Odkładanie i przyśpieszanie śmierci: Euthanasia, Life-Prolonging Treatment, and Palliative Treatment with Death Hastened
W opiece paliatywnej, a zwłaszcza u schyłku życia, może się wydawać, że dostępne wybory są pomiędzy alternatywami przedłużającymi życie i przyspieszającymi śmierć. Należy jednak zaznaczyć, że są to wybory między alternatywami przedłużającymi życie a tymi ukierunkowanymi na jakość życia. W opiece paliatywnej, a także w innych dziedzinach praktyki medycznej, najlepiej jest, gdy dana terapia umożliwia zarówno przedłużenie życia, jak i poprawę jego jakości, a obecnie eksperci w tej dziedzinie są pewni, że uda się osiągnąć oba te cele, ponieważ w większości przypadków wybory mające na celu poprawę lub utrzymanie jakości życia powodują również przedłużenie życia jako, że tak powiem, efekt uboczny. Jednakże, logicznie rzecz biorąc, i w niewielu przypadkach w rzeczywistości, wybór koncentrujący się na jakości życia może przyspieszyć śmierć jako efekt uboczny, i może nie być innego wyboru, dzięki któremu można osiągnąć tolerowaną jakość życia bez przyspieszania śmierci. W tej sytuacji etyka opieki paliatywnej stawia na pierwszym miejscu jakość życia, a nie jego przedłużanie, zgodnie z relatywizowaną zasadą dobroczynności. Kiedy eksperci w dziedzinie opieki paliatywnej oświadczyli, że opieka paliatywna „ani nie przyspiesza, ani nie odracza śmierci”, odnosząc się do intencji, a nie skutków, jak wyjaśniono powyżej (WHO, 1990, 2002), mieli na myśli to, że opieka paliatywna skupia się na jakości życia, nie ingerując celowo w długość życia, i nie zobowiązuje się do daremnego przedłużania życia ani do eutanazji, zalecając kontrolę bólu, nawet jeśli jednocześnie przyspiesza śmierć. Poniżej zostaną nieco dokładniej wyjaśnione te trzy rodzaje alternatyw, które wiążą się z przyspieszaniem śmierci.
Po pierwsze, eutanazja, definiowana jako „aktywne przyspieszanie śmierci za pomocą leków”, jest zwykle uważana za typowe działanie stawiające na pierwszym miejscu jakość życia przy poświęceniu jego długości. Negatywne stanowisko ekspertów wobec legalizacji eutanazji opiera się więc nie tylko na priorytecie jakości życia, ale także na zasadzie proporcjonalności: „wraz z rozwojem nowoczesnych metod opieki paliatywnej legalizacja dobrowolnej eutanazji jest zbędna”, a obecnie „istnieje wykonalna alternatywa dla śmierci w bólu”. To znaczy, że w prawie każdym przypadku musi istnieć lepsza alternatywa niż eutanazja, lepsza, bo poprawiająca i utrzymująca jakość życia poprzez uśmierzanie nieznośnego bólu, bez przyspieszania śmierci jak w przypadku eutanazji. Tak więc eksperci wykazują zaufanie do swoich umiejętności w zakresie obecnie dostępnych metod kontroli bólu. Wskazuje to, że negatywny wniosek dotyczący eutanazji opiera się nie tylko na zasadach etycznych, a zwłaszcza na zasadzie proporcjonalności, ale także na sytuacji medycyny paliatywnej w chwili obecnej; i że, teoretycznie rzecz biorąc, eutanazja powinna być etycznie dopuszczalna, gdy inne alternatywy nie mogą złagodzić cierpienia nie do zniesienia.
Po drugie, zasada proporcjonalności jest wyraźnie używana w odniesieniu do tego, kiedy interwencje podtrzymujące życie powinny być wycofane: „Medycyna osiąga granicę, gdy wszystko, co może zaoferować, to przedłużenie funkcji, które jest postrzegane przez pacjenta jako przedłużenie umierania, a nie jako poprawa jakości życia”, innymi słowy, „zaprzestać stosowania technik przedłużania życia, gdy ich zastosowanie nakłada na pacjenta obciążenie lub cierpienie nieproporcjonalne do korzyści, jakie można dzięki nim uzyskać” (WHO, 1990). Oznacza to, że interwencja podtrzymująca życie powinna być wycofana, gdy życie jest przedłużane na próżno bez żadnej pozytywnej treści, to znaczy z cierpieniem spowodowanym poczuciem pustki lub nawet z niepokojącymi objawami.
