(Część 3 z 5)
W tym filmie, dr Joseph F. Goldberg, wyjaśnia rolę leków przeciwdepresyjnych w leczeniu zaburzenia dwubiegunowego, w tym kiedy ich stosowanie może być dopuszczalne, a kiedy należy ich unikać.
Dr Goldberg, profesor kliniczny psychiatrii, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Nowy Jork, Nowy Jork, wygłosił na Psych Congress 2020 prezentację zatytułowaną „Tailoring Individualized Pharmacotherapy for Bipolar Disorder: How to Translate Findings from Clinical Trials to a Single Patient.”
Czytaj transkrypt:
Często mówi się, że w świecie zaburzeń dwubiegunowych depresja jest najczęściej dominującym stanem nastroju, z którym się zmagamy. Dopiero od niedawna mamy zatwierdzone przez FDA leczenie fazy depresyjnej choroby dwubiegunowej.
Obecnie istnieją 4 zatwierdzone przez FDA leki. Lurasidon, kariprazyna, kombinacja olanzapiny i fluoksetyny oraz kwetiapina są zatwierdzone przez FDA. Mamy bardziej ograniczone dane dotyczące innych rodzajów leczenia. Lamotrygina ma pewne dane pozarejestracyjne. Inne stabilizatory nastroju mają pewne dane pozarejestracyjne. Niektóre z pozostałych leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji, niektóre, ale nie wszystkie, mają pewne dane pozarejestracyjne.
Jak to jest z lekami przeciwdepresyjnymi? Prawdziwe 2 kluczowe pytania dotyczące stosowania leków przeciwdepresyjnych w chorobie dwubiegunowej to po pierwsze: „Czy są bezpieczne?” i po drugie: „Czy są skuteczne?”. Myślę, że pytanie numer trzy brzmi: „Czy mamy wystarczająco dużo informacji, aby wiedzieć z całą pewnością, czy istnieje efekt klasy?”
Nie mamy efektu klasy z lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji, jeśli chodzi o depresję dwubiegunową. Niektóre działają, a inne nie. Z pewnością nie mamy efektu klasy w przypadku stabilizatorów nastroju, jeśli chodzi o depresję dwubiegunową. Wiele z nich działa bardziej na manię niż na depresję. Naprawdę, lamotrygina jest wyjątkiem. Działa lepiej na depresję niż na manię.
Czy to sprawiedliwe, aby nawet zakładać efekt klasy z lekami przeciwdepresyjnymi? Mamy SSRI. Mamy SNRI. Mamy nowe leki, takie jak bupropion czy mirtazapina. Mamy starsze trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Mamy MAOI.
Jednym zastrzeżeniem do tego wszystkiego jest to, że trudno jest wiedzieć, czy naprawdę istnieje efekt klasy. Wiemy, że spośród dość niewielkiej liczby SSRI, głównie tych, które były badane w próbach kontrolowanych placebo.
Nie było prób kontrolowanych placebo z żadnymi SNRI. Nie było wielu badań kontrolowanych placebo z bupropionem. Nie było badań kontrolowanych placebo z mirtazapiną. Nie ma żadnych kontrolowanych badań z nowszymi lekami przeciwdepresyjnymi, takimi jak wortioksetyna czy vilazodon.
Z tymi zastrzeżeniami możemy powiedzieć, że z małej bazy danych dla starszych, wczesnych SSRI nie ma wyraźnego sygnału, że są one korzystne. Oznacza to, że szansa na sukces w ogólnym rozrachunku nie jest znacząco lepsza niż w przypadku stosowania samego stabilizatora nastroju.
Największe z badań, próba STEP-BD, mówi o szansie 1 na 4, że przy stosowaniu stabilizatora nastroju nie będziesz miał depresji. Dodanie leku przeciwdepresyjnego nie zmienia tego zbytnio.
Koncept zwany Liczbą Potrzebną do Leczenia. Jak wielu ludzi musisz wystawić na leczenie, zanim zobaczysz poprawę? Duża metaanaliza wykazała, że w przypadku antydepresantów jest to dość wysoka liczba – 29. Musisz leczyć 29 osób, zanim zobaczysz sukces. To jest pytanie o skuteczność.
Wtedy pytanie o bezpieczeństwo brzmi: „Czy one powodują, że masz manię, czy przyspieszają twoje cykle w czasie?”. Odpowiedź na to pytanie wydaje się nieco bardziej pocieszająca. Choć był czas, kiedy nasza dziedzina była głównie zaniepokojona tym, że leki przeciwdepresyjne stwarzają niebezpieczeństwo wywołania destabilizacji, to może się zdarzyć, ale trudno jest wiedzieć, czy to różni się od naturalnego przebiegu choroby.
