmy B. cereus z ryżu basmati i próbek kału.
Nieodpowiednie obchodzenie się z żywnością i jej przechowywanie było najprawdopodobniej przyczyną wybuchu epidemii. Jednak źródło skażenia ryżu basmati pozostało niejasne. Prawdopodobnie zarodniki B. cereus kiełkowały po ugotowaniu, a toksyna emetyczna była wytwarzana przez następne 24 godziny w temperaturze > 22º C . Żadne nieotwarte lub otwarte opakowanie surowego ryżu nie było dostępne do testów, ponieważ wszystkie ryże zostały spożyte specjalnie podczas przyjęcia.
Nie badaliśmy próbek na obecność toksyny emetycznej B. cereus. Wraz z wyżej wspomnianą niezdolnością do zidentyfikowania źródła zanieczyszczenia ryżu basmati stanowi to główne ograniczenie naszego dochodzenia. Wczesna identyfikacja B. cereus nie spowodowała konieczności przeprowadzenia badań na obecność wirusów jelitowych.
W tym ognisku epidemicznym natychmiastowy alarm ze strony właściciela pubu przyczynił się do zapobieżenia dalszym przypadkom. W dłuższej perspektywie środkami zapobiegającymi wystąpieniu ognisk chorób przenoszonych drogą pokarmową pozostaje kontrola procedur i temperatur przechowywania oraz zapewnienie systemu HACCP. Audyty, w tym audyty wewnętrzne, są jednym z najbardziej innowacyjnych, ale mniej znanych narzędzi kontroli urzędowej wśród podmiotów objętych rozporządzeniem Wspólnoty Europejskiej nr 882/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku. System kontroli wewnętrznej i współpraca w zakresie terminowego zgłaszania zdarzeń właściwym organom przez podmioty działające na rynku spożywczym mogą zapobiec rozprzestrzenianiu się ognisk chorób przenoszonych przez żywność i przyczynić się do przywrócenia dobrego wizerunku podmiotów działających na rynku spożywczym.
Zalecamy szybkie zamknięcie pubu i odzyskanie resztek, aby uniknąć zanieczyszczenia krzyżowego żywności. Szybkie uzyskanie resztek i próbek kału pozwoliło nam na przeprowadzenie badań mikrobiologicznych w celu wyizolowania B. cereus. Dwa dni po naszym badaniu i po szczegółowej inspekcji lokalu, właściciel pubu otrzymał zgodę na jego ponowne otwarcie. Według naszej wiedzy jest to jedno z niewielu doniesień na temat epidemii B. cereus we Włoszech.
Podziękowania
Autorzy są bardzo wdzięczni Salvatore Barbuti, który przeprowadził analizę mikrobiologiczną, Marii Filomenie Gallone i Rocco Guerra za ich wkład w wywiady, a w szczególności Yvanowi Hutinowi za jego cenne rady dotyczące opisu ogniska.
Oświadczenie o konflikcie interesów
Wszyscy autorzy nie mają żadnych interesów finansowych związanych z materiałem zawartym w manuskrypcie.
1. Bottone EJ. Bacillus cereus, a volatile human pathogen. Clin Microbiol Rev 2010;23(2):382-98. DOI: 10.1128/CMR.00073-09
2. Anonymous. Opinion of the Scientific Panel on Biological Hazards on Bacillus cereus and other Bacillus spp in foodstuffs. The EFSA Journal 2005;175:1-48. Dostępne pod adresem http://www.efsa.eu.int.
3. Kamga Wambo GO, Burckhardt F, Frank C, Hiller P, Wichmann-Schauer H, Zuschneid I, et al. The proof of the pudding is in the eating: an outbreak of emetic syndrome after a kindergarten excursion, Berlin, Germany, December 2007. Euro Surveill 2011;16(15):pii=19839.
4. Hedberg CW, Palazzi-Churas KL, Radke VJ, Selman CA, Tauxe RV. The use of clinical profiles in the investigation of foodborne outbreaks in restaurants: Stany Zjednoczone, 1982-1997. Epidemiol Infect 2008;136(1):65-72. DOI: 10.1017/S0950268807008199
5. Dierick K, Van Coillie E, Święcicka I, Meyfroidt G, Devlieger H, Meulemans A, et al. Fatal family outbreak of Bacillus cereus-associated food poisoning. J Clin Microbiol 2005;43(8):4277-9. DOI: 10.1128/JCM.43.8.4277-4279.2005
6. Ghelardi E, Celandroni F, Salvetti S, Barsotti C, Baggiani A, Senesi S. Identification and characterization of toxigenic Bacillus cereus isolates responsible for two food-poisoning outbreaks. FEMS Microbiol Lett 2002;208(1):129- 34. DOI: 10.1016/S0378-1097(02)00450-0
7. Rizzo C, Luzzi I, Caprioli A, Ciofi degli Atti ML. Disamina dei dati nazionali disponibili in materia di zoonosi, con particolare attenzione ai focolai di tossinfezione alimentare (TA). Available from http://www.epicentro.iss.it/temi/veterinaria/pdf/zoonosi_tossinf.pdf
8. Panico MG, Caporale V, Agozzino E. Investigating on a foodborne outbreak: analysis of the critical points. Ann Ig 2006;18(3):191-7.
9. Zicari G, Gorrasi I, Di Gioia S, Rossi MV, Traversi D, Rivetti D, et al. Foodborne outbreaks surveillance in the Piedmont Region, Italy (2002-2009). Ig Sanita Pubbl 2011;67(6):721-42.
10. Arcieri R, Dionisi AM, Caprioli A, Lopalco P, Prato R, Germinario C, et al. Direct detection of Clostridium perfringens enterotoxin in patients' stools during an outbreak of food poisoning. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;23(1):45-8. DOI: 10.1111/j.1574-695X.1999. tb01715.x
11. Hendriksen NB, Hansen BM. Diagnostic properties of three conventional selective plating media for selection of Bacillus cereus, B. thuringiensis and B. weihenstephanensis. Folia Microbiol (Praha) 2011;56(6):535-9. DOI: 10.1007/s12223-011-0079-0
12. Agencja Ochrony Zdrowia. Laboratory reporting to the Health Protection Agency. Przewodnik dla laboratoriów diagnostycznych. Health Protection Agency; London (UK):2007.
13. Parlament Europejski i Rada. Rozporządzenie (WE) nr 882/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie kontroli urzędowych przeprowadzanych w celu sprawdzenia zgodności z prawem paszowym i żywnościowym oraz regułami dotyczącymi zdrowia zwierząt i dobrostanu zwierząt. Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej N. 136 z 24.5.2006.