W tym przypadku wycofanie podtrzymywania życia pozwoli z jednej strony przynajmniej uniknąć ciągłego cierpienia, to znaczy życia o nieakceptowalnej jakości życia, i w tym biernym sensie można powiedzieć, że poprawia jakość życia pacjenta. Z drugiej strony w sensie pozytywnym odstawienie może w niektórych przypadkach poprawić obecną jakość życia pacjenta, choć w innych przypadkach może tego nie uczynić, a nawet ją pogorszyć bez dodatkowego leczenia. Na przykład, sztuczne odżywianie i nawadnianie często stają się uciążliwe dla pacjentów w fazie terminalnej, których metabolizm uległ spowolnieniu z powodu całkowitego wyniszczenia, a wycofanie go przyniesie im ulgę. Natomiast odłączenie respiratora od chorego, który potrzebuje go do życia, nie tylko zakończy jego życie, ale także spowoduje, że się udusi, jeśli nie zastosuje się dodatkowego leczenia paliatywnego (dawka analgetyku opioidowego). Istnieją zatem dwa podtypy wycofania podtrzymywania życia: pierwszy poprawia jakość życia zarówno w sensie pozytywnym, jak i biernym, jak w pierwszym przypadku, natomiast drugi poprawia jakość życia tylko w sensie biernym, jak w drugim przypadku.
Podobną analizę można przeprowadzić w odniesieniu do wstrzymania podtrzymywania życia i choć wydawać by się mogło, że łatwiej jest wstrzymać leczenie przedłużające życie niż wycofać je po jego rozpoczęciu, zaproponowano i powszechnie przyjęto zasadę ekwiwalencji, zgodnie z którą wycofanie leczenia nie różni się etycznie od jego wstrzymania. Opór profesjonalistów medycznych wobec zasady ekwiwalencji występuje przypuszczalnie szczególnie w odniesieniu do drugiego podtypu, a nie pierwszego, i opór ten nie został całkowicie rozwiązany, w zależności od kultury, w której dokonuje się oceny.
Po trzecie, eksperci nie sprzeciwiają się, a wręcz zalecają utrzymanie kontroli bólu, nawet jeśli będzie się to wiązało ze skróceniem życia: „Nie ma więc usprawiedliwienia dla zaniechania adekwatnego stosowania dostępnych metod kontroli bólu. Jeśli skrócenie życia wynika z zastosowania odpowiednich dawek leku przeciwbólowego, nie jest to tożsame z celowym zakończeniem życia przez przedawkowanie. Każde przyspieszenie śmierci, które jest związane z odpowiednimi środkami kontroli bólu, oznacza po prostu, że pacjent nie mógł dłużej tolerować terapii niezbędnej dla znośnego i godnego życia.” Proporcjonalność jest tu również zastosowana, ponieważ krótsze życie bez bólu jest lepsze niż dłuższe życie z bólem nie do zniesienia, a jeśli specjaliści nie zdecydują się na kontrolę bólu z obawy przed skróceniem życia, pozostawi to pacjenta w bólu.
Podsumowując, pierwszy i trzeci typ zakładają aktywną interwencję, podczas gdy drugi typ jest pasywny; pierwszy typ i drugi podtyp dotyczą poprawy jakości życia w sensie pasywnym, podczas gdy trzeci typ i drugi podtyp-pierwszy podtyp dotyczą poprawy jakości życia w sensie pozytywnym. Z etycznego punktu widzenia typy przypadków, w których chodzi o poprawę jakości życia tylko w sensie pasywnym, powinny być traktowane ostrożniej niż te, w których chodzi o poprawę jakości życia w sensie pozytywnym, zarówno aktywnym, jak i pasywnym.