Najlepszym sposobem, aby to wiedzieć, jest przeprowadzenie prospektywnego badania kontrolowanego placebo. Meta-analizy mówią, że jeśli połączysz wiele z tych badań, szansa na to, że wpadniesz w manię, kiedy weźmiesz antydepresant, w porównaniu z braniem samego stabilizatora nastroju, nie jest tak wysoka. To jest około 12 procent.
Postaw inny sposób, Liczba Potrzebna do Szkód. Ilu osobom w świecie dwubiegunowym można podać antydepresant, zanim u kogoś pojawi się niezaprzeczalna mania? Jest to dość wysoka liczba. Około 200. Oznacza to, że musisz leczyć 200 osób, zanim zobaczysz, że ktoś bezsprzecznie dostanie manii lub hipomanii z lekiem przeciwdepresyjnym.
Innymi słowy, dla większości przygnębionych pacjentów dwubiegunowych, leki przeciwdepresyjne nie są tak istotne. Ani nie pomagają, ani nie szkodzą. Gdzie nas to prowadzi? Pozostawia nas z pytaniem: „Czy istnieją jakieś cechy kliniczne, które mogą kierować naszym myśleniem?”
Czy istnieją jakieś podtypy pacjentów, u których leki przeciwdepresyjne są bardziej lub mniej użyteczne, a nie wszystko-albo-nic, „czy są dobre czy złe”? Antydepresanty nie są mądrym pomysłem u kogoś, kto ma manię. Nie potrzebujesz antydepresantów, gdy jesteś maniakalny. Jeśli występują cechy mieszane, leki przeciwdepresyjne mogą zaognić nawet słabe objawy manii, nie pomagając przy tym objawom depresji.
W przypadku pacjentów z dwubiegunówką z wieloma epizodami w ciągu roku, z szybką zmianą faz, leki przeciwdepresyjne nigdy nie okazały się pomocne i mogą pogorszyć sytuację. U osób, u których niedawno wystąpiła mania lub hipomania, leki przeciwdepresyjne mogą pogorszyć sytuację, zdestabilizować nastrój.
Wśród osób, które w przeszłości dostały manii z lekiem przeciwdepresyjnym, mogą mieć większe ryzyko, być może nawet genetyczną podatność na destabilizację nastroju przez leki przeciwdepresyjne. Istnieją pewne dane farmakogenetyczne dla transportera serotoniny mówiące o tym.
W przypadku osób z historią nadużywania substancji, ryzyko jest nieco wyższe dla destabilizacji nastroju. Niektóre badania mówią, że w depresji dwubiegunowej I, leki przeciwdepresyjne stanowią większe zagrożenie destabilizacją niż w depresji dwubiegunowej II.
Co to oznacza? Oznacza to, że następny pacjent z czystą depresją, nie mieszany, bez szybkiej zmiany faz, nie nadużywający substancji psychoaktywnych, nie mający ostatnio manii, nigdy manii wywołanej lekami przeciwdepresyjnymi, z depresją dwubiegunową II może być kandydatem do leczenia lekiem przeciwdepresyjnym, ale jest to niewielka mniejszość pacjentów.
Ostatnie, ale nie najmniej ważne jest to, że początkowa odpowiedź na leczenie jest bardzo ważna. Zawsze tak jest w psychofarmakologii, ale są badania, które mówią, że jeśli pacjent z depresją dwubiegunową bierze lek przeciwdepresyjny i ma bardzo silną odpowiedź i nie ma żadnych oznak manii, to bardzo dobrze wróży dla pozostania na tym leku.
Ale cokolwiek mniej niż silna odpowiedź, częściowa poprawa, brak poprawy, trzymanie się leku przeciwdepresyjnego jest bezwartościowe. To nie będzie kopać w miesiącach później. Nie sprawi, że będziesz bardziej przygnębiony, jeśli nie zrobi tego z góry. Może nawet zwiększyć szansę na zobaczenie więcej cykli obu biegunowości w czasie.
Ostrożnie oceniaj ostrą odpowiedź. Oceniaj kandydaturę pacjenta do leczenia przeciwdepresyjnego. Zwróć uwagę na te czynniki ryzyka dla destabilizacji. Pamiętaj o roli leczenia zatwierdzonego przez FDA, które jest bardziej standardowe.
Więcej o Dr. Goldberg:
Charakterystyka kliniczna wpływająca na odpowiedź na leczenie zaburzeń dwubiegunowych
Optymalizacja odpowiedzi na leczenie zaburzeń dwubiegunowych
Więcej o:
Współpraca z dr.