Dyskusja
W tej 60-letniej kohorcie populacyjnej z zachodniej Norwegii, opartej na zachorowalności, wykazaliśmy medianę skrócenia oczekiwanej długości życia o 7.1 lat i ogólny prawie trzykrotny wzrost śmiertelności w MS w porównaniu z dopasowaną populacją ogólną.
Nasze ustalenia odpowiadają wcześniejszym doniesieniom na temat śmiertelności w MS oraz ostatnim doniesieniom o skróceniu przeżycia o 6-6,5 roku w podobnych badaniach w Kanadzie i Hiszpanii.2 4 18 Mediana przeżycia od początku choroby wynosiła w SM 41 lat, czyli ponad dwukrotnie dłużej niż w pierwszym badaniu na ten temat przeprowadzonym w 1969 r. (17 lat), co odzwierciedla tendencję czasową do znacznego wydłużenia oczekiwanej długości życia.4 19 Podobnie jak inni, stwierdziliśmy również, że pacjenci z młodszym wiekiem w momencie zachorowania mieli wyższe względne ryzyko zgonu (wyższy SMR) niż pacjenci ze starszym wiekiem w momencie zachorowania.2 4 Kobiety z SM miały 5-letnią dłuższą oczekiwaną długość życia (77,2 lat) niż mężczyźni z SM (72,2 lat), niezależnie od pomiaru od urodzenia lub od początku choroby. Ta sama 5-letnia różnica wieku płci w oczekiwanej długości życia została stwierdzona w populacji ogólnej, co wskazuje, że dłuższy wiek przeżycia stwierdzony u kobiet z SM odzwierciedla dłuższy wiek przeżycia stwierdzony u kobiet w populacji ogólnej. W naszym badaniu SMR dla kobiet (2,9) był istotnie wyższy niż dla mężczyzn (2,5), co potwierdza dane z poprzednich badań.7 9 W szwedzkim badaniu ogólnokrajowym stwierdzono zwiększone ryzyko niewydolności serca i udaru mózgu u kobiet z SM, podobnie jak we wcześniejszym duńskim doniesieniu.7 20 U kobiet z PPMS również odnotowano zwiększone zagrożenie w porównaniu z mężczyznami z PPMS.4 Jeśli kobiety z SM rzeczywiście mają zwiększone ryzyko śmiertelności w porównaniu z mężczyznami, dalsze badania mające na celu zbadanie takiej różnicy są zatem uzasadnione. Globalne ryzyko sercowo-naczyniowe w stwardnieniu rozsianym, szacowane za pomocą skali ryzyka sercowo-naczyniowego Framingham, zostało ostatnio powiązane z większą niepełnosprawnością i postępem choroby.21 W odniesieniu do badania różnic w śmiertelności związanych z płcią, uzasadnione byłoby uzyskanie dodatkowego wglądu w wpływ różnic związanych z płcią w zakresie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i stylu życia, a także strategii leczenia i biologicznych mechanizmów choroby.20 22
Średnia długość życia w populacji ogólnej ogromnie wzrosła w ciągu XX wieku.23 W większości krajów europejskich oczekiwana długość życia w chwili urodzenia wynosiła około 50 lat na początku 1900 r. i wzrosła do około 75 lat w przypadku mężczyzn i 81 lat w przypadku kobiet w 2000 r.23 Jedną z ważnych przyczyn tej poprawy przeżywalności jest obserwowany w ostatnich dziesięcioleciach znaczny spadek zapadalności na choroby układu krążenia w zaawansowanym wieku.24 Do tej zmiany przyczyniło się prawdopodobnie wiele innych czynników, takich jak ogólna poprawa opieki zdrowotnej, lepsza rehabilitacja osób niepełnosprawnych, rozwój społeczno-ekonomiczny, lepsze leczenie zaburzeń współistniejących, postępy w medycynie i zmiana stylu życia (palenie tytoniu, dieta, ćwiczenia fizyczne, spożywanie alkoholu). W szczególności obserwowany od lat 1970-1980 spadek palenia tytoniu miał korzystny wpływ na oczekiwaną długość życia.25
W odniesieniu do przebiegu choroby w SM stwierdziliśmy, że pacjenci z RRMS przewyższali pacjentów z PPMS o prawie 7 lat od urodzenia, a ryzyko śmiertelności (SMR) było dwukrotnie wyższe w PPMS w porównaniu z RRMS. Zgodne z naszymi wynikami, dwa wcześniejsze badania donosiły o podobnych obserwacjach.4 5 Z drugiej strony, stwierdzili oni podobny wiek przeżycia w RRMS i PPMS, co różniło się od wyników naszego badania.
Czy na wydłużenie życia i mniejszą śmiertelność w RRMS ma/ma wpływ dostępność skutecznych terapii modyfikujących przebieg choroby w RRMS w przeciwieństwie do PPMS, jest obecnie nieznane.26 27
Analiza schematów ChZS wykazała, że MS było wiodącą ChZS w ponad połowie przypadków, co jest zgodne z istniejącymi danymi.2 7 18 27 Nie zaobserwowano jednak istotnych różnic dotyczących liczby zgonów specyficznych dla danej przyczyny między płciami lub przebiegiem choroby. Również przy szacowaniu śmiertelności (SMR) zgonów specyficznych dla przyczyny nie stwierdzono istotnych różnic między obiema populacjami. Na wyniki te ma jednak prawdopodobnie wpływ ograniczona liczebność próby w każdej kategorii wymienionych przyczyn zgonów.
