Okluzja tętnicy pachowej i tętniaki
Tętnica pachowa jest główną tętnicą kończyny górnej i rozpoczyna się jako kontynuacja tętnicy podobojczykowej na bocznym brzegu pierwszego żebra. Tętnica ta ma sześć głównych gałęzi i jest podzielona na trzy części w zależności od jej relacji do mięśnia piersiowego mniejszego (ryc. 27-7). Pierwsza część znajduje się proksymalnie w stosunku do mięśnia; obejmuje ona tętnicę piersiową górną. Druga część znajduje się w tylnej części mięśnia i zawiera gałęzie tętnicy piersiowej i tętnicy piersiowej bocznej. Trzecia część znajduje się dystalnie od mięśnia piersiowego mniejszego; obejmuje ona przednią i tylną tętnicę ramienną okalającą oraz tętnicę podłopatkową.
W 1945 roku Wright opisał „zespół hiperabdukcji”, w którym druga część tętnicy pachowej została zablokowana przez leżący nad nią mięsień piersiowy mniejszy, gdy ramię było uniesione do góry.14 Tullos i współpracownicy,49 w 1972 roku, jako pierwsi opisali przypadek miotacza z okluzją tętnicy pachowej. Postulowali oni, że w fazie wybijania piłki ramię jest doprowadzane do abdukcji, wyprostu i skrajnej rotacji zewnętrznej, co powoduje przejściowe zamknięcie tętnicy pachowej przez rozciągnięty mięsień piersiowy mniejszy. W miarę upływu czasu, w wyniku powtarzających się urazów związanych z wykonywaniem rzutów, doszło do wystarczających obrażeń, które spowodowały uszkodzenie błony wewnętrznej i następową zakrzepicę. Wykazano, że mięsień piersiowy mniejszy i głowa kości ramiennej są przerośnięte u miotaczy.50,51 Takie struktury mogą być bardziej podatne na uciskanie przyległych struktur nerwowo-naczyniowych. McCarthy i współautorzy,52 w swoim raporcie na temat 11 sportowców z uciskiem ujścia piersiowego odnotowali ucisk tętnic podobojczykowych i pachowych oraz ich gałęzi przez przerośnięte mięśnie skalenowe przednie i mięśnie piersiowe mniejsze; 6 baseballistów leczonych resekcją mięśnia skalenowego przedniego lub mięśnia piersiowego mniejszego powróciło do rywalizacji.
Inni klinicyści udokumentowali ucisk trzeciej części tętnicy pachowej przez głowę kości ramiennej. Używając dupleksowego skanowania dopplerowskiego, Rohrer i współpracownicy53 wykazali, że z ramieniem w pozycji do rzutu, tętnica pachowa jest uciskana przez głowę kości ramiennej w 83% z 92 badanych ramion; jednak zwężenie powyżej 50% występuje tylko w 7,6% ramion. Stwierdzono, że ten przerywany ucisk tętnicy pachowej przez głowę kości ramiennej predysponuje rzucającego się sportowca do zakrzepicy tętnicy pachowej.
W połączeniu z zakrzepicą tętnicy pachowej pojawiło się wiele doniesień opisujących tętniaki tętnicy pachowej i jej gałęzi u sportowców uprawiających sporty napowietrzne.49,52-59 Tętnice ramienne okalają chirurgiczną szyjkę kości ramiennej i wiążą tętnicę pachową w stałej pozycji względem kości ramiennej. W ruchu rzucania, z przemieszczeniem głowy kości ramiennej w dół podczas abdukcji i rotacji zewnętrznej, tętnica pachowa może ulec uciskowi proksymalnie lub rozciągnięciu w miejscu połączenia z tętnicami okalającymi kości ramiennej. Powtarzający się ucisk może prowadzić do uszkodzenia błony wewnętrznej i zakrzepicy, a powtarzające się rozciąganie może prowadzić do powstawania tętniaków.54,60,61 Pacjenci dotknięci chorobą mogą skarżyć się na niespecyficzne objawy bólu, okresowe parestezje, ból palców, ciężkość ramienia i nietolerancję zimna. U dobrze przygotowanego sportowca początkowo może wystąpić łatwa męczliwość, utrata szybkości rzutu, utrata kontroli nad ramieniem i zespół martwego ramienia. W badaniu fizykalnym klinicysta może zauważyć oznaki niedokrwienia kończyn, takie jak owrzodzenia, spowolniony powrót kapilarny na palcach, chłód w dotkniętej kończynie i tkliwość w okolicy mięśnia piersiowego mniejszego. Lekarz powinien próbować wyczuć palpacyjnie tętno i osłuchać sinienie w ramieniu pacjenta w pozycji neutralnej i funkcjonalnej. Ułożenie ramienia w abdukcji i rotacji zewnętrznej może czasami odtworzyć objawy. Poza szczegółowym wywiadem i badaniem fizykalnym, rozpoznanie wymaga wysokiego indeksu podejrzliwości i innych badań pomocniczych. Nieinwazyjne badania w kierunku patologii naczyniowej obejmują dupleksowe skanowanie dopplerowskie, rejestrację objętości pulsu i cyfrową fotopletyzmografię.61 Ostatecznym badaniem jest angiografia pozycyjna w celu wyraźnego określenia anatomii tętnicy, identyfikacji obszarów ucisku, okluzji i tworzenia się tętniaków oraz oceny architektury dystalnej tętnicy pod kątem miejsc embolizacji.