Główną zaletą naszego badania był długi okres obserwacji populacyjnej kohorty zachorowań, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia mierzonego wyniku, a także kompletność i aktualność danych. Długi okres obserwacji poprawia również zarówno ilość, jak i jakość danych dotyczących konkurencyjnego ryzyka, ponieważ problemy zdrowotne mogą ujawniać się na wszystkich etapach życia, chociaż występowanie problemów zdrowotnych częściej wzrasta wraz ze starzeniem się. Głównym ograniczeniem naszego badania była ograniczona liczba uczestników. Inne ograniczenia ograniczały się głównie do braku informacji na temat czynników stylu życia i chorób współistniejących. Stosowanie ChNS opartych wyłącznie na aktach zgonu ma pewne ograniczenia. Lekarze odpowiedzialni za wypełnianie formularzy aktów zgonu w wielu przypadkach nie są lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta i mogą nie posiadać istotnych informacji klinicznych na temat historii choroby pacjenta. Istnieją różnice w praktykach kodowania i dokładności w rozpoznawaniu ChZS.28 Ponadto ChZS wymienione w aktach zgonu wykazały rozbieżności z głównym rozpoznaniem podanym przy wypisie ze szpitala u pacjentów, którzy byli hospitalizowani w ostatnim roku życia, rzadko też są potwierdzane autopsyjnie.29 W ostatnich latach skrócił się czas od wystąpienia do rozpoznania SM, dlatego też wskaźniki zapadalności na SM na początku tego badania mogły być niedoszacowane. Badanie jest badaniem populacyjnym, obejmującym wszystkich pacjentów, u których choroba wystąpiła w okresie badania, i może obejmować mniej łagodnych przypadków w pierwszych dekadach oraz więcej takich przypadków w ostatnich latach. Ponieważ jednak SM zwykle prowadzi do narastającej z czasem niepełnosprawności, łagodne przypadki w pierwszych dekadach zostały prawdopodobnie zdiagnozowane później i włączone do 60-letniej obserwacji, co ogranicza tę możliwą tendencyjność. Udoskonalone narzędzia diagnostyczne i kryteria diagnostyczne, a także postęp w zakresie ogólnej opieki zdrowotnej umożliwiły wcześniejsze rozpoznanie SM, czyli czynniki, które potencjalnie mogą odegrać rolę w obserwowanej poprawie przeżywalności w MS w ostatnich dziesięcioleciach. Nasze wyniki są jednak zgodne z większością wcześniejszych badań, w których wykazano poprawę długości życia w MS w czasie. Wskazuje to na prawdopodobny efekt coraz skuteczniejszych terapii MS i poprawy ogólnej opieki nad chorymi na MS, co prowadzi do zmniejszenia liczby powikłań MS w zaawansowanych stadiach choroby.30
Przy szacowaniu ogólnego SMR w ciągu 60 lat obserwacji odnotowano prawie trzykrotnie wyższą śmiertelność w MS w porównaniu z populacją ogólną.9 Jednak niezależnie od SMR mierzonego od początku choroby lub od rozpoznania, w ciągu całego 60-letniego okresu obserwacji zaobserwowano ogólny znaczący wzrost przeżywalności w MS w porównaniu z populacją ogólną. Jednak w ostatnim okresie (1997-2012), w którym wykazano podobny SMR (0,7) jak w populacji ogólnej, pacjenci byli we wczesnej dorosłości, a zatem ten wynik SMR należy interpretować z najwyższą ostrożnością. Badaliśmy naturalny przebieg stwardnienia rozsianego, a dostępność terapii modyfikujących przebieg choroby od połowy lat 90. prawdopodobnie nie mogła wpłynąć na nasze wyniki. Również niekompletne dane dotyczące leczenia i niejednorodne strategie leczenia spowodowałyby, w przypadku analizy, odchylenia w zakresie efektu leczenia. Jednak ostatnie wyniki z kluczowego badania pierwszego dostępnego leczenia interferonem beta 1b wykazały zmniejszenie śmiertelności w ramieniu aktywnego leczenia 21 lat później.31 Szybki rozwój nowych metod leczenia SM oraz ogólna poprawa opieki nad osobami niepełnosprawnymi w ostatnich dziesięcioleciach stanowią zatem obietnicę przyszłej poprawy w zakresie przeżywalności i oczekiwanej długości życia w SM.
Jednakże, aby dokładniej oszacować przyszłe trendy w oczekiwanej długości życia, należy ułatwić prowadzenie rejestrów MS zawierających szczegółowe informacje na temat stosowania leczenia modyfikującego przebieg choroby, a także chorób współistniejących i czynników związanych ze stylem życia.
W celu dokładniejszego oszacowania przyszłych trendów w zakresie oczekiwanej długości życia, niezbędne jest ułatwienie prowadzenia rejestrów MS i korzystanie z nich.