Leczenie nieoperacyjne jest na ogół nieskuteczne w przypadku ucisku tętnicy pachowej i tętniaka. Antykoagulacja była stosowana głównie jako uzupełnienie interwencji chirurgicznej, ale czasami była stosowana jako jedyna terapia. Rohrer i współpracownicy53 leczyli miotacza z Major League z zakrzepicą tętnicy pachowej za pomocą wewnątrztętniczego wlewu urokinazy, a następnie aspiryny i dipirydamolu. Nawracająca okluzja była leczona podobnym kursem urokinazy, po którym podawano warfarynę (Coumadin). Leczenie podtrzymujące, polegające na podskórnych wstrzyknięciach heparyny po wyjściu na boisko, pozwoliło na wznowienie kariery, bez dalszych epizodów.
Częstymi opcjami chirurgicznymi są sympatektomia, dekompresja z resekcją mięśni i różne zabiegi rekonstrukcyjne naczyń.49,52,57,61,62 Tullos i współpracownicy49 początkowo wykonali przezklatkową sympatektomię szyjną u miotacza z całkowitym zamknięciem tętnicy pachowej. Był on w stanie skutecznie grać na boisku przez prawie 2 lata, dopóki nawrót objawów nie wymagał przeszczepu pomostowego tętnicy podobojczykowej do ramiennej. W literaturze naczyniowej i ortopedycznej McCarthy52 i Nuber57 oraz współpracownicy opisali grupę sportowców z objawowym uciskiem lub niedrożnością tętnic podobojczykowych, pachowych i ich odgałęzień. Pacjenci z tętniakami tętnicy podobojczykowej byli leczeni za pomocą przeszczepu pomostowego żyły odpiszczelowej i resekcji żebra szyjnego. U zawodników z uciskiem mięśniowym wykonano resekcję mięśnia skalennego przedniego, mięśnia piersiowego mniejszego lub obu tych mięśni. Specyficzne uciski gałęzi tętniczych były uwalniane za pomocą dysekcji. Wszyscy miotacze, z wyjątkiem jednego, byli w stanie powrócić do poprzedniego poziomu rywalizacji.
W obecności tętniaka opcje chirurgiczne obejmują przeszczepy omijające i odcinkową resekcję z łataniem lub pierwotnym zespoleniem. Todd i wsp.60 opisali dwóch miotaczy z pierwszej ligi z objawowymi tętniakami tętnicy pachowej w miejscu odejścia tętnic ramiennych okalających, u których zastosowano resekcję i przeszczepienie żyły odpiszczelowej. Arko i współpracownicy63 opublikowali wyniki leczenia powikłań naczyniowych u sportowców wyczynowych. Siedmiu pacjentów, w tym pięciu miotaczy, jeden siatkarz i jeden kolarz, miało tętniaki tętnic proksymalnych kończyn górnych. Pięciu sportowców z arteriograficznymi dowodami znaczącej dystalnej embolizacji zostało poddanych przedoperacyjnej terapii litycznej. Sześciu pacjentów poddano interwencji operacyjnej z resekcją-boczną naprawą tętnic z angioplastyką żylną u czterech pacjentów oraz resekcją i przeszczepem interpozycyjnym żyły odpiszczelowej u pozostałych dwóch pacjentów. Wszystkie sześć rekonstrukcji tętnic pozostało drożnych przy średniej obserwacji 42.2 miesięcy, z każdym pacjentem powracającym do zawodów bez nawracających objawów. Opisy przypadków miotaczy z tętniakami gałęzi tętnicy pachowej, u których wystąpiło niedokrwienie rąk w wyniku zjawiska zatorowego, udokumentowały udany powrót do rywalizacji po resekcji i naprawie tętnic.55,61 Ishitobi i współpracownicy62 wykonali pozaanatomiczne pomostowanie aortalno-udowe z użyciem przeszczepu żyły odpiszczelowej przedniej w stosunku do mięśnia piersiowego mniejszego i tylnej w stosunku do mięśnia piersiowego większego u czterech japońskich miotaczy baseballowych z niedrożnością tętnicy pachowej. Wszyscy miotacze byli w stanie kontynuować grę na boisku przez 3 do 9 kolejnych lat zawodów. Długoterminowa ocena wykazała normalnie funkcjonujące bypassy.
Pitchers and other overhead athletes with complaints of early fatigue, claudication-type symptoms, or evidence of emboli require an early complete examination for axillary artery injury and prompt institution of appropriate therapy. Nierozpoznanie tego zaburzenia może prowadzić do katastrofalnych skutków. Fields i wsp.64 opisali przypadek miotacza z pierwszej ligi, który doznał udaru mózgu, prawdopodobnie w wyniku wstecznego rozprzestrzeniania się skrzepliny, co spowodowało całkowitą okluzję tętnicy pachowej.
.